Se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo, de base poblacional, usando los recursos de un proyecto publicado en la base de datos de ensayos clínicos (NCT00792402), en el que se evaluaba el impacto de una guía clínica informatizada sobre la ICC en Cataluña (población, 7.210.508 habitantes21). De forma resumida, en este proyecto se llevó a cabo un estudio cuasi-experimental, pragmático, no equivalente, controlado, de comparación antes-después, utilizando un enfoque de base poblacional. Se incluyó a pacientes de dos regiones (contexto urbano y contexto rural). Este proyecto se puso en marcha para evaluar una intervención compleja en el contexto urbano, en el que se realizó una asignación aleatoria de centros de atención primaria (CAP). La mitad de los CAP siguieron el tratamiento habitual y aplicaron, además, una guía clínica informatizada sobre la ICC, y en la otra mitad se aplicó un programa de gestión de enfermedades.

Para los fines del presente estudio, se combinaron los datos de ambas regiones. A pesar de las diferencias existentes en el grado de estructura urbana, ambas regiones tenían en común las mismas características organizativas22 (tabla 1). Se obtuvo la aprobación ética del Comité Ético de Asistencia Sanitaria del Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol para la realización de este estudio.

Se incluyó a los pacientes incidentes que acudieron a un CAP entre 2005 y 2007. Se consideró aptos para el estudio a los pacientes de edad > 30 años con un código diagnóstico relacionado con la ICC registrado por su médico de atención primaria (I11.0, I13.0, I13.2, I50, I50.0, I50.1, I50.9, P29.0, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, utilizada en atención primaria). Como medida para asegurar la exactitud diagnóstica, se incluyó tan sólo a los pacientes a los que se había prescrito diuréticos. En la región urbana, se incluyó el conjunto aleatorizado de los CAP que siguieron la asistencia habitual junto con la guía de práctica clínica de la ICC y se excluyeron los CAP en los que se implantó un programa de gestión de enfermedades. Se incluyeron todos los CAP de la región rural.

Se evaluó la supervivencia tras el inicio de la ICC y hasta la muerte o el final del seguimiento (31 de diciembre de 2007). Se tomó como fecha de inicio de la ICC la de diagnóstico de ICC registrada, que se extrajo de la historia clínica electrónica de atención primaria. El registro del diagnóstico lo realizaron médicos de atención primaria; en nuestro contexto, esto suele hacerse tras la consulta o por recomendación de un cardiólogo (tabla 1) o después de que el paciente haya ingresado en el hospital. Como medida para asegurar la exactitud del diagnóstico, se incluyó sólo a los pacientes a los que se había prescrito diuréticos. Se determinó la supervivencia de los pacientes con un ingreso hospitalario por causas cardiovasculares durante el seguimiento como diagnóstico principal de alta (398-398.99, 402-402.91, 428-428.9, 997.1, 403.90-403.91, 404-404.93, 411-411.89, 414-414.9 según la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades utilizada por los hospitales). Se incluyó la mortalidad por cualquier causa.

Las posibles comorbilidades asociadas a la supervivencia se definieron mediante los códigos de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades registrados en la historia clínica electrónica de atención primaria del paciente, antes o en el momento de inicio de la ICC, y se seleccionaron, tras una revisión de la literatura médica previa, la relevancia clínica y la disponibilidad de los datos. Se registraron los siguientes parámetros: edad, sexo, hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica (tabla 2). Se obtuvo la edad mediante el cálculo de la diferencia entre la fecha de inclusión en nuestro estudio (1 de enero de 2005) y la fecha de nacimiento y se consideraron dos categorías: pacientes de menos de 65 años y pacientes de edad ≥ 65 años. También se consideró covariable el contexto.

Entre enero de 2005 y diciembre de 2007, se extrajeron los datos a partir de tres bases de datos de ámbito nacional, entre las que se pudo establecer una correspondencia gracias a que cada ciudadano catalán tiene un número de identificación específico y anónimo para el uso de la asistencia sanitaria. La base de datos central del Servicio Catalán de Salud facilitó la extracción de los datos a partir de las historias clínicas electrónicas de los pacientes de los CAP. Los datos correspondientes a los ingresos hospitalarios se obtuvieron de la División de Registros de Demanda y Actividad (Conjunto Mínimo Básico de Datos de los Hospitales de Asistencia Aguda), del Servicio Catalán de Salud, al que todos los hospitales de Cataluña estaban obligados a enviar sus datos para los fines de reembolso de la asistencia prestada. La información sobre mortalidad se obtuvo del Registro de Mortalidad de Cataluña, al que se notifican todas las defunciones. Se registraron como casos mortales los de los pacientes a los que se había asignado este código en el registro de historias clínicas electrónicas de pacientes de atención primaria y los de pacientes identificados en el Registro de Mortalidad de Cataluña.

