En la actualidad, tanto las sociedades norteamericanas como la europea de cardiología1,2 recomiendan, dentro de unos estándares de tiempo y calidad del centro asistencial, la reperfusión mecánica como el tratamiento de reperfusión de elección en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). De ésta existen diferentes tipos según el momento y las condiciones en que se realice; así, la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) es la que se aplica en los IAMCEST de menos de 12h desde el inicio de los síntomas con persistencia de las alteraciones en el ECG, y se realiza sin ninguna medicación fibrinolítica administrada previa o concomitantemente al procedimiento. En los centros con alto volumen de ICP, los resultados en cuanto a reducción de la mortalidad y consecución de flujo coronario óptimo son mejores y su efectividad, comparada con la fibrinolisis, muestra mayor reperfusión, menores tasas de reoclusión, mejor función ventricular y mejor pronóstico a largo plazo. En las guías europeas1, la ICPp tiene una indicación de clase I, nivel de evidencia A, y debe realizarse en general en menos de 2h desde el primer contacto médico, y si el infarto agudo de miocardio (IAM) es de menos de 2h, en menos de 90min (grado I, nivel de evidencia B si el infarto es extenso y el riesgo de sangrado es bajo). La AHA/ACC2 recomienda la ICPp en el IAM de menos de 3h si se puede realizar en menos de 60min y la recomienda para realizarlo lo antes posible si la duración de los síntomas es mayor de 3h, con un grado de evidencia IB en las guías de 2004, mientras que en la actualización de 20073 sólo se refiere a intentar realizar la ICP en los primeros 90min desde el contacto médico.

La ICP de rescate es la que se realiza cuando el fibrinolítico no ha conseguido reperfundir la arteria. En este punto se debe aclarar en qué momento se decide que el fármaco no ha realizado su función; uno de los criterios más aceptados es la resolución de < 50% del ST, en las derivaciones en que más asciende, a los 90min de iniciado el tratamiento, con o sin persistencia del dolor. Aquí aparece una de las dificultades para crear una pauta de actuación basada en la evidencia, ya que no hay unanimidad a la hora de definir la reperfusión, sobre todo en lo referente al tiempo, ya que hay quien valora la reperfusión a los 60min y la resolución del ST entre el 50 y el 75%. Varios estudios aleatorizados la han comparado con el tratamiento conservador; en el REACT4, la disminución en las tasas de reinfarto son tan importantes que el objetivo combinado de muerte, reinfarto, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca severa es favorable a la ICP de rescate respecto al tratamiento conservador o a la refibrinolisis. Varios metaanálisis5,6 posteriores muestran los beneficios de la angioplastia de rescate, con una tendencia a disminuir la mortalidad y descenso significativo de los ingresos por reinfarto e insuficiencia cardiaca pese a que hay mayor número de accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorragias menores.

La tercera opción de intervencionismo en el IAMCEST es la ICP facilitada, que es aquella en la que se administran fármacos para intentar la reperfusión mientras el paciente espera, bien por traslado, bien por retrasos en el mismo centro, a que le realicen una ICP. Varias estrategias con fibrinolíticos, combinados o no con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, han sido probadas en diferentes estudios y ninguna ha dado resultado respecto a la ICPp sola.

En todos los casos de ICP en el IAM existen diferentes opciones, bien con dispositivos, bien con fármacos, que buscan un mejor resultado inmediato en el procedimiento y, de ser posible, trasladarlo a medio-largo plazo.

