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Vol. 71. Núm. 9.
Páginas 718-725 (Septiembre 2018)
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Vol. 71. Núm. 9.
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DOI: 10.1016/j.recesp.2017.10.019
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Tasas de incidencia y mortalidad, y letalidad poblacional a 28 días del infarto agudo de miocardio en adultos mayores. Estudio REGICOR
Acute Myocardial Infarction Population Incidence and Mortality Rates, and 28-day Case-fatality in Older Adults. The REGICOR Study
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Gabriel Vázquez-Olivaa,b, Alberto Zamorab,c,d, Rafel Ramosb,e,f, Ruth Martie, Isaac Subiranag,h, María Graud,g, Irene R. Déganod,g,i, Jaume Marrugatd,g,,
Autor para correspondencia
jmarrugat@regicor.cat

Autor para correspondencia: Grup de Epidemiologia i Genètica Cardiovascular, Grup del estudi REGICOR, IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques), Dr. Aiguader 88, 08003 Barcelona, España.
, Roberto Elosuad,g,i,,
Autor para correspondencia
relosua@imim.es

Autor para correspondencia: Grup de Epidemiologia i Genètica Cardiovascular, Grup del estudi REGICOR, IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques), Dr. Aiguader 88, 08003 Barcelona, España.
a Departament de Cardiologia, Hospital Sant Joan de Déu, Fundació Althaia, Manresa, Barcelona, España
b Facultat de Medicina, Universitat de Girona, Girona, España
c Unitat de Risc Vascular, Hospital de Blanes, Corporació de Salut del Maresme i la Selva, Blanes, Girona, España
d CIBER Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Barcelona, España
e Grup de Recerca ISV, Unitat de Recerca en Atenció Primària, Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Girona, España
f Atenció Primària, Serveis Atenció Primària, Institut Català de la Salut (ICS), Girona, España
g Grup de Epidemiologia i Genètica Cardiovascular, Grup del estudi REGICOR (REgistre GIroní del COR). IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques), Barcelona, España
h CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España
i Facultat de Medicina, Universitat de Vic-Central de Cataluña, Vic, Barcelona, España
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Tablas (6)
Tabla 1. Población de referencia y número de casos de IAM y de IAM mortal registrados en los 2 periodos de estudio (1996-1997 y 2007-2008)
Tabla 2. Incidencia acumulada de infarto agudo de miocardio (casos nuevos y recurrentes) y tasas de mortalidad cada 100.000 hab./año (IC95%) por grupos de edad y sexo, y los biomarcadores CPK y troponina, 1996-1997 y 2007-2008
Tabla 3. Mortalidad poblacional a 28 días del infarto agudo de miocardio, por grupos de sexo y edad y biomarcadores CPK y troponina, de 1996 a 1997 y de 2007 a 2008
Tabla 4. Mortalidad poblacional y hospitalaria por infarto agudo de miocardio a los 28 días, por grupos de sexo y edad, de 1996 a 1997 y de 2007 a 2008
Tabla 5. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con infarto agudo de miocardio hospitalizados (definidos usando la creatincinasa como biomarcador de necrosis) por grupos de edad en los 2 periodos de estudio (1996–1997 y 2007–2008)
Tabla 6. Tratamiento farmacológico e invasivo de los pacientes con infarto agudo de miocardio hospitalizados (definidos usando la creatincinasa como biomarcador de necrosis) por grupos de edad en los 2 periodos de estudio (1996–1997 y 2007–2008)
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Resumen
Introducción y objetivos

Los objetivos son determinar las tasas de incidencia y mortalidad, y la mortalidad poblacional y hospitalaria por infarto agudo de miocardio (IAM) de la población mayor de 74 años, la variabilidad en las características clínicas y el tratamiento de los pacientes hospitalizados, y los cambios en las tasas de incidencia y mortalidad, en la letalidad hospitalaria y en el tratamiento del IAM por grupos de edad entre 1996-1997 y 2007-2008.

Métodos

Registro poblacional de IAM en Girona (Cataluña) que incluyó a pacientes con IAM mayores de 34 años.

Resultados

La tasa de incidencia aumentó con la edad en varones y mujeres, respectivamente, de 169 y 28 casos/100.000/año en el grupo de 35-64 años a 2.306 y 1.384 casos/100.000/año en el de 85-94 años. La letalidad poblacional también aumentó con la edad, del 19% en el grupo de 35-64 años al 84% en el de 85-94 años. Se observó un descenso en la letalidad poblacional en el segundo periodo analizado, explicado por un descenso en la letalidad hospitalaria. El uso de procedimientos invasivos y fármacos de eficacia demostrada disminuyó con la edad, aunque aumentó en el segundo periodo en todos los grupos de edad hasta los 84 años.

Conclusiones

La incidencia, la mortalidad y la letalidad hospitalaria del IAM aumentaron exponencialmente con la edad. Todavía se observan diferencias en el uso de procedimientos invasivos y fármacos de eficacia demostrada entre grupos de edad.

Palabras clave:
Infarto de miocardio
Incidencia
Mortalidad
Letalidad
Adultos mayores
Abreviaturas:
IAM
Abstract
Introduction and objectives

Our aims were to determine acute myocardial infarction (AMI) incidence and mortality rates, and population and in-hospital case-fatality in the population older than 74 years; variability in clinical characteristics and AMI management of hospitalized patients, and changes in the incidence and mortality rates, case-fatality, and management by age groups from 1996 to 1997 and 2007 to 2008.

