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Vol. 74. Núm. 10.
Páginas 838-845 (Octubre 2021)
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Tendencias de mortalidad prematura por cardiopatía isquémica en España durante el periodo 1998-2018
Trends in premature mortality due to ischemic heart disease in Spain from 1998 to 2018
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M. Isabel Hervellaa,b, Concepción Carratalá-Munueraa,c, Domingo Orozco-Beltrána,c, Adriana López-Pinedaa,c,
Autor para correspondencia
adriannalp@hotmail.com

Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Ctra. Nacional 332 Alicante-Valencia s/n, 03550 San Juan de Alicante, Alicante, España.
, Vicente Bertomeu-Gonzáleza,d,e, Vicente F. Gil-Guilléna,c, Reyes Pascuala, José A. Quesadaa,c
a Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
b Centro de Atención Primaria Mutxamel, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública, Alicante, España
c Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante, Alicante, España
d Sección de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan de Alicante, San Juan de Alicante, Alicante, España
e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
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Tabla 1. Mortalidad por cardiopatía isquémica en España, por grupos de edad, periodo 1998-2018, varones
Tabla 2. Mortalidad por cardiopatía isquémica en España por grupos de edad en el periodo 1998-2018, mujeres
Tabla 3. Mortalidad prematura por cardiopatía isquémica en las provincias de España y porcentaje de cambio medio anual entre 1998 y 2018, varones
Tabla 4. Mortalidad prematura por cardiopatía isquémica en las provincias de España y porcentaje de cambio medio anual entre 1998 y 2018, mujeres
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Material adicional (1)
Resumen
Introducción y objetivos

La cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa de mortalidad y una de las principales causas de discapacidad. El objetivo de este estudio es analizar las tendencias de la mortalidad prematura de menores de 75 años por CI en España en el periodo 1998-2018, diferenciando por provincias.

Métodos

Estudio observacional de tendencias temporales de la mortalidad prematura por CI en España, provincial y por sexo en 1998-2018. La población abarca a los ciudadanos residentes con edades entre 0 y 74 años. Las fuentes de datos son el padrón continuo poblacional y el registro de defunciones del Instituto Nacional de Estadística. Se calcularon tasas de mortalidad ajustadas por edad y sus porcentajes de cambio medio anual estimados por modelos de Poisson.

Resultados

Se observó en el periodo de estudio un descenso generalizado de las tasas de mortalidad por CI, tanto en España como por provincias, del 53% en varones y el 61% en mujeres, y con un porcentaje de cambio medio anual de –3,92 y –5,07 respectivamente. El primer año (1998) se observó una distribución de la mortalidad desigual entre provincias, mayor en el sur peninsular.

Conclusiones

Se constató un importante descenso de la mortalidad prematura por CI en España durante el periodo de estudio y en ambos sexos, hasta la mitad de los casos iniciales. Este descenso fue estadísticamente significativo en prácticamente todas las provincias. Las diferencias interprovinciales de mortalidad y sus variaciones se están amortiguando en los años más recientes.

Palabras clave:
Cardiopatía isquémica
Mortalidad evitable
Mortalidad
Epidemiología
Población
Atención primaria
Abreviaturas:
CCAA
CI
FRCV
MP
PCMA
TAE
Abstract
Introduction and objectives

Ischemic heart disease (IHD) is the leading cause of death and one of the leading causes of disability. The aim of this study was to analyze trends in premature mortality due to IHD in patients younger than 75 years in Spain from 1998 to 2018 by region.

Methods

Observational study of temporal trends in premature mortality due to IHD in Spain by region and sex from 1998 to 2018. The study population included resident citizens aged between 0 and 74 years. The data sources were the continuous population register and the mortality registry of the National Institute of Statistics. We calculated age-adjusted mortality rates and their average annual percent change estimated by Poisson models.

Results

During the study period, mortality rates due to IHD decreased, both in the country as a whole and by provinces (53% in men and 61% in women), with an average annual percent change of –3.92% and –5.07%, respectively. In the first year (1998), mortality was unequally distributed among provinces, with higher mortality in the south of Spain.

Conclusions

Premature mortality due to IHD significantly decreased in Spain during the study period in both sexes to roughly half of initial cases. This decrease was statistically significant in almost all regions. Interprovincial differences in mortality and their variation also decreased in recent years.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Ischemic heart disease
Avoidable mortality
Mortality
Epidemiology
Population
Primary care
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte1 y hospitalización2 en España y en la Unión Europea3. La cardiopatía isquémica (CI) produce la mayor mortalidad cardiovascular4 y es la primera causa de muerte en el mundo5. En España la mortalidad por CI alcanzó el 7,8% del total en 2016 con diferencias por sexo significativas. En varones el porcentaje es mayor y constituye la primera causa de muerte desde 1987, y es la segunda en mujeres, después del accidente cerebrovascular4,6.

