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Vol. 67. Núm. 9.
Páginas 683-684 (Septiembre 2014)
Editorial
DOI: 10.1016/j.recesp.2014.04.009
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Sobre el carácter integral de la cardiorresonancia magnética en el proceso diagnóstico de la cardiopatía isquémica
The Integral Nature of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Work-up for Ischemic Heart Disease
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Guillem Pons Lladó
Autor para correspondencia
gpons@santpau.cat

Servicio de Cardiologia, Hospital de Sant Pau, Sant Antoni Maria Claret 167, 08025 Barcelona, España.
Unidad de Imagen Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital de Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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Rev Esp Cardiol. 2014;67:693-70010.1016/j.recesp.2014.01.014
Oliver Husser, Jose V. Monmeneu, Clara Bonanad, Maria P. Lopez-Lereu, Julio Nuñez, Maria J. Bosch, Carlos Garcia, Juan Sanchis, Francisco J. Chorro, Vicente Bodi
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La cardiorresonancia magnética (CRM) se introdujo en clínica hace tres décadas1, y se han cumplido ya 20 años de las primeras experiencias en nuestro país publicadas2. Una cualidad que distingue a la técnica es su extraordinaria capacidad de recursos, que se ha explotado extensamente hasta disponer de toda una serie de secuencias distintas, cada una de las cuales ha encontrado su aplicación en el proceso diagnóstico del paciente cardiaco. La cardiopatía isquémica no es una excepción; en los primeros años del siglo se dispuso de las secuencias apropiadas para realzar la presencia de contraste anormalmente retenido por el tejido miocárdico cicatricial3, y pronto la técnica se convirtió en referente para el diagnóstico de necrosis miocárdica y su extensión.

La precisión con que se podía determinar la distribución transmural de la cicatriz miocárdica y las connotaciones de dicha transmuralidad en la viabilidad potencial del segmento miocárdico afecto fueron motivo de que el grupo de Kim y Wu publicaran el artículo que probablemente haya tenido más impacto en la historia de la CRM4, con más de 1.000 citaciones en la literatura posterior a su aparición. La posibilidad, ciertamente inédita en pacientes vivos, de cuantificar con exactitud la masa de tejido miocárdico infartado propició a su vez estudios que demostraron el valor pronóstico de dicha medida, superior al de otros parámetros hasta entonces disponibles5. Todo ello ha influido en la popularización de la modalidad de CRM denominada de «función y viabilidad», que contiene, ciertamente, información precisa y reproducible sobre volúmenes y función ventricular, así como sobre la presencia de infarto y de potencial viabilidad miocárdica. Índices sencillos derivados de esta exploración han mostrado además su utilidad en la estratificación pronóstica de los pacientes tras infarto agudo6.

A pesar de lo esencial de tal información, la adecuada documentación clínica de un paciente con sospecha de enfermedad coronaria, o con enfermedad confirmada, requiere demostrar la presencia de isquemia miocárdica. La CRM ofrece también la alternativa de realizar dicho estudio por medio de las secuencias de primer paso de contraste bajo la acción de un agente farmacológico de estrés. La técnica se introdujo hace tiempo7, se validó también en nuestro medio hace 10 años8, y en estudios más recientes9 se ha confirmado el valor pronóstico de la inducción de isquemia miocárdica así estudiada. No obstante, la modalidad de perfusión miocárdica por CRM no goza de la misma difusión que los estudios de función y viabilidad. Aunque sin duda hay razones para ello, en las que no entraremos aquí, el hecho no deja de ser sorprendente, puesto que se renuncia así a un recurso capaz de ofrecer información integral de cualquier paciente con cardiopatía isquémica.