Methods

A population-based AMI registry in Girona (Catalonia, Spain) including individuals with suspected AMI older than 34 years.

Results

The incidence rate increased with age from 169 and 28 cases/100 000 per year in the group aged 35 to 64 years to 2306 and 1384 cases/100 000 per year in the group aged 85 to 94 years, in men and women, respectively. Population case-fatality also increased with age, from 19% in the group aged 35 to 64 years to 84% in the group aged 85 to 94 years. A lower population case-fatality was observed in the second period, mainly explained by a lower in-hospital case-fatality. The use of invasive procedures and effective drugs decreased with age but increased in the second period in all ages up to 84 years.

Conclusions

Acute myocardial infarction incidence, mortality, and case-fatality increased exponentially with age. There is still a gap in the use of invasive procedures and effective drugs between younger and older patients.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Myocardial infarction
Incidence
Mortality
Case-fatality
Older adults
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica continúa siendo la causa más importante de mortalidad, morbilidad y hospitalización tanto en los países de ingresos altos1,2 como en los de ingresos bajos3. El infarto agudo de miocardio (IAM) es una forma grave de presentación de esta enfermedad, debido a su gran letalidad4. Estudios recientes indican que las tasas de eventos de IAM se han reducido desde 1985 en la mayor parte de las poblaciones1,5. Sin embargo, estos estudios establecieron un límite superior de edad de su población en 65 o 74 años. Los datos existentes sobre la creciente población europea mayor de 74 años son escasos6–8.

La prevalencia y la incidencia de trastornos crónicos y eventos relacionados, entre los que se encuentra el IAM, aumentarán en paralelo con el envejecimiento de la población9. Los pacientes de más edad que sufren un IAM tienden a tener más comorbilidades y mayor mortalidad hospitalaria y recibir menos tratamientos farmacológicos e invasivos6,10–12, lo cual hace que sea esencial monitorizar la incidencia de IAM, la mortalidad y los tratamientos hospitalarios, a escala poblacional y en todos los grupos de edad.

El presente estudio tiene 4 objetivos: a) determinar las tasas de incidencia y de mortalidad del IAM en la población de más de 74 años, en comparación con los grupos de menos edad; b) determinar la mortalidad hospitalaria del IAM a 28 días en esta población; c) evaluar la variabilidad existente en las características clínicas y en el tratamiento del IAM entre los pacientes hospitalizados de los diversos grupos de edad, y d) analizar los cambios en las tasas de incidencia y de mortalidad, la letalidad y el tratamiento por grupos de edad en los periodos 1996-1997 y 2007-2008.

MÉTODOSDiseño

El registro del IAM de base poblacional REGICOR (Registre Gironí del COR) de la provincia de Girona, Cataluña (España), incluyó todos los casos de IAM que se produjeron entre 1990 y 2009 en la población de entre 25 y 74 años. De enero de 1996 a diciembre de 1997 y de enero de 2007 a diciembre de 2008, el registro se amplió para incluir a todos los residentes en el área de estudio que tenían más de 74 años. El presente análisis incluyó los casos de IAM en participantes en el REGICOR de más de 34 años.

La metodología utilizada en este registro se ha descrito ya detalladamente en otras publicaciones6,13. De manera resumida, el área supervisada incluye 6 comarcas de la provincia de Girona, en el noreste de Cataluña. Formaban la población de más de 34 años 339.352 habitantes en el censo de 1996 a 1997 y 488.804 en la estimación oficial intercensal de 2007 a 200814. La distribución de la población por edad y sexo se presenta en la tabla 1. La región en estudio dispone de 6 hospitales comarcales que envían a todos los pacientes con IAM, tras el tratamiento de urgencia, al único hospital de referencia de la región que dispone de unidad coronaria. Esta red de hospitales públicos presta servicio a toda la población.

Tabla 1.

Población de referencia y número de casos de IAM y de IAM mortal registrados en los 2 periodos de estudio (1996-1997 y 2007-2008)

1996-19972007-2008
    Casos de CPK  Casos de CPKCasos de troponina
  Población de referencia por grupos de edad  IAM no mortal  IAM mortal  Población de referencia por grupos de edad  IAM no mortal  IAM mortal  IAM no mortal  IAM mortal 
Varones
35-64 años  91.034  218 (69,4)  96 (30,6)  138.097  376 (80,5)  91 (19,5)  445 (83)  91 (17) 
65-74 años  22.691  166 (53,4)  145 (46,6)  23.812  163 (63,4)  94 (36,6)  217 (70)  93 (30) 
75-84 años  10.440  84 (29,6)  200 (70,4)  16.647  154 (41,6)  216 (58,4)  243 (52,9)  216 (47,1) 
85-94 años  2.568  17 (17,5)  80 (82,5)  3.990  34 (18,5)  150 (81,5)  92 (38)  150 (62) 
Mujeres
35-64 años  88.941  37 (60,7)  130.101  59 (80,8)  14 (19,2)  86 (86)  14 (14) 
65-74 años  25.537  57 (52,3)  52 (47,7)  25.999  55 (62,5)  33 (37,5)  84 (71,8)  33 (28,2) 
75-84 años  15.226  58 (35,6)  105 (64,4)  22.642  104 (39,8)  157 (60,2)  190 (54,8)  157 (45,2) 
85-94 años  4691  19 (15,3)  122 (84,7)  8239  37 (16,2)  191 (83,8)  102 (34,8)  191 (65,2) 

CPK: creatincinasa; IAM: infarto agudo de miocardio.