En los países desarrollados la mortalidad por CI disminuye desde 1975, y se ralentiza desde 19907,8. El descenso se atribuye tanto a mejores tratamientos del síndrome coronario agudo como a medidas de prevención9. La incidencia de CI difiere significativamente por edad y sexo10, así como la mortalidad11, que aumenta rápidamente con la edad, y las tasas de las mujeres se aproximan a las de los varones 10 años menores.

La prevalencia también aumenta con la edad y difiere entre sexos. Datos de Estados Unidos mostraban predominio de varones tanto en CI en general como en el infarto de miocardio en particular en todos los grupos de edad12. En España no hay datos de prevalencia real de CI, pero las encuestas de población13 incluyen el infarto de miocardio y permiten estimaciones indirectas, que proporcionan tasas inferiores a las americanas en todas las edades, descendiendo en 2006-20129.

Además de la mortalidad prematura (MP) que causa la CI, los supervivientes a una fase aguda son pacientes crónicos, con progresión lenta y limitaciones de calidad de vida que afectan a sus cuidadores. Los efectos económicos son importantes para las familias y la sociedad y afectan a la sostenibilidad del sistema de salud. Así, se estimó que la enfermedad cardiovascular llegó a causar más del 50% del gasto sanitario y casi un 25% de las pérdidas en productividad en Europa14. Por ello las actuaciones han de incluir estudios profundos y continuos.

Los estudios previos de mortalidad por CI en España2,15–17 se diferencian en los periodos abarcados y otros parámetros. Ninguno comprende hasta 2018 y distingue por sexo y provincia como el presente. Tampoco se ha estudiado la MP por CI, aunque sí por insuficiencia cardiaca, por comunidades autónomas (CCAA)18. Por tanto, el objetivo de este estudio es analizar las tendencias de la MP por CI en España en el periodo 1998-2018, distinguiendo por provincias.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional de tendencias de MP por CI en España por provincias en el periodo 1998-2018. Se definió MP como cualquier fallecimiento por CI de menores de 75 años (indicadores clave del Sistema Nacional de Salud19). Se analizó la MP por CI de los residentes en España con edades entre 0 y 74 años y por provincias. También se realizó un análisis nacional de los grupos de edad 0-34, 35-64 y 65-74 años. La causa básica de muerte se definió por los códigos CIE-9 410-414 (1998) y CIE-10 I20-I25 (1999-2018) de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), revisiones novena y décima. Se excluyeron los casos en que no estaba registrada la provincia de residencia.

La fuente de datos poblacionales utilizada fue la estadística del padrón continuo disponible en el Instituto Nacional de Estadística (INE)20 y el registro de defunciones según causa de muerte recogido asimismo en el portal electrónico de dicha institución.

Las variables de estudio fueron: poblaciones por edad, sexo, año y provincia de residencia, provincia de residencia, edad en años, sexo y año de defunción.

Análisis estadístico

Las tasas de mortalidad ajustadas por edad (TAE)/100.000 habitantes se calcularon mediante el método directo, así como sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%), por año y sexo, tanto nacionales como en cada provincia. Para la estandarización se empleó la población estándar europea de 2013 publicada por Eurostat21; se dividió a la población en grupos quinquenales de edad de cada año por provincia y sexo, con su IC95%, y se calcularon tasas truncadas en cada grupo de edad. Aunque el objetivo de este estudio se centró en la MP, también se calculó la TAE nacional de los mayores de 74 años por año y sexo, con el fin de analizar la evolución completa de la mortalidad. Para evaluar el cambio en la mortalidad a lo largo del periodo de estudio, se ajustaron modelos de regresión de Poisson al logaritmo del número de defunciones, tomando como offset el logaritmo de la población, y ajustando por los grupos de edad <50, 50-64 y 65-74 años. El porcentaje de cambio medio anual (PCMA) de mortalidad se estimó mediante la expresión (exp(β) – 1)·100%, donde el parámetro β corresponde a la variable año de defunción. Se calculó un IC95% para el PCMA, y los valores se estimaron por provincias y sexo. Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico R 4.0.222.

RESULTADOS

Se analizaron en total 232.617 muertes prematuras por CI en todo el periodo de estudio, de las cuales 181.424 (78,0%) fueron de varones y 51.193 (22,0%), de mujeres.

