La taquicardia ventricular (TV) polimórfica catecolaminérgica es una canalopatía cardiaca caracterizada por alteraciones en la regulación del calcio intracelular que favorece la aparición de arritmias ventriculares con riesgo de muerte súbita con corazón estructuralmente normal. Los afectados suelen presentar síncope de esfuerzo y la arritmia característica es la TV bidireccional1.

El electrocardiograma de superficie no suele mostrar alteraciones, por lo que el diagnóstico suele ser complejo y se basa en la monitorización electrocardiográfica de 24 h, la prueba de esfuerzo y el test de epinefrina o isoproterenol, también útil. Aun así, algunos casos permanecen sin identificar pese a haberse manifestado clínicamente con una fibrilación ventricular (FV) grave, catalogada inicialmente de idiopática2,3. Recientemente se ha añadido el test genético como prueba diagnóstica, y se han identificado mutaciones hasta en 5 genes: el receptor de rianodina (RyR2), que es la más frecuente, la calsecuestrina cardiaca (CASQ2)1, la triadina de la unión estrecha, calmodulina y KCNJ2.

El objetivo de nuestro trabajo es estudiar, en una serie de 9 casos con TV polimórfica catecolaminérgica, las características clínicas y la utilidad de las diferentes pruebas diagnósticas.

El motivo de estudio de los 9 casos (media de edad, 16±11,2 años; el 55,5% mujeres) fue síncope en 7, FV reanimada en 1 y electrocardiograma patológico por múltiple extrasistolia ventricular en 1. En el curso clínico sufrieron FV 3 pacientes (33,3%), todos ellos antes de haber iniciado tratamiento con bloqueadores beta y habiendo sufrido síncope previamente. Tras el inicio de la terapia, ninguno de ellos volvió a presentar eventos arrítmicos, salvo el paciente 2, que tuvo una descarga apropiada por FV el único día que dejó de tomar los bloqueadores beta (figura).

Figura.

Caso 2. A: electrocardiograma basal del paciente. B: electrocardiograma tras infusión intravenosa de adrenalina. C: episodio de fibrilación ventricular que se inicia tras una racha de taquicardia ventricular bidireccional registrado en el desfibrilador automático implantable al suspender transitoriamente (1 día) la terapia con bloqueadores beta.

(0,79MB).

En el 55,5% de los casos, el electrocardiograma no mostró hallazgos patológicos (tabla). El intervalo QTc medio fue de 385±26 (intervalo, 347-425) ms y el voltaje medio de la onda U, 0,14±0,12 mV.

La prueba complementaria que finalmente alcanzó el diagnóstico fue la ergometría en el 44,4%, el registro Holter de 24 h en el 22,2%, el test de epinefrina en el 11,1% y el test genético (incluía RyR2 y CSQ2) en el 40%. A pesar de que en todos los casos los síntomas se desencadenaron por estrés físico o psíquico relevante, algunos de ellos no mostraron datos patológicos en la ergometría o el test de epinefrina (tabla). Es interesante observar que la ergometría no fue concluyente para el diagnóstico en 3 de 7 casos (42,8%), que requirieron test de epinefrina o genético (tabla). En los casos 6 y 7 no se realizó ergometría por TV bidireccional en el Holter de 24 h. En las 7 ergometrías realizadas, todos los pacientes alcanzaron la frecuencia cardiaca submáxima para la edad. Por lo tanto, la tasa de diagnóstico acumulativo en cada paso diagnóstico fue de 6/9 casos para un primer escalón de diagnóstico mediante ergometría y Holter de 24 h, de 1/3 para un segundo paso consistente en el test de epinefrina y de 2/2 para el test genético, realizado en última instancia con todos los tests previos negativos. La sensibilidad general del test genético (prevalencia de mutaciones en RyR2 y CSQ2) fue de 6/9 (66,6%), similar a estudios previos.

Un dato relevante es el tiempo en alcanzar un diagnóstico definitivo desde el inicio de los síntomas; retraso diagnóstico: media, 23,2 (mediana, 2; intervalo, 0–156) meses. En los meses en que el diagnóstico se postergó, se produjeron eventos clínicos en 3 pacientes, algunos de ellos graves, como FV (1) o síncope (2).

Conviene destacar, tal y como proponen Krahn et al en sus estudios sobre FV idiopática2, que en nuestra serie fue necesario un estudio diagnóstico amplio dirigido a la detección de canalopatías subclínicas que incluyó el test genético. A este respecto, de especial interés fueron los casos 2 y 3.

El caso número 2 es un varón que acudió a los 11 años de edad con un síncope de esfuerzo, con normalidad de todos los tests convencionales, por lo que se decidió implante de Holter insertable, que objetivó un episodio de TV polimórfica. Fue al aplicar, años más tarde, un protocolo diagnóstico para pacientes con FV idiopática, que incluye tests farmacológicos y genéticos2, cuando el test de epinefrina3 detectó TV bidireccional concordante con TV polimórfica catecolaminérgica (figura).

El caso 3 es un paciente de 16 años de edad que sufrió un síncope mientras nadaba en la piscina y tenía pruebas complementarias negativas (tabla). Al año sufrió un episodio de FV. Se realizó test de epinefrina, que fue negativo, y un estudio genético, que resultó positivo para el gen RyR2, con detección de mutación missense en heterocigosis K337N/g398923A>C, que también se identificó en su padre y su hermana.

Como se pone de manifiesto en nuestra serie, la TV polimórfica catecolaminérgica supone un reto diagnóstico, mientras que es necesaria la detección precoz debido al alto riesgo de muerte súbita de los pacientes no tratados y la buena respuesta al tratamiento con bloqueadores beta1. El denominador común en nuestros casos fue que se desencadenaran síncopes o arritmias ventriculares en respuesta a estrés físico o psíquico. Ello debe hacer que se considere esta afección pese a la negatividad de los tests convencionales. La realización de tests genéticos puede ser de gran utilidad en estos casos ayudándonos a establecer el diagnóstico y realizar un tratamiento adecuado, en ocasiones incluso guiado por la mutación hallada2,4.