Los valores expresan n (%).

Entre 2007 y 2008 se aplicaron 2 definiciones del IAM, con la exclusión o la inclusión de la concentración de troponina (casos de CPK y de troponina respectivamente).

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación local y se aplicó cumpliendo los principios expresados en la Declaración de Helsinki.

Procedimientos de detección de los casos

Se utilizó la metodología MONICA para identificar e investigar los posibles casos de IAM15. En resumen, se registró prospectivamente a los pacientes con IAM ingresados en la unidad coronaria de referencia; se registró retrospectivamente a los pacientes ingresados en el hospital de referencia pero no tratados en la unidad coronaria y a los ingresados y tratados en los hospitales comarcales. Para este registro retrospectivo, se examinaron todos los registros de alta de la unidad coronaria, las salas de hospitalización ordinarias y los servicios de urgencias que incluían los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 410-411 (9.a revisión) o I2I-I24 (10.a revisión). Este análisis se realizó como mínimo una vez al año en todos los hospitales del área de interés. Se identificaron todos los posibles casos de IAM remitidos a centros médicos de fuera del área de estudio mediante un examen de los registros secundarios de transportes médicos. Para identificar los casos de IAM con desenlace mortal antes de la llegada al hospital, se examinó el registro oficial de mortalidad de Cataluña. Se seleccionaron todos los certificados de defunción que incluían los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 410-414 (9.a revisión) o I20-I22, I24, I25 (10.a revisión) de personas residentes en el área de interés, para la revisión de las historias clínicas y los resultados de las autopsias (si los había), con objeto de identificar todo posible antecedente de cardiopatía isquémica o dato indicativo de un evento coronario agudo respectivamente15. Por último, cuando se consideró necesario completar la información relativa a un caso concreto, se contactó por teléfono con el médico que había firmado el certificado de defunción y con los familiares o testigos presenciales. Un evento aparecido en el mismo paciente se consideró como nuevo cuando habían transcurrido más de 28 días tras el evento o eventos previos.

Variables de interés

Se registró la edad, el sexo y el lugar de residencia de todos los pacientes con IAM, junto con los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia) y los antecedentes de IAM o angina. En los pacientes ingresados en el hospital, se registraron las siguientes variables: síntomas (típicos frente a no atípicos), concentraciones de los biomarcadores de necrosis miocárdica, características electrocardiográficas (presencia de onda Q, ubicación de la onda Q, elevación del segmento ST), clase de Killip inicial y máxima, arritmias graves (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida), técnicas invasivas utilizadas (coronariografía, intervención coronaria percutánea, cirugía de bypass arterial coronario), reperfusión (trombolisis o intervención coronaria percutánea primaria), tratamiento farmacológico durante la hospitalización (antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores beta, estatinas) y letalidad a los 28 días.

Clasificación de los casos

Cada caso se clasificó según el algoritmo MONICA, que tiene en cuenta el tipo de síntomas, los signos electrocardiográficos, los valores de los biomarcadores de necrosis, los antecedentes de cardiopatía isquémica y (en los casos mortales) los resultados de la autopsia15. En los casos registrados en el periodo de 2007 a 2008, se determinó también la concentración de troponina y se aplicó la nueva clasificación del IAM para estudios epidemiológicos propuesta por varias sociedades científicas16. Personal adecuadamente formado clasificó todos los casos y los remitió a un comité de clasificación de casos para su examen en caso necesario.

Según el algoritmo MONICA15, se definieron 5 categorías, a saber: a) IAM cierto; b) posibles IAM o muerte coronaria; c) parada cardiaca isquémica con éxito de la reanimación que no cumple los criterios de IAM cierto o posible; d) ausencia de IAM o muerte coronaria, y e) casos mortales con datos insuficientes (muertes inclasificables). Todos los casos de IAM investigados se clasificaron luego según la mortalidad a 28 días: IAM cierto mortal, IAM cierto no mortal, posible IAM mortal, posible IAM no mortal y casos mortales con datos insuficientes. La estimación de las tasas de incidencia y de mortalidad incluyó el IAM cierto no mortal y mortal, el posible IAM mortal y los casos mortales con datos insuficientes.

Según lo establecido en la nueva clasificación del IAM16 (que incluye la concentración de troponina), se incluyeron 4 tipos de eventos para estimar las tasas de incidencia y de mortalidad: IAM cierto no mortal, IAM cierto mortal, probable IAM mortal y posible evento coronario mortal.

Métodos estadísticos

La letalidad es la proporción de casos de IAM mortales respecto al total de casos de IAM. La tasa de incidencia acumulada es el número de primeros eventos o recurrencias de IAM mortales y no mortales dividido por la población de referencia a mitad del año. La tasa de mortalidad por IAM es el número de eventos de IAM mortales dividido por la población de referencia a mitad del año.

En los 2 periodos de estudio (1996-1997 y 2007-2008), se presentan las tasas de incidencia y de mortalidad acumuladas cada 100.000 habitantes y año y la letalidad, como porcentaje, por grupos de edad (35-64, 65-74, 75-84 y 85-94 años) y sexo. Las tasas y las proporciones se calcularon según la aproximación normal de la distribución de Poisson y la distribución binomial, respectivamente, y se presentan con los intervalos de confianza del 95%.

La asociación entre el grupo de edad y las variables discretas se evaluó con la prueba de la χ2 para las tendencias, y las tendencias de las variables continuas se evaluaron mediante una regresión lineal. El nivel de significación aceptado para las pruebas bilaterales fue del 5%. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico R (versión 3.1.0).