En España, en el año 1998 hubo un total de 14.876 MP por CI, 11.234 (75,5%) varones y 3.642 (24,5%) mujeres. En 2018 hubo 8.780 MP por CI, 7.036 (80,1%) varones y 1.744 (19,8%) mujeres. La MP por CI de los menores de 75 años supuso el 30,9% de la mortalidad total por CI. La tabla 1 del material adicional y la tabla 2 del material adicional muestran el número de defunciones, TAE y sus IC95% de la mortalidad por CI en España por provincias, en todo el periodo del estudio, en ambos sexos.

La tabla 1 y la tabla 2 muestran la TAE nacional de todos los años, de los de hasta 74 años diferenciadas por los grupos de edad 0-34, 35-64 y 65-74 años y de los mayores de 74 años, para varones y mujeres respectivamente. Se apreció un descenso de las tasas de mortalidad en todos los grupos de edad, aunque más acusado a partir de 35 años, tanto de varones como de mujeres. Aunque la magnitud de la mortalidad por CI es mucho mayor en los mayores de 74 años, se apreció un patrón de descenso similar en ambos grupos de edad en el periodo de estudio.

Tabla 1.

Mortalidad por cardiopatía isquémica en España, por grupos de edad, periodo 1998-2018, varones

IC95%: intervalo de confianza del 95%; TAE: tasas de mortalidad ajustadas por edad/100.000 hab. (método directo, población estándar europea de 2013).

Tabla 2.

Mortalidad por cardiopatía isquémica en España por grupos de edad en el periodo 1998-2018, mujeres

IC95%: intervalo de confianza del 95%; TAE: tasas de mortalidad ajustadas por edad/100.000 hab. (método directo, población estándar europea 2013).

La tabla 3 muestra las TAE nacional y de cada provincia en 1998 y en 2018 de los varones, así como el PCMA y su IC95% en todo el periodo. La TAE nacional de 1998 de los varones fue 75,5 defunciones/100.000 habitantes y en 2018, 35,3. En relación con los valores del índice PCMA durante el periodo de estudio en varones, la tabla 3 muestra que la media nacional fue del –3,92% anual. Y en cuanto a la distribución geográfica de las variaciones por provincias de las tasas de mortalidad de los varones en 1998 se representan en la figura 1. Las tasas superiores a la media se concentraron en Andalucía, Comunidad Valenciana y las autonomías extrapeninsulares, seguidas de Extremadura y Región de Murcia. En la mitad norte solo aparecen tasas superiores a la media en el Principado de Asturias y la provincia de Lugo. En cuanto a los PCMA de los varones durante el periodo de estudio, la figura 2 muestra que hubo un descenso significativo en todas las provincias.

Tabla 3.

Mortalidad prematura por cardiopatía isquémica en las provincias de España y porcentaje de cambio medio anual entre 1998 y 2018, varones

IC95%: intervalo de confianza del 95%; PCMA: porcentaje de cambio medio anual estimado por modelos de Poisson; TAE: tasas de mortalidad ajustadas por edad/100.000 hab. (método directo, población estándar europea 2013).

Figura 1.

Diferencias territoriales de mortalidad por cardiopatía isquémica en 1998. A: porcentaje de tasa de mortalidad de los varones respecto a la tasa nacional (75,5 defunciones/100.000 habitantes). B: porcentaje de tasa de mortalidad de las mujeres respecto a la tasa nacional (21,2 defunciones/100.000 habitantes). TAE: tasa ajustada por edad.

(0,2MB).
Figura 2.

Mortalidad por cardiopatía isquémica: porcentajes de cambio medio anual (PCMA) provinciales en el periodo 1988-2018. A: varones. B: mujeres.

(0,26MB).

En el caso de las mujeres, la tabla 4 muestra que la TAE nacional de 1998 fue 21,2 defunciones/100.000 habitantes y en 2018 se situó en 8,2. En cuanto a los valores del índice PCMA durante todo el periodo, para el caso de las mujeres fue siempre negativo y significativo en todas las provincias españolas, con una media nacional del –5,07%. La parte inferior de la figura 1 ilustra la distribución geográfica de las variaciones por provincias de las tasas de mortalidad de las mujeres en 1998. Las tasas más desfavorables aparecen en las CCAA del sur y levante, también en la Ciudad Autónoma de Melilla. En el norte solo se superó ligeramente la media en el Principado de Asturias y la provincia de A Coruña y, en el centro, a diferencia del caso de los varones, aparecieron tasas superiores a la media en las provincias de Soria y Cuenca. En relación con los PCMA de las mujeres, la parte inferior de la figura 2 muestra que hubo un descenso significativo en todas las provincias.

