La insuficiencia cardiaca (IC) constituye uno de los problemas de salud pública más relevantes actualmente. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento de la población, la mejora de los tratamientos y cuidados del infarto agudo de miocardio y otras enfermedades cardiacas, siendo la IC el estadio final de la mayoría de las cardiopatías1. Durante las próximas 2 décadas se prevé que el aumento proporcional de la prevalencia de IC probablemente superará al de otras enfermedades cardiovasculares2. Sus costes son muy elevados (un 2% del gasto sanitario) debido fundamentalmente a su elevada tasa de hospitalización, responsable de las dos terceras partes de estos costes. En España, su coste anual por paciente oscila entre 12.995 y 18.220 euros y es mayor cuanto mayor es la edad del paciente3.

En nuestro país son escasos los datos poblacionales y de tendencias. El registro RECALCAR4, realizado por la Sociedad Española de Cardiología, muestra un aumento del número total de hospitalizaciones en los últimos años. Sin embargo, este registro solo aporta valores crudos de episodios y no disponemos de tasas estandarizadas por habitante y edad; lo que es especialmente importante por el aumento de la población y los cambios en su estructura, fundamentalmente los debidos a su envejecimiento. Un estudio de ámbito nacional, que analizó las hospitalizaciones evitables, recoge que el 25% de todas ellas son ocasionadas por IC5. Por otro lado, registros de otros países, que usan tasas estandarizadas, muestran que en los últimos años ha habido una reducción en las tasas de hospitalización por IC6–11 y la relacionan con las mejoras en los tratamientos y en la atención de esta enfermedad, y la consiguiente disminución de hospitalizaciones evitables12.

Para estudiar adecuadamente el comportamiento de esta enfermedad es necesario disponer de indicadores fiables y efectuar un control adecuado de los sesgos. Lograrlo precisa de un seguimiento adecuado de cada individuo durante el proceso asistencial de cada episodio, evitando las duplicidades en el cómputo de ingresos y la sobreestimación de hospitalizaciones. Al mismo tiempo, la obtención de indicadores representativos de carácter poblacional resulta determinante. Este estudio profundiza en estos aspectos metodológicos y analiza el comportamiento de la hospitalización por IC en un periodo de 11 años en un territorio y población bien definidos.

Este trabajo, centrado en un área geográfica y una población bien definida, analiza el comportamiento y la evolución de la hospitalización por IC en un periodo prolongado que abarca 11 años. Los resultados muestran un incremento importante del número de episodios de IC —incluso tras el ajuste poblacional (tasa estandarizada)— con una tendencia mantenida en el tiempo, menor en los últimos años y relacionada con el aumento de episodios en personas de edad avanzada, así como con el grado de comorbilidad asociada.

En España, los datos sobre la evolución de las hospitalizaciones por IC son escasos. En el estudio realizado hace unas décadas (1990-2000) en Andalucía18 se encontró un aumento de la tendencia de hospitalizaciones por IC más acusado en mujeres y en mayores de 65 años. Estudios como RECALCAR4 se refieren a un marco temporal limitado, y sin un ajuste poblacional, que no permite el análisis de la evolución de las tendencias. Otro estudio más reciente, que hace referencia a la incidencia tanto ambulatoria como hospitalaria en el área de un único hospital del sur de España, también indica un incremento de nuevos diagnósticos en el periodo 2000-200719. La principal fortaleza del presente estudio respecto al resto es el marco temporal, geográfico y poblacional en el que se ha llevado a cabo. Se incluyó la casuística de todos los hospitales (públicos y privados concertados) radicados en la Región de Murcia y se evitaron los sesgos de selección y de traslados entre hospitales observados en estudios elaborados con base hospitalaria. De hecho, un 1,5% de las altas fueron traslados entre hospitales que fueron recodificados como un único episodio. Se trata por tanto de un estudio con indicadores de base poblacional en el que el sistema siguió a los pacientes ofreciendo indicadores con menos sesgos que los calculados por estudios basados en la información de uno o varios hospitales.

El primer hallazgo es que durante los años estudiados (2003-2013) se observó un aumento en los episodios y en la tasa de hospitalización por IC que se concentraba en pacientes ≥ 75 años. En este periodo hubo un incremento de la población total del 14,6% y se produjo un envejecimiento; de hecho, los pacientes > 75 años aumentaron un 40,2% y la edad media poblacional aumentó 4 años (38,1% de población > 75 años en 2013). Dada la asociación entre IC y edad, el aumento de la población y su envejecimiento explicaría el incremento del número de episodios pero no la tendencia en las tasas estandarizadas y el análisis de joinpoint. El incremento de la tasa de hospitalización (significativo durante todo el periodo) continuó tras el ajuste por población y edad, aunque —tal como muestra el joinpoint— se ralentizó a partir del año 2007. Estos datos contrastan con los de otros estudios publicados en occidente, que también evalúan tasas estandarizadas, como el estudio danés que analizó un periodo de 30 años6 y en el que se observa un aumento de la hospitalización desde el año 1983 al 2000 y posteriormente un descenso hasta 2012. Asimismo, otros trabajos llevados a cabo en Escocia (1986-2003)7, Australia (1990-2007)8, Canadá (1999-2007)9 y Estados Unidos (2001-2009)10,11 coinciden en observar un pico en las tasas hasta la década de 1990, para posteriormente disminuir; si bien las significativas diferencias cronológicas entre los periodos evaluados por estos estudios y el nuestro (2003-2013) limitan la comparación.