RESULTADOS

El número total de casos de IAM, casos de IAM mortales y la población de referencia se muestran en la tabla 1 por grupos de edad y sexo, en los periodos 1996-1997 y 2007-2008. No se presentan datos del subgrupo de edad > 94 años por el bajo número de individuos y de eventos que incluía. Las tasas de incidencia y de mortalidad acumuladas en los 2 periodos de estudio se muestran en la tabla 2 por grupos de edad y sexo. La tasa de incidencia fue significativamente inferior en los varones de 65-74 y 75-84 años en el periodo 2007-2008; no hubo otras diferencias significativas. Las tasas de incidencia aumentaron con la edad y fueron más altas entre los varones que entre las mujeres de todos los grupos de edad. Sin embargo, el cociente de la incidencia de los varones en comparación con la de las mujeres se redujo con la edad, pasando de 5,1 a 6,0 en el grupo de menos edad y de 1,2 a 1,7 en el de más. La inclusión de la determinación de troponina en el diagnóstico del IAM aumentó el número de eventos de manera uniforme en todos los grupos de edad en el caso de las mujeres (≈ 30%) y de manera lineal con el aumento de la edad en los varones (pasando del 15% en el grupo de menos edad al 32% en el de más). Las tasas de mortalidad aumentaron con la edad y fueron más altas en los varones que en las mujeres, pero se redujeron entre los 2 periodos de estudio en los varones de 35-84 años y en las mujeres de 35-74 años.

Tabla 2.

Incidencia acumulada de infarto agudo de miocardio (casos nuevos y recurrentes) y tasas de mortalidad cada 100.000 hab./año (IC95%) por grupos de edad y sexo, y los biomarcadores CPK y troponina, 1996-1997 y 2007-2008

  Incidencia acumulada de IAM con CPK, 1996–1997 (IC95%)  Incidencia acumulada de IAM con CPK, 2007–2008 (IC95%)  Diferencia entre los periodos, p  Incidencia acumulada de IAM con troponina, 2007–2008
(IC95%) 
Incremento relacionado con la troponina, %  Tasa de mortalidad por IAM, 1996–1997
(IC95%) 
Tasa de mortalidad por IAM, 2007–2008 (IC95%)  Diferencia entre los periodos, p 
Varones
35-64 años  172 (154-193)  169 (154-185)  0,814  194 (178-211)  14,8  53 (43-64)  33 (27-40)  0,002 
65-74 años  685 (611-766)  540 (476-610)  0,005  651 (581-727)  20,6  320 (270-376)  197 (160-241)  <0,001 
75-84 años  1.360 (1.207-1.527)  1.111 (1.001-1.230)  0,011  1.379 (1.256-1.510)  24,1  958 (830-1.099)  649 (565-741)  <0,001 
85-94 años  1.889 (1.534-2.299)  2306 (1.988-2.659)  0,121  3.033 (2.667-3.433)  31,5  1.558 (1.237-1.935)  1.880 (1.593-2.202)  0,192 
p de tendencia  <0,001  <0,001    <0,001    <0,001  <0,001   
Mujeres
35-64 años  34 (26-44)*  28 (22-35)*  0,284  38 (31-47)*  35,7  13 (9-20)*  5 (3-9)*  0,008 
65-74 años  213 (175-257)*  169 (136-208)*  0,121  225 (186-270)*  33,1  102 (76-133)*  63 (44-89)*  0,042 
75-84 años  535 (456-624)*  576 (509-650)*  0,488  766 (688-851)*  33,0  345 (282-471)*  347 (295-405)* 
85-94 años  1.535 (1.296-1.805)  1.384 (1.211-1.574)*  0,354  1.778 (1.582-1.992)*  28,5  1.300 (1.081-1.551)*  1.159 (1.001-1.334)*  0,347 
p de tendencia  <0,001  <0,001    <0,001    <0,001  <0,001   

CPK: creatincinasa; IAM: infarto agudo de miocardio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

*

p < 0,05 entre varones y mujeres en el mismo periodo y el mismo grupo de edad.

La mortalidad poblacional a 28 días aumentó con la edad, fue similar en varones y mujeres en ambos periodos y disminuyó significativamente en los varones de 35-84 años y las mujeres de 35-64 entre los 2 periodos de estudio (tabla 3). En términos generales, el 66 y el 88% de los casos de IAM mortales se produjeron en varones y mujeres mayores de 74 años. En la tabla 4 se presenta la mortalidad extrahospitalaria y hospitalaria a 28 días por grupos de edad y sexo. La letalidad extrahospitalaria aumentó con la edad, fue similar en varones y mujeres en los 2 periodos y se redujo entre los 2 periodos estudiados en los varones y en las mujeres de 35-64 años. La letalidad hospitalaria a los 28 días mostró un patrón similar, si bien se redujo entre los 2 periodos de estudio en los varones de 35-84 años y las mujeres de 35-64 años. Teniendo en cuenta solamente los casos mortales, hubo un gran porcentaje de muertes extrahospitalarias, que fue similar en todos los grupos de edad, con independencia del sexo y el periodo de estudio (tabla 4).

Tabla 3.