Tabla 4.

Mortalidad prematura por cardiopatía isquémica en las provincias de España y porcentaje de cambio medio anual entre 1998 y 2018, mujeres

IC95%: intervalo de confianza del 95%; PCMA: porcentaje de cambio medio anual estimado por modelos de Poisson; TAE: tasas de mortalidad ajustadas por edad/100.000 hab. (método directo, población estándar europea 2013).

En la figura 3 se muestra la evolución de las tendencias nacionales de mortalidad entre 1998 y 2018 de los menores y mayores de 74 años. Para los menores de 74 años de ambos sexos, la reducción se produce de manera uniforme, con oscilaciones muy pequeñas. Aunque con mayor magnitud, se aprecia el mismo patrón de reducción de mortalidad en los mayores de 74 años. Las cifras iniciales de MP se reducen prácticamente a la mitad al final del periodo de estudio. Además, a lo largo de todo el periodo la MP por CI de los varones es algo más del triple que la de las mujeres.

Figura 3.

Evolución anual de la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica ajustada por edad en el periodo 1998-2018, de varones y mujeres, en España y por los grupos de edad 0-74 años (A) y> 74 años (B).

(0,29MB).
DISCUSIÓN

Este estudio muestra un descenso generalizado de la MP media por CI, tanto a nivel nacional como provincial, en el periodo 1998-2018, que de media es más acusado en las mujeres que en los varones (el 53 frente al 61%). Se detectó que las variaciones de las tasas de MP se distribuían geográficamente de modo heterogéneo. Las 3 regiones con más descenso en varones fueron Lleida, Ceuta y Toledo, y las de menor descenso, Palencia, Burgos y Segovia. En mujeres, las 3 regiones con bajadas mayores fueron Córdoba, Región de Murcia y Barcelona y las de menor descenso fueron la Ceuta, León y Palencia.

Existe una coincidencia entre los resultados obtenidos en el presente estudio y los del Instituto de Información Sanitaria (IIS)15, que abarca el periodo 1990-2006, y concluyen que las CCAA con peores TAE son las del sur (Andalucía, Canarias y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla) y la Comunidad Valenciana. Los datos también concuerdan con los presentados por Boix et al.17, quienes analizaron el periodo 1988-1997 y la población de 35-64 años. El presente estudio confirma que hubo una reducción de las tasas de mortalidad y que continuaba17 produciéndose a escala nacional en el periodo de 1998-2018, de manera significativa en todas las provincias y ambos sexos, por lo cual se ha dado respuesta a uno de los interrogantes planteados en el trabajo de Boix et al.17. Además, los resultados de este estudio muestran que se siguen manteniendo en el periodo de estudio las ya conocidas diferencias norte-sur de España, y citan como posibles factores que podrían contribuir a esta heterogeneidad17, por ejemplo, las diferencias geográficas y la evolución en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en el nivel socioeconómico y en la calidad y la accesibilidad de la asistencia sanitaria. Los resultados del presente estudio también son coherentes con el descenso de mortalidad por infarto agudo de miocardio observado por Dégano et al.5, quienes estimaron un descenso en el PCMA del –4,4 y el –7,3 de varones y mujeres en la provincia de Girona entre 1985 y 2010, aunque calculado con distinta metodología.

La diferencia entre CCAA se ha observado y analizado en otros estudios, como el de Banegas et al.2 de 2006, que también indicó que la variación geográfica era semejante a la observada en otras enfermedades cardiovasculares. Gómez-Martínez et al.18, en el periodo de 1999 a 2013, evidenciaron un descenso medio generalizado, tanto nacional como por CCAA, de la MP por insuficiencia cardiaca en España que también fue más acusado en mujeres que en varones.

