Se presenta el caso de un varón de 75 años, derivado a nuestro hospital en situación de shock cardiogénico, diagnosticado de insuficiencia mitral libre tras el infarto. El paciente acudió a otro hospital por dolor torácico de 3 semanas de evolución. En urgencias se le diagnosticó infarto de miocardio inferoposterior evolucionado, con ondas Q y ondas T negativas de nueva aparición en el electrocardiograma y marcadores de daño miocárdico discretamente elevados. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratamiento y se le realizó coronariografía, que mostró lesión de la arteria coronaria derecha (CD) ostial del 60% y distal crónica en presencia de dominancia derecha, por lo que se decidió tratamiento médico. Durante su estancia en la UCI, se mantuvo asintomático, por lo que se le dio el alta a la planta. Tras 2 días en ella, el paciente evolucionó tórpidamente, con deterioro hemodinámico y edema agudo de pulmón. Se realizó ecocardiografía transtorácica, que evidenció una insuficiencia mitral libre secundaria a rotura de músculo papilar (MP) posteromedial, sin otros hallazgos relevantes. En ausencia de cirugía cardiaca en el hospital, se decidió realizar de manera emergente una angioplastia simple de la CD y posteriormente se remitió al paciente a un centro con cirugía cardiaca. El paciente llegó precisando soporte vasoactivo y balón de contrapulsación intraaórtico, por lo que se practicó una intervención emergente. El riesgo quirúrgico estimado era del 30,15% (EuroSCORE logístico). Tras esternotomía media y con circulación extracorpórea convencional, se exploró la cara inferior, y se observó una gran zona infartada con tejido friable (figura 1A). Se realizó una auriculotomía izquierda, y se apreció la rotura del MP posteromedial (figura 1B). Se resecó la valva anterior de la válvula mitral con parte de músculo anclado a las cuerdas primarias (figura 1C). Se sustituyó la válvula por una prótesis mitral biológica Carpentier Magna Ease (Edwards) de 27 mm y se revascularizó la cara inferior con injerto de vena safena a la rama posterolateral de la CD. La cirugía transcurrió sin incidencias. El paciente permaneció en la UCI 2 semanas por una traqueobronquitis que prolongó la intubación y precisó antibioterapia. Tras la resolución del cuadro, presentó una buena evolución y se le dio de alta a casa al mes de la cirugía. En la ecocardiografía transtorácica tras la cirugía, se evidenció una cavidad de 2,8 × 1 cm en la región media de la cara inferior, con puerta de entrada de 1,5 cm y solución de continuidad en la pared ventricular con flujo en su interior (figuras 2A y 2B) compatible con seudoaneurisma/rotura de pared libre (RPL) contenida tras el infarto. Este hallazgo se confirmó con tomografía computarizada, en la que se observa la estrecha relación existente con la arteria causante del infarto (figuras 2C y 2D). Se desestimó reintervenir, dado el alto riesgo quirúrgico en ese momento. En el seguimiento a los 2 meses, el paciente permanecía asintomático y en clase funcional I de la New York Heart Association; no obstante, acude a visitas periódicas con ecocardiografía para vigilancia estrecha de la evolución y determinar una posible reintervención quirúrgica.
Imágenes quirúrgicas. A: corazón parado y vacío en posición para revascularizar la arteria posterolateral. Se aprecia la zona infartada en la cara inferior (círculo de puntos). B: tras realizar la auriculotomía izquierda, se observa la rotura completa del MP posteromedial; la pinza sostiene la cabeza del MP (flecha). C: muestra quirúrgica de la valva anterior de la válvula mitral con las cuerdas tendinosas ancladas a la cabeza del MP roto (flecha). AI: aurícula izquierda; C: cabeza; D: derecha; I: izquierda; MP: músculo papilar; P: pies.
Pruebas de imagen tras la cirugía. Seudoaneurisma frente a rotura contenida. A y B: ETT tras la cirugía en ventana apical de 2 cámaras en la que se observa una cavidad (asterisco) de 2,8 × 1 cm en la región media de la cara inferior, con puerta de entrada de 1,5 cm y solución de continuidad en la pared ventricular (A) con flujo en su interior (B). C y D: TC tras la cirugía; corte coronal (C) y reconstrucción tridimensional (D), en los que se aprecia la relación entre el recorrido de la coronaria derecha y la cavidad (asterisco). La flecha señala el puente de vena safena a la rama posterolateral. AI: aurícula izquierda; ETT: ecocardiografía transtorácica; TC: tomografía computarizada; VI: ventrículo izquierdo.
Las complicaciones mecánicas del infarto tales como la RPL, la comunicación interventricular y la rotura de MP, son cada vez menos frecuentes desde la angioplastia primaria. La incidencia de rotura del MP tras el infarto ha descendido desde el 1,5-2% en los años ochenta hasta ser inferior al 0,5% desde los años noventa, en la mayoría de las ocasiones ocurren durante la primera semana, y el riesgo de mortalidad sin cirugía es extremadamente alto1–4. La conservación del aparato subvalvular y la revascularización del territorio afectado pueden contribuir a la mejora de los resultados, y la expectativa de vida para los supervivientes al mes de la cirugía se puede asemejar a la de los pacientes intervenidos de una válvula mitral. La afección del MP posteromedial es lo más frecuente debido a que lo irriga un solo sistema arterial (CD)2. Sin embargo, no en todas las complicaciones mecánicas se debe intervenir. En ocasiones, la RPL tras la reperfusión y el tratamiento médico puede tener una buena evolución, por lo que es una alternativa al riesgo quirúrgico que supone4. La reparación mitral es una opción con resultados similares a la sustitución, aunque esta es preferible para la mayoría de los pacientes con inestabilidad hemodinámica5.