La vía de acceso es la principal pero no la más grave fuente de complicaciones hemorrágicas en el IAMCEST tratado con ICPp. Los pacientes ingresados por esta causa presentan un riesgo hemorrágico de por sí elevado debido a la edad, las comorbilidades como la insuficiencia renal y la suma de medicaciones antiagregantes y anticoagulantes. Los sangrados importantes pueden desencadenar una espiral de complicaciones que, en ocasiones, puede llevar a un aumento de los eventos isquémicos periprocedimiento. Para frenar la hemorragia se suspenden los fármacos antiagregantes y antitrombóticos, y las transfusiones que se requieren en ocasiones agregan nuevos factores de coagulación y plaquetas activadas que inducen trombosis. Por todo esto, la vía de acceso, aunque en muchas ocasiones no suficientemente reconocida, tiene gran importancia en el intervencionismo coronario. El acceso radial presenta menor número de complicaciones graves, tanto trombóticas como hemorrágicas, que el convencional femoral, pero penaliza con mayor duración del procedimiento y mayor dosis de radiación para el operador. Existen pocos estudios aleatorizados que comparen ambas vías en el IAM; uno de ellos, el FERIA20, realizado en España, incluyó a 439 pacientes, con 218 en el grupo femoral, y los resultados fueron que el procedimiento es más corto con el acceso femoral (9,5 ± 4,6 frente a 11,7 ± 5,8min), así como el tiempo hasta el inflado del primer balón (18 ± 8 frente a 21 ± 11min), de forma significativa. En el número de complicaciones y la tasa de éxito no hay diferencias, y sí las hay a favor de la vía radial en el coste del procedimiento incluido el ingreso. Otro estudio español, de Díaz de la Llera et al21, no encuentra diferencias entre una y otra vía de acceso. Esta vía de acceso en el IAM debería reservarse a operadores con amplia experiencia en su uso, ya que no sabemos hasta qué punto se puede penalizar el retraso en abrir la arteria respecto a disminuir las complicaciones hemorrágicas.

Durante 2007 se vivió la polémica sobre la seguridad en el uso de los stents farmacoactivos (SFA) cuando eran empleados en indicaciones off label, entre las que se encuentra el IAMCEST. Varios estudios publicados en esas fechas demostraron la efectividad en prevenir la reestenosis, sin aumentar el número de trombosis del stent, si bien eran estudios que carecían de seguimientos largos y tenían diferentes diseños22–25. En el registro ESTROFA, realizado en España, sobre la trombosis de los SFA en la práctica real, el IAMCEST es predictor independiente de trombosis tanto aguda como subaguda y tardía26. En la línea de los resultados del mundo real también está el estudio SORT OUT II, realizado en Dinamarca27, en el que se aleatorizó a pacientes con diferentes indicaciones (entre ellas IAMCEST) a implante de SFA con rapamicina o paclitaxel; el total de pacientes incluidos fue 368, de los que 194 recibieron stent con rapamicina. Los objetivos eran clínicos, y el primario era un combinado de muerte de origen cardiaco, infarto, TLR y TVR y el secundario, todos los anteriores por separado además de la trombosis del stent, según la definición de la Academic Research Consortium. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes tratados en el ojetivo primario ni en ninguno de los secundarios.

El estudio MISSION28 comparó el stent no farmacoactivo (SNFA) con el SFA recubierto de rapamicina, buscando como objetivo primario la pérdida luminal tardía (LL) en la angiografía de control a los 9 meses del implante y como objetivo secundario la mala aposición tardía, muerte, reinfarto, TLR, TVF, trombosis del stent y éxito del procedimiento. De los 310 pacientes reclutados, 158 fueron asignados al SFA; 131 (82,9%) de ellos completaron el seguimiento, y en el grupo del SNFA, el 81,6%. La LL fue significativamente menor en el grupo SFA (0,12 ± 0,43 frente a 0,68 ± 0,57; p < 0,001) tanto dentro del stent como en los bordes. La mala aposición del stent se dio significativamente más con el SFA (37,5%) a pesar del buen resultado angiográfico inicial conseguido, estando la mayor parte localizada en el cuerpo del stent, y aumentó de un 18,3% inmediatamente después del implante a un 25% en el seguimiento. En el SNFA la mala aposición se presentó en el 12,5% de los casos y cambió de un 11,3% en el implante a un 5% en el seguimiento. Los mecanismos que pueden explicarla pasan por subexpansión inicial del stent al no valorar el tamaño real del vaso debido a vasoconstricción por la situación adrenérgica del IAM, disolución del trombo entre la pared del vaso y el stent y remodelado positivo debido al fármaco. A pesar de estos datos, no hubo diferencias en la trombosis del stent y sí menos necesidad de nuevas revascularizaciones a largo plazo en el SC.

