La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte1 y hospitalización2 en España y en la Unión Europea3. La cardiopatía isquémica (CI) produce la mayor mortalidad cardiovascular4 y es la primera causa de muerte en el mundo5. En España la mortalidad por CI alcanzó el 7,8% del total en 2016 con diferencias por sexo significativas. En varones el porcentaje es mayor y constituye la primera causa de muerte desde 1987, y es la segunda en mujeres, después del accidente cerebrovascular4,6.

En los países desarrollados la mortalidad por CI disminuye desde 1975, y se ralentiza desde 19907,8. El descenso se atribuye tanto a mejores tratamientos del síndrome coronario agudo como a medidas de prevención9. La incidencia de CI difiere significativamente por edad y sexo10, así como la mortalidad11, que aumenta rápidamente con la edad, y las tasas de las mujeres se aproximan a las de los varones 10 años menores.

La prevalencia también aumenta con la edad y difiere entre sexos. Datos de Estados Unidos mostraban predominio de varones tanto en CI en general como en el infarto de miocardio en particular en todos los grupos de edad12. En España no hay datos de prevalencia real de CI, pero las encuestas de población13 incluyen el infarto de miocardio y permiten estimaciones indirectas, que proporcionan tasas inferiores a las americanas en todas las edades, descendiendo en 2006-20129.

Además de la mortalidad prematura (MP) que causa la CI, los supervivientes a una fase aguda son pacientes crónicos, con progresión lenta y limitaciones de calidad de vida que afectan a sus cuidadores. Los efectos económicos son importantes para las familias y la sociedad y afectan a la sostenibilidad del sistema de salud. Así, se estimó que la enfermedad cardiovascular llegó a causar más del 50% del gasto sanitario y casi un 25% de las pérdidas en productividad en Europa14. Por ello las actuaciones han de incluir estudios profundos y continuos.

Los estudios previos de mortalidad por CI en España2,15–17 se diferencian en los periodos abarcados y otros parámetros. Ninguno comprende hasta 2018 y distingue por sexo y provincia como el presente. Tampoco se ha estudiado la MP por CI, aunque sí por insuficiencia cardiaca, por comunidades autónomas (CCAA)18. Por tanto, el objetivo de este estudio es analizar las tendencias de la MP por CI en España en el periodo 1998-2018, distinguiendo por provincias.

Se realizó un estudio observacional de tendencias de MP por CI en España por provincias en el periodo 1998-2018. Se definió MP como cualquier fallecimiento por CI de menores de 75 años (indicadores clave del Sistema Nacional de Salud19). Se analizó la MP por CI de los residentes en España con edades entre 0 y 74 años y por provincias. También se realizó un análisis nacional de los grupos de edad 0-34, 35-64 y 65-74 años. La causa básica de muerte se definió por los códigos CIE-9 410-414 (1998) y CIE-10 I20-I25 (1999-2018) de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), revisiones novena y décima. Se excluyeron los casos en que no estaba registrada la provincia de residencia.

La fuente de datos poblacionales utilizada fue la estadística del padrón continuo disponible en el Instituto Nacional de Estadística (INE)20 y el registro de defunciones según causa de muerte recogido asimismo en el portal electrónico de dicha institución.

Las variables de estudio fueron: poblaciones por edad, sexo, año y provincia de residencia, provincia de residencia, edad en años, sexo y año de defunción.

Se analizaron en total 232.617 muertes prematuras por CI en todo el periodo de estudio, de las cuales 181.424 (78,0%) fueron de varones y 51.193 (22,0%), de mujeres.

En España, en el año 1998 hubo un total de 14.876 MP por CI, 11.234 (75,5%) varones y 3.642 (24,5%) mujeres. En 2018 hubo 8.780 MP por CI, 7.036 (80,1%) varones y 1.744 (19,8%) mujeres. La MP por CI de los menores de 75 años supuso el 30,9% de la mortalidad total por CI. La tabla 1 del material adicional y la tabla 2 del material adicional muestran el número de defunciones, TAE y sus IC95% de la mortalidad por CI en España por provincias, en todo el periodo del estudio, en ambos sexos.

La tabla 1 y la tabla 2 muestran la TAE nacional de todos los años, de los de hasta 74 años diferenciadas por los grupos de edad 0-34, 35-64 y 65-74 años y de los mayores de 74 años, para varones y mujeres respectivamente. Se apreció un descenso de las tasas de mortalidad en todos los grupos de edad, aunque más acusado a partir de 35 años, tanto de varones como de mujeres. Aunque la magnitud de la mortalidad por CI es mucho mayor en los mayores de 74 años, se apreció un patrón de descenso similar en ambos grupos de edad en el periodo de estudio.