El conocimiento de los FRCV en España ha avanzado en los últimos años2,15–17,23,24. La prevención primaria y secundaria es posible mediante el abordaje de los FRCV modificables. Según lo observado en la tabla 1, parece que el patrón de descenso es similar entre los grupos de edad menores y mayores de 74 años, por lo que indica que no hay un retraso generacional en la aparición de eventos mortales y no mortales por CI. El estudio ERICE25 publicado en 2008 encontró que la mayor carga de FRCV se observaba en las zonas sureste y mediterránea y la menor, en las áreas norte y centro. En 2010, el estudio DARIOS26 encontró que Canarias, Andalucía y Extremadura tenían mayor mortalidad por CI y mayor prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial o dislipemia en ambos sexos. Recientemente, Orozco Beltrán et al.23 encontraron también una distribución geográfica heterogénea, con un exceso de mortalidad por diabetes en las provincias del sur y el sureste. Sin embargo, también observaron que en 2008 se minimizó el gradiente norte-sur previo y en 2013 se consolidó su desaparición, y concluyen que «este hecho reforzaría la hipótesis de que los avances producidos en la prevención primaria, secundaria y terciaria y los nuevos fármacos disponibles en esos años van igualando la mortalidad entre pacientes con y sin diabetes mellitus, y una mayor prevalencia no necesariamente supone una mayor mortalidad».

Aunque la asociación entre FRCV y la MP por CI no permite extraer conclusiones definitivas y se requieren más estudios, parece razonable suponer que el peor comportamiento en las localizaciones mencionadas puede imputarse principalmente a la peor situación en cuanto a factores de riesgo, pues no hay evidencia de que puedan atribuirse a otras causas, como diferencias en tratamientos o demografía, en ese grupo de edad27.

Resulta razonable atribuir el comportamiento observado tanto a la mejora de los tratamientos y diagnósticos precoces como a los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo, tal y como se ha postulado en ocasiones anteriores. Hay que destacar que el Código Infarto no estaba implantado aún en la mayoría de CCAA en el periodo de este estudio, sin perjuicio de que en algunos hospitales funcionasen ya unidades de hemodinámica. La implantación del Código Infarto se recomendó en 2009 en el documento Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud28, y se desarrolló en las diferentes CCAA a distintas velocidades.

En cualquier caso, consideramos que es importante seguir investigando en el conocimiento de las diferencias territoriales en las tendencias de mortalidad por CI y en sus causas con el fin de diseñar y ensayar actuaciones destinadas a disminuir la incidencia y la letalidad de esta enfermedad. Todas las medidas de prevención para mejorar el control de los FRCV redundarán en una mejora adicional de las cifras de mortalidad por las enfermedades cardiovasculares y, por consiguiente, de la MP por CI.

Limitaciones

Una posible limitación que afectaría a todos los estudios de mortalidad derivaría de la variabilidad entre regiones en la codificación de la causa básica de muerte, aunque se empleen métodos de codificación estandarizados. El INE describe periódicamente la metodología y la validez para la selección y la agrupación de las principales causas de muerte. El tratamiento y la validación de los datos de mortalidad en España se realiza en las delegaciones provinciales, en las distintas CCAA y en la sede central del INE. Se puede consultar este proceso en los informes metodológicos del INE29. En todo caso, no hay indicios de que esas limitaciones puedan afectar de manera significativa a la calidad de los datos y a los resultados extraídos de su análisis.

Por otro lado, los datos de mortalidad procedentes del INE no proporcionan datos individuales de FRCV ni de tratamientos o estilos de vida, por lo que no se pudo hacer un análisis teniendo en cuenta estas variables. Por lo tanto, los motivos a los que se alude en la discusión del presente estudio para explicar los patrones de mortalidad observados se basan en la literatura consultada, y fueron analizados en el presente estudio.

CONCLUSIONES

Nuestros resultados muestran que durante el periodo de estudio analizado la tasa de MP por CI en todo el territorio nacional mantuvo una marcada tendencia descendente en ambos sexos. Tanto las TAE de mortalidad como sus variaciones no eran homogéneas en todo el territorio nacional, pero la heterogeneidad se suavizó al final del periodo, lo que parece indicar que las diferencias interprovinciales se están amortiguando en los años más recientes.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • -

    La mortalidad por CI es muy alta. Las TAE nacionales de varones y mujeres descienden desde hace varias décadas, aunque a escala provincial los estudios no alcanzan significación estadística. Presentan una distribución geográfica heterogénea con mayor mortalidad en zonas del sur y el este.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • -

    Continúa el descenso de las TAE de mortalidad prematura, significativo en todas las provincias y ambos sexos. El gradiente norte-sur se está suavizando, como en otros estudios sobre diabetes y FRCV. Los datos existentes no permiten cuantificar por separado los efectos de la prevención de FRCV, los tratamientos o la implantación del Código Infarto y las unidades de hemodinámica.

Agradecimientos

Este estudio fue apoyado por el proyecto Prometeo/2017/173, Conselleria de Educación, Cultura y Deporte de la Generalitat Valenciana.

Appendix A
ANEXO. MATERIAL ADICIONAL

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.09.012.

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