Mortalidad poblacional a 28 días del infarto agudo de miocardio, por grupos de sexo y edad y biomarcadores CPK y troponina, de 1996 a 1997 y de 2007 a 2008

  Mortalidad poblacional, % (IC95%)
  Casos de CPK
1996-1997
% (IC95%)* 
Casos de CPK
2007-2008
% (IC95%) 
p*  Casos de troponina
2007-2008
% (IC95%) 
Varones
35-64 años  31 (26-36)  19 (16-23)  <0,001  17 (14-20) 
65-74 años  47 (41-52)  37 (31-43)  0,017  30 (25-35) 
75-84 años  70 (65-76)  58 (53-63)  0,002  47 (42-52) 
85-94 años  82 (73-89)  82 (75-87)  0,872  62 (56-68) 
p de tendencia  <0,001  <0,001    <0,001 
Mujeres
35-64 años  39 (27-53)  19 (11-30)  0,012  14 (8-22) 
65-74 años  48 (38-57)  38 (27-48)  0,193  28 (20-37) 
75-84 años  64 (57-72)  60 (54-66)  0,412  45 (40-51) 
85-94 años  85 (78-90)  84 (78-88)  0,885  65 (59-71) 
p de tendencia  <0,001  <0,001    <0,001 

CPK: creatincinasa; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

*

p para la diferencia entre los periodos.

Tabla 4.

Mortalidad poblacional y hospitalaria por infarto agudo de miocardio a los 28 días, por grupos de sexo y edad, de 1996 a 1997 y de 2007 a 2008

  Mortalidad extrahospitalariaMortalidad hospitalariaProporción de casos mortales ocurridos fuera del hospital
  Casos de CPK
1996-1997
% (IC95%)* 
Casos de CPK
2007-2008
% (IC95%) 
p*  CPK Pacientes hospitalizados, 1996-1997  CPK Pacientes hospitalizados, 2007-2008  CPK Mortalidad hospitalaria, % (IC95%)
1996-1997 
CPK Mortalidad hospitalaria, % (IC95%)
2007-2008 
p*  1996-1997, % (IC95%)  2007-2008, % (IC95%)  p* 
Varones
35-64 años  23 (18-28)  16 (13-20)  0,040  242 (77)  389 (83)  10 (7-15)  4 (2-6)  0,001  74 (64-82)  85 (76-91)  0,104 
65-74 años  32 (27-37)  28 (23-34)  0,358  211 (68)  185 (72)  22 (16-28)  12 (8-17)  0,011  68 (60-76)  77 (67-85)  0,188 
75-84 años  48 (42-54)  47 (42-52)  0,874  148 (52)  196 (53)  43 (35-52)  21 (16-28)  <0,001  68 (61-74)  81 (75-86)  0,003 
85-94 años  65 (55-74)  64 (57-71)  1000  34 (35)  65 (35)  50 (32-68)  49 (37-62)  79 (68-87)  79 (71-85) 
p de tendencia  <0,001  <0,001    <0,001  <0,001  <0,001  <0,001    0,687  0,457   
Mujeres
35-64 años  26 (16-39)  15 (8-25)  0,132  45 (74)  61 (84)  18 (8-32)  5 (1-14)  0,051  67 (45-84)  79 (49-95)  0,488 
65-74 años  35 (26-45)  28 (19-39)  0,360  71 (65)  63 (72)  20 (11-31)  13 (6-23)  0,352  73 (59-84)  76 (58-89) 
75-84 años  45 (37-53)  45 (39-51)  90 (55)  143 (55)  36 (26-46)  27 (20-35)  0,191  70 (60-78)  75 (68-82)  0,324 
85-94 años  69 (61-76)  69 (62-75)  45 (31)  71 (31)  51 (36-66)  48 (36-60)  0,849  81 (73-88)  82 (76-87)  0,881 
p de tendencia  <0,001  <0,001    <0,001  <0,001  <0,001  <0,001  <0,001  0,078  0,226   

CPK: creatincinasa; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).

*

Diferencia entre periodos.

Las características clínicas de los pacientes con IAM hospitalizados de los diversos grupos de edad en los 2 periodos de estudio se muestran en la tabla 5. La proporción de varones y de pacientes fumadores se redujo con la edad en ambos periodos. La proporción de pacientes con hipertensión, diabetes, angina previa e infarto de miocardio aumentó con la edad y fue significativamente superior en el periodo 2007-2008 en comparación con el de 1996-1997. La proporción de pacientes que se encontraban en la clase de Killip III o IV aumentó también con la edad, pero fue inferior en el periodo de 2007-2008 que en el de 1996-1997. La proporción de pacientes con arritmias graves no estuvo relacionada con la edad, pero mostró una reducción significativa en el segundo periodo, en el que también se observó un descenso en la proporción de pacientes con IAM y elevación del segmento ST en todos los grupos edad.

Tabla 5.

Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con infarto agudo de miocardio hospitalizados (definidos usando la creatincinasa como biomarcador de necrosis) por grupos de edad en los 2 periodos de estudio (1996–1997 y 2007–2008)