Ninguno de los funcionarios responsables de la extracción de los datos participó en el posterior análisis de datos.

Se presentan datos descriptivos de nuestra muestra respecto a edad, sexo y comorbilidades. Se calculó el periodo de seguimiento de toda la cohorte y presentamos las cifras de mediana (mínimo-máximo). Las variables candidatas que mostraban una asociación significativa con la mortalidad (p<0,05) en el análisis bivariable se incluyeron como posibles covariables en el modelo multivariable. En el modelo bivariable, se utilizó la prueba de la χ2 y la prueba exacta de Fisher para las variables discretas y la prueba de la t de Student para las variables continuas. Se aplicó un análisis de Kaplan-Meier para determinar la supervivencia a largo plazo. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para examinar el efecto independiente de las variables candidatas. Se utilizó la técnica de inclusión escalonada anterógrada y retrógrada con la prueba de razón de verosimilitud. La discriminación del modelo se calculó con el índice C de Harrell, y el calibrado del modelo se calculó con la prueba de Gronnesby y Borgan. Se evaluó el riesgo constante con el gráfico de log (–log S[x]) frente a log(tiempo). Todas las pruebas fueron bilaterales y se estableció un nivel de significación estadística del 5% (α=0,05). Se calcularon los valores no disponibles (el 0,2% de nuestra muestra final) y se observó que no eran relevantes en nuestro análisis.

El análisis estadístico se llevó a cabo con los programas informáticos SPSS v18 y StataCorp12.

Nuestro estudio tiene algunas posibles limitaciones de diseño en lo que se refiere a la inclusión de los participantes y los parámetros evaluados. Aunque no se tuvo acceso al conjunto de CAP excluidos de la región urbana, no se observaron diferencias significativas entre las regiones consideradas en el presente estudio. Se preveía que los efectos de cualquier otra característica étnica o socioeconómica en los resultados se reducirían al mínimo mediante nuestro proceso de selección, que se estableció a partir de una asignación aleatoria previa, realizada para una intervención simultánea de un programa de gestión de enfermedades.

Se identificó a los pacientes con ICC a través de la historia clínica electrónica de su médico de atención primaria, pero no se supo a cuántos de ellos se les había practicado una ecocardiografía y, por lo tanto, no se tuvo información sobre la etiología de la ICC, que habría facilitado la interpretación de nuestros resultados. Como medida para asegurar la exactitud diagnóstica, se incluyó tan sólo a pacientes a los que se había prescrito diuréticos para realizar nuestro análisis de los datos, con lo que posiblemente excluimos a pacientes con ICC no tratados con estos fármacos.

Generalmente, en nuestro contexto, los médicos de atención primaria registran el diagnóstico de ICC después de la confirmación por un especialista. Este interviene también en el proceso diagnóstico y el tratamiento extrahospitalario de estos pacientes y respalda la acción de los médicos de atención primaria en su contexto, puesto que ello ha formado parte de nuestro programa de asistencia integrado desde 199034 (tabla 1). Aunque no se pudo descartar la posibilidad de que el médico de atención hubiera realizado clínicamente por sí solo el diagnóstico de ICC en algunos casos, nuestros resultados en cuanto a la supervivencia concuerdan con los obtenidos en el registro de datos nacional de España.

Nuestro modelo predictivo tuvo una potencia predictiva moderada (c=0,67) y también una bondad de ajuste baja (p=0,03), en especial para el primer decil, mientras que la bondad de ajuste fue superior para los demás deciles, lo cual indica que el modelo fallaba en los pacientes de menor riesgo. Estos resultados podrían tener dos explicaciones: a) las comorbilidades se identificaron a través del registro de los médicos de atención primaria en las historias clínicas electrónicas de los pacientes, y no se pudo capturar el tiempo que los pacientes habían estado expuestos a los trastornos ni obtener información sobre la gravedad mediante el uso de biomarcadores, y b) el tamaño muestral es elevado (más de 500 casos en cada decil), lo que aumenta la posibilidad de que cualquier diferencia pequeña sea significativa. No obstante, nuestro modelo es clínicamente relevante y concuerda con lo indicado por otros estudios en la literatura.

Dado el escaso registro sobre la clase funcional de la New York Heart Association y la fracción de eyección ventricular izquierda, no se pudo presentar datos de supervivencia en función de estos factores. Esta información habría aportado datos más detallados sobre la gravedad de la ICC. Los médicos de atención primaria no registran generalmente esta información, ni lo hacen en un texto de acceso abierto, lo cual dificulta el acceso a la información.

Por último, se tomó la fecha del registro de la ICC en la historia clínica electrónica de los médicos de atención primaria, lo cual no refleja necesariamente la fecha en la que se estableció el diagnóstico, aunque nuestras tasas de supervivencia son similares a las de los registros de bases de datos nacionales.