En el estudio MULTISTRATEGY29 se aleatorizó a los pacientes a cuatro grupos: abciximab con SNFA, abciximab con SFA recubierto de sirolimus, tirofiban con SNFA y tirofiban con SFA con sirolimus, con el objetivo primario de valorar la no inferioridad del tirofiban respecto al abciximab en la resolución del ST en los 90min después de la intervención y saber si el SFA es superior al SNFA en el objetivo combinado de muerte, reinfarto y TVR en los 8 meses siguientes. Respecto a la comparación entre los fármacos, se demostró la no inferioridad del tirofiban, y en cuanto a los stents, el SFA fue significativamente superior en el objetivo combinado (el 7,8 frente al 14,5%; p = 0,004) a expensas de disminuir la necesidad de nuevas revascularizaciones del 10,2 al 3,2%. No se encontraron diferencias en la aparición de trombosis del stent a pesar de que el tiempo recomendado para la doble antiagregación era de al menos 3 meses y el 60% de los pacientes la cumplió durante menos de 8 meses.

En resumen, los SFA mantienen la eficacia para la que fueron diseñados al reducir la reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones a largo plazo de forma significativa respecto al SNFA. Con las pautas de antiagregación actuales, no parece que en la trombosis del stent haya diferencias entre los dos grupos de stents, si bien seguimos careciendo de estudios de seguimiento a más largo plazo.

La ICP primaria, a pesar de su efectividad, tiene una serie de aspectos, además de los ya comentados, que están en discusión, como son la prevención de la embolización distal, bien mediante dispositivos que aspiran parte del trombo, bien sistemas de protección tanto proximal como distal que previenen la distribución de este material en el lecho distal a la lesión causal. Obtener conclusiones de la evidencia científica publicada con estos dispositivos es complicado, ya que los diferentes estudios no siempre coinciden en valorar los mismos objetivos, que en muchas ocasiones no son clínicos; además, los dispositivos son técnicamente diferentes, por lo que compararlos puede ser complicado en ocasiones, pese a que su uso tenga un sentido lógico, ya que aspirar el trombo y/o evitar su dispersión es uno de los objetivos del procedimiento.

El arsenal de materiales disponibles para realizar la trombectomía es variado; los dispositivos más usados son los de aspiración, por su sencillez de manejo y su coste, que suelen consistir en un catéter hidrófilo al que se conecta una jeringa que realiza el vacío, se avanza hasta la zona del trombo y se inicia la recogida de éste. Los más conocidos son el Pronto® (Vascular Solutions Inc.), el Diver® (Invatec Inc.) y el Export® (Medtronic Inc.). Los dispositivos de fragmentación y aspiración son más complejos y la aspiración la suele realizar un dispositivo mecánico que fractura el coágulo y lo aspira. El más conocido es el X-Sizer (EV3 Inc.). Existe una tercera variedad, que es la llamada trombectomía reolítica, que consiste en un catéter que, a través de unas microcorrientes de suero salino de alto flujo en la zona del trombo, es capaz de fragmentarlo y aspirarlo por el efecto Bernoulli; el representante de esta categoría es el Angiojet® (Possis Medical Inc.). Por último, de los sistemas de protección existen dos clases, los de tipo filtro —que suele ser una cesta de malla muy fina que se ubica distal a la lesión y se queda con el trombo de tamaño mayor que la malla— y las de balón de oclusión, que puede ser proximal o distal, según donde se infle, y evita que el flujo sanguíneo arrastre el material trombótico. Tras el procedimiento, se aspira el detrito que queda libre.