  1996-1997 
  35-64 años
n=287 (%) 
65-74 años
n=282 (%) 
75-84 años
n=238 (%) 
85-94 años
n=79 (%) 
p de tendencia 
Varones  242 (84,3)  211 (74,8)  148 (62,2)  34 (43,0)  <0,001 
Edad  54,2 (7,7)  69,9 (2,7)  79,4 (3,0)  87,7 (2,3)  <0,001 
Hipertensión  129 (46,9)  153 (55,8)  142 (60,9)  46 (59,7)  0,002 
Diabetes mellitus  60 (22,2)  89 (33,6)  79 (34,2)  23 (30,3)  0,028 
Dislipemia  144 (55,2)  115 (43,4)  65 (28,5)  8 (11,3)  <0,001 
Tabaquismo actual  160 (56,5)  61 (22,1)  16 (6,87)  4 (5,48)  <0,001 
Angina  30 (11,5)  38 (14,4)  45 (20,2)  9 (12,9)  0,099 
IAM previo  50 (17,5)  48 (17,2)  45 (18,9)  16 (21,1)  0,564 
Killip III-IV  41 (14,7)  60 (22,7)  78 (34,7)  26 (38,3)  <0,001 
Arritmias graves  49 (17,8)  39 (14,6)  44 (19,3)  8 (11,8)  0,854 
  2007-2008 
  35-64 años
n=450 (%) 
65-74 años
n=248 (%) 
75-84 años
n=339 (%) 
85-94 años
n=136 (%) 
p de tendencia 
Varones  389 (86,4)  185 (74,6)  196 (57,8)  65 (47,8)  <0,001 
Edad  53,8 (7,16)  69,9 (2,89)  79,3 (2,82)  87,8 (2,57)  <0,001 
Hipertensión  246 (55,8)  164 (67,2)  267 (80,2)  104 (77,6)  <0,001 
Diabetes mellitus  127 (29,6)  95 (38,9)  135 (40,7)  59 (44,4)  0,001 
Dislipemia  266 (61,6)  127 (52,5)  68 (43,6)  6 (37,5)  <0,001 
Tabaquismo actual  275 (61,9)  61 (25,0)  29 (9,01)  5 (3,85)  <0,001 
Angina  56 (12,8)  43 (18,0)  92 (28,7)  44 (34,1)  <0,001 
IAM previo  61 (13,8)  55 (22,5)  93 (28,5)  31 (24,2)  <0,001 
Killip III-IV  35 (8,1)  42 (18,2)  85 (26,7)  49 (37,6)  <0,001 
Arritmias graves  23 (5,34)  13 (5,68)  11 (7,10)  1 (6,25)  0,491 
IAM con elevación del segmento ST  267 (60,0)  126 (51,2)  163 (49,2)  47 (35,3)  <0,001 
IAM sin elevación del segmento ST  148 (33,3)  97 (39,4)  126 (38,1)  60 (45,1)  <0,001 
ST no clasificable  8 (1,80)  12 (4,88)  31 (9,37)  18 (13,5)  <0,001 
Onda Q  22 (4,94)  11 (4,47)  11 (3,32)  8 (6,02)  <0,001 

IAM: infarto agudo de miocardio.

En la tabla 6 se muestran la asistencia y el tratamiento de los pacientes con IAM hospitalizados por grupos de edad en los 2 periodos. El uso de antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta, trombolíticos, coronariografía e intervenciones de revascularización se redujo según aumentaba la edad en el periodo 1996-1997. En el periodo posterior hubo un aumento significativo de la prescripción de antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores beta, estatinas y trombolíticos y del uso de coronariografía y revascularización. Este aumento fue especialmente grande entre los pacientes de 75–84 años.

Tabla 6.

Tratamiento farmacológico e invasivo de los pacientes con infarto agudo de miocardio hospitalizados (definidos usando la creatincinasa como biomarcador de necrosis) por grupos de edad en los 2 periodos de estudio (1996–1997 y 2007–2008)

  1996-1997 
  35-64 años
n=287 (%) 
65-74 años
n=282 (%) 
75-84 años
n=238 (%) 
85-94 años
n=79 (%) 
p de tendencia 
Antiagregantes plaquetarios  260 (92,5)  239 (88,5)  188 (81,0)  64 (83,1)  <0,001 
IECA  86 (30,5)  81 (29,7)  65 (28,1)  17 (22,1)  0,693 
Bloqueadores beta  139 (49,3)  71 (26,1)  22 (9,57)  2 (2,60)  <0,001 
Estatinas  ---  ---  ---  ---  --- 
Trombolisis  124 (43,5)  87 (31,6)  22 (9,40)  1 (1,28)  <0,001 
Angiografía coronariaa  84 (29,5)  62 (22,6)  18 (7,63)  <0,001 
Revascularizacióna  27 (10,0)  17 (6,42)  3 (1,30)  <0,001 
  2007-2008 
  35-64 años
n=450 (%) 
65-74 años
n=248 (%) 
75-84 años
n=339 (%) 
85-94 años
n=136 (%) 
p de tendencia 
Antiagregantes plaquetarios  418 (98,6)  229 (97,4)  156 (98,7)b  14 (100)b  0,988 
IECA  322 (74,9)  176 (75,5)  125 (80,1)b  8 (53,3)b  0,442 
Bloqueadores beta  389 (89,4)  188 (80,7)  124 (80,0)b  8 (53,3)b  <0,001 
Estatinas  400 (94,3)  206 (89,2)  141 (89,2)b  11 (73,3)b  <0,001 
Trombolisis  132 (49,6)  49 (39,5)  67 (41,9)b  6 (12,8)b   
ICP primaria  33 (12,4)  17 (13,7)  16 (10,0)b  2 (4,26)b   
Reperfusiónc  165 (62,0)  66 (53,2)  83 (51,9)b  8 (17,0)b   
Angiografía coronariaa  376 (86,4)  171 (70,7)  156 (48,6)  7 (5,26)   
Revascularizacióna  326 (75,3)  141 (59,5)  118 (36,9)  6 (4,48)   

ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

a

En los primero 28 días tars el inicio de los síntomas.

b

Tan solo se dispone de información de un subgrupo de pacientes.

