En 1875, Latham et al.1 describieron por primera vez la rotura del tabique ventricular (RTV) causada por isquemia, y desde entonces se ha considerado que esta es una de las complicaciones más graves del infarto agudo de miocardio (IAM). Hoy la epidemiología de la RTV ha cambiado, y su prevalencia actual varía del 0,2 al 0,3%, en comparación con las estimadas del 3% que se daban antes de la aplicación generalizada de los tratamientos de reperfusión2-4. Sin embargo, la supervivencia de los pacientes que la sufren no parece haber mejorado. Los registros contemporáneos muestran unas tasas de mortalidad a 30 días extraordinariamente altas, de un 38 a un 88%, como consecuencia de la aparición de shock cardiogénico y fallo multiorgánico3,4. La aplicación generalizada de estrategias de reperfusión basadas en stents probablemente haya ayudado a reducir las tasas de complicaciones mecánicas de los IAM, pero a pesar de las continuas mejoras técnicas introducidas en la cardiología intervencionista, no parece que la mortalidad hospitalaria esté disminuyendo5-7.

La utilización temprana de asistencia circulatoria mecánica podría marcar un punto de inflexión en la evolución del tratamiento de las complicaciones mecánicas, como la RTV o la rotura de músculos papilares. La mejoría hemodinámica puede ayudar a una estabilización adecuada, que evite las consecuencias sistémicas de la baja perfusión de los tejidos y el fallo multiorgánico antes de la cirugía de reparación8-14. Con esta estrategia se han observado resultados favorables incluso en pacientes con un perfil de riesgo muy elevado evaluado según la clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) y con fallo multiorgánico establecido14. No obstante, aunque parece que la identificación y el tratamiento precoz del shock cardiogénico modifican el mal pronóstico de la RTV aparecida tras un IAM, la evidencia al respecto continúa siendo escasa. Y además escasean los datos actuales sobre la RTV en la era de la reperfusión óptima con intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.

El objetivo de este estudio es analizar los avances realizados en el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con RTV tras un IAM en un registro multicéntrico en el que participaron centros terciarios con redes de tratamiento de reperfusión bien desarrolladas, y que disponían de instalaciones locales para cirugía cardiaca o tenían acceso rápido a ellas.

Los principales resultados de nuestro estudio fueron: a) la RTV continúa siendo una complicación relativamente rara del IAM, con una tasa de mortalidad aún muy elevada; b) se trató a los pacientes con una RTV con una asistencia tipo ECMO-VA con mayor frecuencia en los últimos años, y se observó una tendencia al alza en la práctica de cirugía de reparación exitosa o trasplante cardiaco; c) se observa una tendencia al aumento de la supervivencia a 1 año, si bien las tasas de mortalidad hospitalaria continúan siendo > 50%.

A pesar de los avances actuales en el tratamiento del IAM, las tasas de mortalidad de la RTV tras un infarto continúan siendo extremadamente altas, de alrededor de un 60% en nuestra serie y otros registros2. Nuestros datos son similares a otros publicados, con una prevalencia de la RTV < 1% del total de los IAM3. No se ha observado ninguna tendencia nueva a lo largo del tiempo en cuanto a las características de los pacientes, excepto por una menor edad en el último quinquenio. No hay una explicación clara para el aumento del número de pacientes en la segunda mitad del estudio y la disminución de la edad de los pacientes en esta cohorte. Podría tener relación con un estudio diagnóstico menos completo con la ecocardiografía a la cabecera del paciente durante los primeros años de este análisis retrospectivo o a que algunos casos de diagnóstico de esta complicación mecánica relacionada con el IAM no se hubieran incluido en nuestra base de datos, que se elaboró con datos obtenidos prospectivamente en varios hospitales. Esta observación resulta intrigante y podría estar relacionada con la puesta en marcha de redes de ICP primaria en algunos de los centros participantes a partir de 2013-2014 (tabla 1 del material adicional), con un aumento del número total de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en los centros más grandes. Sin embargo, creemos que este aspecto deberá explorarse en un estudio más grande, preferiblemente de ámbito nacional.