Respecto a la aspiración manual, el estudio TAPAS30 ha sido de los más importantes. Se aleatorizó a 1.071 pacientes a ICP previa trombectomía de aspiración manual con el catéter Export® o ICP sin este dispositivo. Aunque el objetivo primario no era clínico, sino el blush miocárdico, sí lo eran algunos de los objetivos secundarios, entre los que se encontraba el análisis a los 30 días de muerte, reinfarto, necesidad de nueva revascularización y el combinado de los tres. El objetivo combinado y la muerte fueron significativamente menos en el grupo de trombectomía, pero relacionados con el miocardial blush y la resolución del ST, lo cual confirma la correlación entre estos parámetros y los clínicos.

Para corroborar datos como éste, el metaanálisis de De Luca et al31, en el que se analizan nueve estudios aleatorizados (incluido el TAPAS) con 1.209 pacientes tratados con trombectomía y 1.208 con tratamiento médico, se valoró como objetivo primario la mortalidad a los 30 días y como secundarios, los objetivos angiográficos, y los resultados fueron significativos a favor de la trombectomía en todos ellos, como se aprecia en la tabla 2.

El metaanálisis de Bavry et al32 analiza 30 estudios con 6.415 pacientes con los diferentes tipos de dispositivos en comparación con la ICP sola. Los resultados obtenidos (fig. 1) muestran que la aspiración manual reduce la mortalidad, y hace necesario tratar a 59 pacientes para salvar 1 vida; la aspiración mecánica la empeora respecto a no hacerla y la protección distal no tiene efecto en la mortalidad. El peor resultado de la trombectomía mecánica en el metaanálisis se debe a los resultados del estudio AiMI33, realizado con el dispositivo AngioJet®, para lo cual los investigadores no encontraron explicación. También se encontró que todos los dispositivos en general tendían a producir más embolias cerebrales, probablemente debido a la fragmentación del trombo o la embolización aérea. Se puede concluir respecto a estos dispositivos que el punto más importante es la selección adecuada del paciente. El IAMCEST sucede sobre una placa rota en la que la cantidad de trombo varía de forma muy importante, y en aquellos en que es mayor, el resultado de la trombectomía es mejor; de todos modos, ningún dispositivo previene de forma completa la embolización y en los pacientes con bajo riesgo hoy es difícil obtener diferencias en la mortalidad.

Fig. 1.

Incidencia de mortalidad en el seguimiento según las diferentes técnicas de trombectomía empleadas comparadas con la angioplastia primaria sola según el metaanálisis de Bavry et al32. ICP: intervención coronaria percutánea.

(0.09MB).

En la realización de una angioplastia primaria entran diferentes aspectos que influyen en su resultado final; el uso de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa fuera de la estrategia de la angioplastia facilitada mejora los resultados del intervencionismo. La dosis de carga de clopidogrel de 300mg ya está aceptada como parte del tratamiento estándar del IAM y la de 600mg aporta el mismo efecto de forma más precoz. La bivalirudina es una alternativa en los pacientes con alto riesgo hemorrágico en los que está planeado usar heparina con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. La vía de acceso radial disminuye las complicaciones hemorrágicas en un ambiente propicio para que éstas aparezcan y penaliza por el tiempo del procedimiento, por lo que se debe realizar en centros con gran experiencia en este acceso. Las técnicas de trombectomía de aspiración manual son las únicas con demostrada mejora de la supervivencia en el seguimiento de los pacientes tratados. El shock cardiogénico sigue siendo un reto para la cardiología y la disminución de su mortalidad se basa en intentar una revascularización lo más precoz y completa posible, ya que hasta ahora los diferentes dispositivos de asistencia ventricular carecen de estudios adecuados para demostrar su efectividad.