c

Trombolisis o ICP primaria.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se evaluó la magnitud del problema del IAM en la población de más de 34 años en 2 periodos separados una década: de 1996 a 1997 y de 2007 a 2008. La incidencia y la letalidad del IAM aumentaron de modo exponencial con la edad tanto en los varones como en las mujeres. Se observó también una disminución de la incidencia del IAM de 1996-1997 a 2007-2008 en los varones de 65 a 84 años. La letalidad poblacional se redujo también en los varones de la población de 35–84 años y las mujeres de 35–64 años. Aunque se observó una disminución de la letalidad extrahospitalaria de los pacientes jóvenes de ambos sexos, el cambio de la mortalidad poblacional mostró una asociación más estrecha con el descenso de la mortalidad hospitalaria. El uso de la troponina como biomarcador de necrosis miocárdica aumentó aproximadamente un 30% la incidencia de IAM en las mujeres de todos los grupos de edad, y en entre un 15% en los varones jóvenes y un 32% en los varones del grupo de más edad. La proporción de pacientes con IAM en clase de Killip III y IV que sufrieron un IAM sin elevación del segmento ST aumentó con la edad. El uso de intervenciones de reperfusión invasivas y de fármacos de eficacia probada (antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores beta, estatinas) en el segundo periodo aumentó en todos los grupos de edad hasta los 84 años.

Incidencia del infarto agudo de miocardio en los diversos grupos de edad

De manera similar a lo observado en estudios previos6,17, la incidencia de IAM aumentó de forma exponencial con la edad, especialmente en las mujeres. Sin embargo, la incidencia de IAM fue mayor en los varones que en las mujeres de todos los grupos de edad. El efecto de incluir las troponinas en la estimación de la incidencia del IAM fue mayor en las mujeres y aumentó con la edad en los varones, pero se mantuvo estable en las mujeres de todos los grupos de edad. Estos resultados coinciden con los presentados por otros autores18–20 y podrían estar relacionados con mecanismos patológicos asociados con la edad y el sexo en el síndrome coronario agudo, con un papel más importante de la enfermedad microvascular y la erosión de la placa en las mujeres y los ancianos, y de la rotura de la placa en los varones y las poblaciones de menos edad21–23.

Diferencias en la incidencia de infarto agudo de miocardio entre 1996-1997 y 2007-2008

La tasa de incidencia acumulada de IAM se redujo entre los 2 periodos de estudio, en concordancia con estudios previos de otros países europeos que analizaron poblaciones de 35 a 74 años5. En el segundo periodo de estudio, se observa también una disminución de la incidencia del IAM en los varones de 65 a 84 años, mientras que se mantuvo estable en las mujeres. Recientemente se han presentado resultados de la tasa de incidencia similares en Inglaterra para el periodo de 2002 a 2010, con una disminución significativa en los grupos de menos edad, pero sin cambios significativos en los mayores24. Estas tendencias podrían reflejar la influencia de las estrategias de prevención primaria que están concentrando los casos de IAM en los grupos de más edad. Las diferencias de tendencia entre varones y mujeres podrían estar relacionadas con diferencias en la intensidad de aplicación de las estrategias preventivas según el sexo25. Además, la manifestación clínica más frecuente de la enfermedad cardiovascular en las mujeres es la enfermedad cerebrovascular2,26; la competencia de riesgo de estas 2 entidades clínicas podría explicar la ausencia de cambios en las tasas de incidencia de IAM en las mujeres.

Tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio y letalidad a los 28 días en los diferentes grupos de edad

La tasa de mortalidad depende de la tasa de incidencia y de la letalidad. En este estudio, las tasas de mortalidad y de incidencia mostraron un patrón similar. Las letalidades poblacional y hospitalaria a los 28 días aumentaron con la edad y de modo similar en varones y mujeres, lo cual muestra que la diferencia entre los sexos descrita anteriormente ha desaparecido. Tal como se ha descrito en otras series, la mayor parte de los casos mortales se dieron en la población de más de 74 años6 y predominantemente en un contexto extrahospitalario. Sin embargo, la proporción de casos mortales fuera del hospital fue muy alta y similar en todos los grupos de edad y ambos sexos. Se han descrito resultados similares en otras series, lo cual resalta el problema de las muertes extrahospitalarias27,28.

Diferencias de mortalidad y de mortalidad hospitalaria a los 28 días por infarto agudo de miocardio entre 1996-1997 y 2007-2008

Entre los dos periodos de estudio, la mortalidad hospitalaria se redujo en los varones de menos de 85 años y las mujeres menores de 65. Este descenso podría explicarse por una mejora del tratamiento de los pacientes con IAM: el cumplimiento de las guías clínicas actuales aumentó el uso de fármacos eficaces y de intervenciones invasivas29. Se han descrito resultados similares en otra serie30, lo cual indica que el grupo de más edad no habría obtenido este efecto beneficioso. La baja tasa de revascularización en este grupo de edad, observada también en otros estudios31, también podría explicar los resultados.