El artículo de Husser et al10 publicado en Revista Española de Cardiología incide en el valor pronóstico de la detección de isquemia por CRM de perfusión. La población de estudio es amplia, seleccionada por la presencia de disfunción ventricular izquierda, pero a la vez es heterogénea en cuanto a la enfermedad de base, puesto que incluye a pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica, y estos últimos son cerca del 30% de la muestra. Se concluye en el estudio que la presencia de isquemia miocárdica inducible es el predictor más importante de eventos mayores, incluidos el infarto agudo o la muerte de causa cardiaca, ya sea infarto, insuficiencia cardiaca o arritmia fatal. Curiosamente, en este estudio la presencia de cicatriz miocárdica evidenciada en el examen de contraste tardío no alcanza significación como elemento de valor pronóstico, lo cual contradice experiencias previas5,11. Tal como comentan los autores en la discusión, la población estudiada probablemente influye en este resultado: cabe suponer que los pacientes con miocardiopatía no isquémica presenten eventos por la propia disfunción ventricular, lo que diluye el efecto de una cicatriz miocárdica que, por otra parte, puede ser un epifenómeno en estos pacientes. Un análisis separado de estas dos poblaciones habría arrojado luz sobre este aspecto. Lo que, en cualquier caso, no parece acertado afirmar, como se hace, es que la presencia de contraste tardío (en ausencia de defecto de perfusión) comporta buen pronóstico, cuando el 7% de los pacientes de este grupo sufren eventos mayores tras 18 meses de seguimiento.

Algunos comentarios merece, a mi juicio, la metodología aplicada en el estudio de perfusión miocárdica. Prescindir del estudio de perfusión en reposo, dejándolo a criterio del operador para el final de la exploración, propicia una reducción en la especificidad del estudio de estrés para la detección de verdaderos defectos de perfusión, para lo que siempre es de ayuda el estudio en reposo, tal como se concreta en los protocolos recomendados por las sociedades correspondientes12. A su vez, obtener imágenes cada 2 latidos cardiacos reduce la sensibilidad de la técnica, por lo que se recomienda la lectura en cada latido13, aunque sea a expensas de una menor cobertura anatómica. Finalmente, la obtención de imágenes de contraste tardío tras una dosis total de gadolinio de 0,1 mmol/kg resulta en una sensibilidad para la detección de necrosis miocárdica ligeramente inferior que cuando se administra a la dosis habitualmente recomendada de 0,2 mmol/kg14. Aunque tales deficiencias probablemente no invaliden los resultados del estudio, dada la probada experiencia de los autores en la técnica de CRM, sí creemos importante señalar la relevancia de una adecuada estandarización de la técnica, en especial cuando en nuestro medio hay un buen número de grupos que se están iniciando en ella.

El mensaje de este trabajo reside, en mi opinión, en que confirma la relevancia de demostrar isquemia inducible en el pronóstico de los pacientes, en este caso con disfunción ventricular, a la vez que pone de manifiesto la importancia de disponer de toda la información que la CRM es capaz de ofrecer en el estudio de la cardiopatía isquémica y que, de no utilizarse, redunda en un perjuicio del proceso diagnóstico e, indefectiblemente, en la realización de otras pruebas adicionales, con el consiguiente aumento de costes.

La CRM no es omnipotente, y hay un aspecto en el que no se ha demostrado su utilidad práctica, como el estudio de la anatomía de las arterias coronarias, que, por fortuna, hoy permiten otras modalidades no invasivas. Así, y aunque no se ha confirmado la visión tiempo atrás anunciada de la CRM como «tienda de parada única», lo cierto es que, en lo que respecta a la cardiopatía isquémica, y dejando aparte la anatomía coronaria, la técnica aporta toda la información que el cardiólogo clínico precisa para dar respuesta al triple interrogante que se plantea ante cualquier paciente: el diagnóstico preciso de las consecuencias anatómicas y funcionales de la enfermedad, su estratificación pronóstica y la planificación del tratamiento15.

Los elementos que tradicionalmente se han señalado como limitaciones de la CRM, como su complejidad, su coste y su disponibilidad, son todos relativos si se considera su carácter integral, su resolución, que raramente precisa contrastar con otras pruebas, y su potencial para una decisión clínica fundamentada. Con todo, la plena introducción de la CRM en la práctica requiere un estado de opinión favorable, que incumbe a cardiólogos y radiólogos. Como es lógico, dicha opinión solo podrá basarse en la evidencia clínica contrastada, y el artículo que aquí comentamos tiene sin duda relevancia en este aspecto, por lo que debe ser bienvenido.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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