El análisis de los aspectos clínicos del evento isquémico puso de manifiesto que la localización apical de la RTV fue la más frecuente, tal como se ha descrito anteriormente, con una distribución similar entre infartos de la coronaria derecha y la coronaria izquierda. El tiempo transcurrido hasta el diagnóstico es también importante, y constituye un problema reiterado y clásico por lo que respecta a las complicaciones mecánicas del IAM. Al igual que la literatura previa, nuestro estudio pone de manifiesto que la RTV tras un IAM es más frecuente en pacientes cuya asistencia médica tras el inicio de los síntomas se retrasa, de tal manera que en un número sustancial de pacientes la RTV se produce una vez que el paciente se encuentra ya en el hospital.

Creemos que, a pesar de los síntomas iniciales en el momento del diagnóstico, el rápido deterioro del estado hemodinámico de estos pacientes debe preverse y motivar una respuesta precoz basada en la aplicación de tratamientos de asistencia circulatoria mecánica. La asistencia circulatoria con un ECMO-VA, con o sin balón de contrapulsación intraaórtico, es la opción preferida en la mayor parte de los centros17,18. La estabilización con un ECMO-VA podría favorecer unas mejores condiciones generales para practicar una reparación quirúrgica definitiva en el momento oportuno. En nuestro estudio, la tendencia al aumento del uso del ECMO-VA se asoció con una supervivencia ligeramente mejor en el análisis univariante.

Sigue siendo necesario desarrollar mejores técnicas de reparación de la comunicación creada por el defecto del tabique. Se ha descrito el cierre percutáneo con diferentes dispositivos, pero la comunicación izquierda-derecha residual o recurrente se asocia en ambos casos con unos resultados generales muy desfavorables, tal como indica nuestro estudio19-23. La reparación quirúrgica suele ser la opción preferida, pero tiene la limitación de que requiere parches grandes para superar la fragilidad de los bordes de la RTV, lo cual da lugar a una cavidad del ventrículo izquierdo pequeña o restrictiva y shock cardiogénico en algunos casos. Teniendo en cuenta los malos resultados generales de las opciones percutánea y quirúrgica, es de destacar que se utilizara el trasplante de corazón como estrategia de primera línea en algunos de nuestros centros, y con buenos resultados (supervivencia, 5 de 6 pacientes). No todos los centros incluidos pueden practicar trasplantes de corazón, pero el traslado de los pacientes a unidades de insuficiencia cardiaca avanzada específicas es relativamente frecuente y factible dentro del sistema de salud de España, incluso de pacientes en estado grave como los considerados posibles candidatos a un trasplante. A pesar de las limitaciones bien conocidas derivadas de la escasez de donantes, la idoneidad de los pacientes para el trasplante y la complejidad logística, es posible que el trasplante cardiaco sea la mejor opción para ciertos subgrupos específicos, como los pacientes con insuficiencia del ventrículo derecho o izquierdo grave e irreversible o con una comunicación grande.