La tabla 3 muestra las TAE nacional y de cada provincia en 1998 y en 2018 de los varones, así como el PCMA y su IC95% en todo el periodo. La TAE nacional de 1998 de los varones fue 75,5 defunciones/100.000 habitantes y en 2018, 35,3. En relación con los valores del índice PCMA durante el periodo de estudio en varones, la tabla 3 muestra que la media nacional fue del –3,92% anual. Y en cuanto a la distribución geográfica de las variaciones por provincias de las tasas de mortalidad de los varones en 1998 se representan en la figura 1. Las tasas superiores a la media se concentraron en Andalucía, Comunidad Valenciana y las autonomías extrapeninsulares, seguidas de Extremadura y Región de Murcia. En la mitad norte solo aparecen tasas superiores a la media en el Principado de Asturias y la provincia de Lugo. En cuanto a los PCMA de los varones durante el periodo de estudio, la figura 2 muestra que hubo un descenso significativo en todas las provincias.

Figura 1.

Diferencias territoriales de mortalidad por cardiopatía isquémica en 1998. A: porcentaje de tasa de mortalidad de los varones respecto a la tasa nacional (75,5 defunciones/100.000 habitantes). B: porcentaje de tasa de mortalidad de las mujeres respecto a la tasa nacional (21,2 defunciones/100.000 habitantes). TAE: tasa ajustada por edad.

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Figura 2.

Mortalidad por cardiopatía isquémica: porcentajes de cambio medio anual (PCMA) provinciales en el periodo 1988-2018. A: varones. B: mujeres.

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En el caso de las mujeres, la tabla 4 muestra que la TAE nacional de 1998 fue 21,2 defunciones/100.000 habitantes y en 2018 se situó en 8,2. En cuanto a los valores del índice PCMA durante todo el periodo, para el caso de las mujeres fue siempre negativo y significativo en todas las provincias españolas, con una media nacional del –5,07%. La parte inferior de la figura 1 ilustra la distribución geográfica de las variaciones por provincias de las tasas de mortalidad de las mujeres en 1998. Las tasas más desfavorables aparecen en las CCAA del sur y levante, también en la Ciudad Autónoma de Melilla. En el norte solo se superó ligeramente la media en el Principado de Asturias y la provincia de A Coruña y, en el centro, a diferencia del caso de los varones, aparecieron tasas superiores a la media en las provincias de Soria y Cuenca. En relación con los PCMA de las mujeres, la parte inferior de la figura 2 muestra que hubo un descenso significativo en todas las provincias.

En la figura 3 se muestra la evolución de las tendencias nacionales de mortalidad entre 1998 y 2018 de los menores y mayores de 74 años. Para los menores de 74 años de ambos sexos, la reducción se produce de manera uniforme, con oscilaciones muy pequeñas. Aunque con mayor magnitud, se aprecia el mismo patrón de reducción de mortalidad en los mayores de 74 años. Las cifras iniciales de MP se reducen prácticamente a la mitad al final del periodo de estudio. Además, a lo largo de todo el periodo la MP por CI de los varones es algo más del triple que la de las mujeres.

Figura 3.

Evolución anual de la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica ajustada por edad en el periodo 1998-2018, de varones y mujeres, en España y por los grupos de edad 0-74 años (A) y> 74 años (B).

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Este estudio muestra un descenso generalizado de la MP media por CI, tanto a nivel nacional como provincial, en el periodo 1998-2018, que de media es más acusado en las mujeres que en los varones (el 53 frente al 61%). Se detectó que las variaciones de las tasas de MP se distribuían geográficamente de modo heterogéneo. Las 3 regiones con más descenso en varones fueron Lleida, Ceuta y Toledo, y las de menor descenso, Palencia, Burgos y Segovia. En mujeres, las 3 regiones con bajadas mayores fueron Córdoba, Región de Murcia y Barcelona y las de menor descenso fueron la Ceuta, León y Palencia.