La disminución de la mortalidad extrahospitalaria de la población joven5 y la reducción de la mortalidad hospitalaria más rápida que la de la extrahospitalaria28,32 se han observado también en otras poblaciones y explica la mayor contribución de las muertes extrahospitalarias a la mortalidad total. No se puede descartar la posibilidad de que estas tendencias pudieran explicarse por algunos problemas metodológicos, relacionados principalmente con la validez de la asignación de los códigos a la causa de la muerte. Sin embargo, la metodología y las fuentes de información fueron las mismas en los 2 periodos analizados, lo cual indica que la influencia de todo posible sesgo sería similar en ambos. Además, se han descrito tendencias poblacionales similares en otras poblaciones5. En resumen, este creciente conjunto de evidencias respalda la necesidad de políticas de base poblacional para reducir la carga de la enfermedad, como la prohibición de fumar, los programas de fomento de la buena nutrición y el ejercicio, las medidas para mejorar la llegada rápida de los pacientes con IAM a los servicios de urgencias y la investigación sobre las repercusiones del acceso a una desfibrilación temprana y apropiada en la comunidad.

Características clínicas de infarto agudo de miocardio por grupos de edad y periodos de estudio

En el presente estudio se observó una disminución asociada con la edad en los porcentajes de varones y fumadores, así como un aumento en la proporción de pacientes con hipertensión y diabetes. Las proporciones de pacientes con IAM sin elevación del segmento ST y con angina e infarto de miocardio previos aumentaron también con la edad. El aumento del IAM sin elevación del segmento ST con la edad se ha descrito en otra serie33, y es posible que refleje las estrategias de prevención primaria y secundaria agresivas que se aplicaron en la primera década del siglo XXI 34, tal vez la existencia de mecanismos patogénicos diferentes en los distintos grupos de edad, con una mayor importancia de la erosión de la placa en vez de la rotura en los individuos de más edad21,22.

En el segundo periodo se observó también un aumento de la proporción de pacientes (principalmente mayores) con el antecedente de IAM, que también podría explicarse por la disminución de la mortalidad del primer evento. Además, se observó una disminución de la proporción de pacientes en clase Killip III o IV al ingreso, y con arritmias ventriculares, factores ambos que podrían estar relacionados con el uso generalizado de tratamientos más eficaces.

El uso de estrategias invasivas y de fármacos basados en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con IAM se redujo con la edad. Sin embargo, es de destacar que esta diferencia asociada con la edad desapareció de 1996-1997 a 2007-2008 en los antiagregantes plaquetarios y que el uso de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y estrategias invasivas aumentó en los grupos de edad más avanzada.

Puntos fuertes y limitaciones

El principal punto fuerte de este estudio radica, primero, en su base poblacional, que incluyó los casos de IAM tanto hospitalarios como extrahospitalarios; segundo, en la inclusión de casos de IAM sin límite de edad y, tercero, en el uso de métodos estandarizados en los periodos de 2 años separados una década. Además, se utilizaron 2 definiciones del IAM, con y sin las troponinas, para garantizar la comparabilidad de las tasas de incidencia y mortalidad y de la letalidad en los 2 periodos.

Los datos obtenidos más recientes son de 2007 y 2008, lo cual puede considerarse una limitación. En nuestra región se aplicó un código de IAM para los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en junio de 2009. Este código ha mejorado la asistencia en la fase aguda de estos eventos, con unas tasas de revascularización crecientes y una reducción del tiempo transcurrido hasta la asistencia35,36, pero el periodo de estudio impidió evaluar las repercusiones de esta medida a escala poblacional.

CONCLUSIONES

Aunque las tasas de incidencia del IAM tendieron a disminuir en la primera década de este siglo, la incidencia del IAM aumentó exponencialmente con la edad. Tanto la mortalidad como la mortalidad hospitalaria por IAM aumentaron con la edad, pero hubo una disminución sustancial en la primera década de este siglo. Concretamente, la mortalidad hospitalaria se redujo de manera más pronunciada que la extrahospitalaria. El tratamiento hospitalario de los pacientes con IAM continúa mostrando un menor uso de tratamientos invasivos y fármacos basados en la evidencia en los grupos de más edad, pero esta diferencia se redujo durante la primera década de este siglo. Serán necesarios nuevos esfuerzos para reducir la mortalidad extrahospitalaria.

FINANCIACIÓN

Proyecto financiado por el Instituto de Salud Carlos III-Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) (FIS 94/0540, FIS 99/0013-01, FIS 99/9342, FIS PI020471, INTRASALUD PI11/01801, FIS PI08/1327, CP12/03287, Red de Investigación Cardiovascular RD12/0042, CIBERCV, CIBERESP) y el Gobierno de Cataluña a través de la Agencia de Gestión de Ayudas Universitarias y de Investigación (2009SGR1195, 2014SGR240) I.R. Dégano contó con financiación del programa RECERCAIXA, Obra Social «LaCaixa» (RE087465) M. Grau cuenta con financiación del contrato FEDER del Instituto de Salud Carlos III (FIS CP12/03287).

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Son escasos los datos existentes sobre incidencia, mortalidad y mortalidad hospitalaria del IAM de la población europea mayor de 74 años, cada vez más numerosa.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La tasa de incidencia y la mortalidad poblacional por IAM aumentaron exponencialmente con la edad, tanto en los varones como en las mujeres.

  • Las tasas de incidencia de IAM en varones y mujeres fueron de 169 y 28 casos/100.000/año en el grupo de 35–64 años y 2.306 y 1.384 casos/100.000/año en el de 85–94 años.

  • La mortalidad poblacional aumentó también con la edad, pasando del 19% en el grupo de 35–64 años al 84% en el de 85–94 años.

  • La magnitud del problema del IAM en la población mayor de 74 años fue muy alta, lo cual indica que el número absoluto de eventos de IAM aumentará en relación con el envejecimiento de la población europea.

Agradecimientos

A los investigadores y participantes del estudio REGICOR.

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Ambos autores han contribuido al trabajo por igual.

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