Otra cuestión importante es el tiempo que transcurre entre la asistencia con ECMO-VA y la reparación quirúrgica definitiva. Por un lado, teóricamente, dejar que transcurra tiempo para permitir que se produzca una cicatrización definitiva de los bordes de la RTV podría facilitar las suturas de la reparación quirúrgica14. Sin embargo, la asistencia mecánica prolongada se asocia con más complicaciones vasculares y hemorrágicas17,18,24. En algunos estudios se ha observado que el beneficio real de una reparación quirúrgica retardada aparece 7 días después del diagnóstico25. Ariza-Solé et al.14 proponen que la cirugía debe retrasarse hasta la recuperación del fallo multiorgánico, 3-4 días después de la colocación del ECMO, y que el dispositivo debe retirarse 2-3 días después de la reparación quirúrgica cuando el paciente se haya estabilizado por completo. Malhotra et al.26 han propuesto un sistema de puntuación pronóstica para establecer el momento óptimo para la reparación quirúrgica. A falta de ensayos clínicos aleatorizados, las grandes series de datos observacionales, como la del presente estudio, indican que se obtiene beneficio con una estrategia basada en el ECMO-VA como tratamiento puente a la cirugía reparadora final o el trasplante cardiaco. Nuestro estudio observa una tendencia no significativa a la reparación retardada de los pacientes asistidos con ECMO-VA, con un aumento de la media de tiempo hasta la reparación, que pasó de 2 a 5 días. En los pacientes tratados con un ECMO-VA, el momento óptimo para la cirugía parecer ser a partir del cuarto día, con una mortalidad hospitalaria del 36%. Esto coincide con los estudios previos ya mencionados14.

Una observación de interés es que se identificó a 3 pacientes con unas arterias coronarias sin obstrucción en el cateterismo cardiaco. Anteriormente se ha identificado que el MINOCA ha sido causa de RTV en varios casos clínicos27-30. La aparición de esta complicación en el MINOCA parece ser extremadamente rara, y no se conocen bien sus características fisiopatológicas.

Este estudio presenta varias limitaciones. El carácter observacional y retrospectivo de nuestro registro, que se basa en datos históricos de los centros participantes, es una posible causa de sesgo de selección, que es la principal limitación. El diseño del estudio original no permite establecer asociaciones causales. Este diseño puede favorecer la pérdida de datos de pacientes con RTV y shock cardiogénico temprano, que fallecieron en las primeras horas de asistencia médica y posiblemente han sido excluidos de las bases de datos de cada una de las unidades. Por lo que respecta al tiempo hasta la ICP, no se dispone de información sobre el intervalo exacto en horas hasta la intervención, que podría explorar mejor la incidencia de la RTV en relación con el retraso en la aplicación del tratamiento. No se utilizó un recurso externo de control de calidad para el análisis de estos datos. Sin embargo, todos los centros seleccionados disponen de una base de datos que registra de manera prospectiva, lo cual debiera haber facilitado que la pérdida de información relevante sea mínima. La incidencia de la RTV es un valor estimado que se basa en los informes de los centros que participaron voluntariamente, y por consiguiente debe interpretarse con cautela. Por último, el hecho de que en esta base de datos participaran solo centros hospitalarios grandes podría limitar la posibilidad de extrapolar la prevalencia o las manifestaciones clínicas de la RTV a otros contextos, aunque creemos que esto tuvo poca repercusión en el análisis del objetivo principal, y los datos presentados deben interpretarse en el contexto de centros terciarios similares.

La RTV tras un IAM sigue produciendo una alta mortalidad hospitalaria y a 1 año. Se observa una tendencia temporal a una disminución de la mortalidad de la RTV tras el IAM que parece ser multifactorial. Las diferencias en los tratamientos aplicados en los 2 periodos de tiempo analizados fueron los aumentos en la aplicación de asistencia con ECMO-VA y el trasplante cardiaco, este como posible alternativa para casos seleccionados. La contribución del ECMO-VA a la supervivencia total deberá abordarse en ensayos clínicos apropiados.

Los autores no recibieron apoyo económico alguno para la investigación, la autoría o la publicación del artículo.

M. Sanmartín Fernández elaboró el proyecto original y la hipótesis, así como el diseño y los objetivos, y revisó el manuscrito final. J.D. Sánchez Vega, G.L. Alonso Salinas, J.M. Viéitez Flórez y J.L. Zamorano Gómez participaron en los análisis de los datos y la redacción del manuscrito. Los demás autores junto con los ya enumerados participaron en el proceso de inclusión de pacientes. Todos los autores revisaron críticamente el artículo en relación con contenido intelectual importante, han participado en el trabajo y han aprobado la versión final.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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