Existe una coincidencia entre los resultados obtenidos en el presente estudio y los del Instituto de Información Sanitaria (IIS)15, que abarca el periodo 1990-2006, y concluyen que las CCAA con peores TAE son las del sur (Andalucía, Canarias y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla) y la Comunidad Valenciana. Los datos también concuerdan con los presentados por Boix et al.17, quienes analizaron el periodo 1988-1997 y la población de 35-64 años. El presente estudio confirma que hubo una reducción de las tasas de mortalidad y que continuaba17 produciéndose a escala nacional en el periodo de 1998-2018, de manera significativa en todas las provincias y ambos sexos, por lo cual se ha dado respuesta a uno de los interrogantes planteados en el trabajo de Boix et al.17. Además, los resultados de este estudio muestran que se siguen manteniendo en el periodo de estudio las ya conocidas diferencias norte-sur de España, y citan como posibles factores que podrían contribuir a esta heterogeneidad17, por ejemplo, las diferencias geográficas y la evolución en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en el nivel socioeconómico y en la calidad y la accesibilidad de la asistencia sanitaria. Los resultados del presente estudio también son coherentes con el descenso de mortalidad por infarto agudo de miocardio observado por Dégano et al.5, quienes estimaron un descenso en el PCMA del –4,4 y el –7,3 de varones y mujeres en la provincia de Girona entre 1985 y 2010, aunque calculado con distinta metodología.

La diferencia entre CCAA se ha observado y analizado en otros estudios, como el de Banegas et al.2 de 2006, que también indicó que la variación geográfica era semejante a la observada en otras enfermedades cardiovasculares. Gómez-Martínez et al.18, en el periodo de 1999 a 2013, evidenciaron un descenso medio generalizado, tanto nacional como por CCAA, de la MP por insuficiencia cardiaca en España que también fue más acusado en mujeres que en varones.

El conocimiento de los FRCV en España ha avanzado en los últimos años2,15–17,23,24. La prevención primaria y secundaria es posible mediante el abordaje de los FRCV modificables. Según lo observado en la tabla 1, parece que el patrón de descenso es similar entre los grupos de edad menores y mayores de 74 años, por lo que indica que no hay un retraso generacional en la aparición de eventos mortales y no mortales por CI. El estudio ERICE25 publicado en 2008 encontró que la mayor carga de FRCV se observaba en las zonas sureste y mediterránea y la menor, en las áreas norte y centro. En 2010, el estudio DARIOS26 encontró que Canarias, Andalucía y Extremadura tenían mayor mortalidad por CI y mayor prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial o dislipemia en ambos sexos. Recientemente, Orozco Beltrán et al.23 encontraron también una distribución geográfica heterogénea, con un exceso de mortalidad por diabetes en las provincias del sur y el sureste. Sin embargo, también observaron que en 2008 se minimizó el gradiente norte-sur previo y en 2013 se consolidó su desaparición, y concluyen que «este hecho reforzaría la hipótesis de que los avances producidos en la prevención primaria, secundaria y terciaria y los nuevos fármacos disponibles en esos años van igualando la mortalidad entre pacientes con y sin diabetes mellitus, y una mayor prevalencia no necesariamente supone una mayor mortalidad».

Aunque la asociación entre FRCV y la MP por CI no permite extraer conclusiones definitivas y se requieren más estudios, parece razonable suponer que el peor comportamiento en las localizaciones mencionadas puede imputarse principalmente a la peor situación en cuanto a factores de riesgo, pues no hay evidencia de que puedan atribuirse a otras causas, como diferencias en tratamientos o demografía, en ese grupo de edad27.

Resulta razonable atribuir el comportamiento observado tanto a la mejora de los tratamientos y diagnósticos precoces como a los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo, tal y como se ha postulado en ocasiones anteriores. Hay que destacar que el Código Infarto no estaba implantado aún en la mayoría de CCAA en el periodo de este estudio, sin perjuicio de que en algunos hospitales funcionasen ya unidades de hemodinámica. La implantación del Código Infarto se recomendó en 2009 en el documento Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud28, y se desarrolló en las diferentes CCAA a distintas velocidades.

En cualquier caso, consideramos que es importante seguir investigando en el conocimiento de las diferencias territoriales en las tendencias de mortalidad por CI y en sus causas con el fin de diseñar y ensayar actuaciones destinadas a disminuir la incidencia y la letalidad de esta enfermedad. Todas las medidas de prevención para mejorar el control de los FRCV redundarán en una mejora adicional de las cifras de mortalidad por las enfermedades cardiovasculares y, por consiguiente, de la MP por CI.

Nuestros resultados muestran que durante el periodo de estudio analizado la tasa de MP por CI en todo el territorio nacional mantuvo una marcada tendencia descendente en ambos sexos. Tanto las TAE de mortalidad como sus variaciones no eran homogéneas en todo el territorio nacional, pero la heterogeneidad se suavizó al final del periodo, lo que parece indicar que las diferencias interprovinciales se están amortiguando en los años más recientes.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.