Estos datos sugieren una trayectoria divergente de la hospitalización por IC en nuestra población y entorno sanitario respecto a otros países. Por otra parte, el incremento sostenido de la hospitalización se concentra en los grupos de población de mayor edad; lo que también es contrario al resto de estudios, donde la tasa de hospitalización se redujo sobre todo en pacientes mayores6,9–11 o en todos los grupos de edad7,8. Así, los pacientes entre 75-84 años muestran un crecimiento medio anual del 5,2% a lo largo del periodo, mientras que en los mayores de 84 años alcanza el 11,2% hasta 2008 y después disminuye (3,6%), aunque sigue siendo significativo. Un aspecto importante es que en el presente análisis no es posible diferenciar si el aumento de hospitalización se debe a casos incidentes o recurrentes. Un aumento de la supervivencia de la enfermedad («cohorte superviviente») conllevaría un aumento de hospitalizaciones recurrentes debido a una mayor supervivencia, aunque este efecto no explicaría la divergencia con otros estudios poblacionales. El avance en las estrategias de prevención (incluido el tratamiento del infarto) y en el uso de fármacos de beneficio establecido en la IC con disfunción sistólica deberían repercutir en una mejora7. Por otro lado, las mejoras en la gestión de la enfermedad —tanto por un mejor diagnóstico en atención primaria como por el uso de recursos domiciliarios y ambulatorios tras una primera hospitalización— también son factores que se asocian a la menor hospitalización10,11. Todos estos factores se implican en la menor hospitalización publicada en el resto de estudios, y podrían justificar la menor tendencia ascendente desde el año 2007. En el momento actual no parece que el uso de tratamientos basados en la evidencia sea capaz de revertir esta tendencia (puesto que los registros disponibles muestran un uso cercano al recomendable en las guías20), sino que es probable que la falta de expansión del modelo de atención multidisciplinar de esta enfermedad crónica explique la divergencia con el resto de países. De hecho, las experiencias locales publicadas en Cataluña apoyan el impacto de los programas multidisciplinares en colaboración con atención primaria en la reducción de las rehospitalizaciones21,22. Todo esto se ve reforzado por datos nacionales en los que un 25% de hospitalizaciones evitables se deben a IC5. Por otro lado, los datos obtenidos dejan claro que el grupo de mayor edad es el que más se puede beneficiar de actuaciones específicas, basadas en un tratamiento multidisciplinar, en el medio ambulatorio y de la prevención de las hospitalizaciones tanto incidentes como recurrentes.

En cuanto al sexo, el análisis pone en evidencia su interacción con la edad. Si bien la tasa de hospitalización bruta fue un 34,9% mayor en mujeres que en varones, tras eliminar la influencia de la edad mediante la estandarización la tasa fue similar en ambos sexos. El análisis de joinpoint también mostró que la tendencia no fue diferente entre sexos. El mayor número de hospitalizaciones por IC en mujeres y su relación con la edad se ha descrito en otros estudios23. Sin embargo, los resultados de este estudio muestran que el predominio del sexo femenino en los episodios es reflejo del predominio de las mujeres en la población ≥ 75 años (superan en un 50% a los varones), en consonancia con su mayor esperanza de vida.

Este estudio muestra, además, que el crecimiento sostenido de la tasa de hospitalización por IC en pacientes ≥ 75 años se asocia a un aumento de la comorbilidad y del número de factores de riesgo; lo que puede resumirse en «un aumento de la complejidad». Este hallazgo es una constante en el resto de estudios6–11. Así, el índice de Elixhauser aumentó en puntuación media y también en porcentaje de pacientes con alta puntuación (> 6 puntos); a la vez que, si bien no se observaron grandes cambios en la prevalencia de cada factor de riesgo por separado, sí aumentaron los pacientes con múltiples factores de riesgo. El índice de Elixhauser se ha relacionado con la duración de la estancia y su coste, la mortalidad intrahospitalaria y el riesgo de hospitalización urgente a 30 días24. En el presente estudio se observa un aumento progresivo (desde 3,54 en 2003 a 4,37 en 2013), mientras que en la población estadounidense10 el índice ha pasado de 5,58 a 5,91 entre 2001 y 2009, reflejando incluso una mayor comorbilidad absoluta que en España. Las comorbilidades más frecuentes y en aumento son la enfermedad coronaria, las arritmias y la hipertensión arterial, muy similares a las observadas en otros estudios y en el conjunto de las altas de los hospitales públicos españoles25.

La estancia media y la mortalidad intrahospitalaria permanecen estables. Con respecto a la mortalidad intrahospitalaria, se ha encontrado una tendencia decreciente que no alcanza significación estadística. En este sentido, una mayoría de estudios refieren un descenso tanto de la mortalidad hospitalaria10,11 como de la mortalidad a 30 días7,8,10. Es posible que el aumento de la edad y de la comorbilidad observada a lo largo del periodo hayan impedido una mejora de estos indicadores, pero también la falta de descenso en las hospitalizaciones ha podido conllevar una mayor mortalidad: dado que las descompensaciones y la hospitalización incrementan por sí mismas el riesgo de muerte.

En el periodo 2003-2013, la hospitalización por IC muestra un crecimiento sostenido: menor en los últimos años, aunque sigue siendo significativo. Este aumento se explica por el incremento de las tasas de hospitalización en personas ≥ 75 años y va asociado a un aumento de la comorbilidad. Estos resultados apoyan la necesidad de expandir programas multidisciplinares de atención a la IC: en particular dirigidos a la población ≥ 75 años y a la complejidad de esta enfermedad crónica.

Ninguno.