Se puede imaginar a un instructor preguntando con desdeño a un grupo de residentes «¿Alguien me puede decir qué se ha hecho mal?». El abordaje con juicio, ya sea aplicado con suavidad o mezclado con duras críticas, coloca la posesión de la verdad solo en el instructor; el error, en manos del que está aprendiendo, y presume que hay un fallo esencial en el pensamiento o las acciones del participante. Este estilo tiene importantes costes: humillación, desmotivación o reticencia a preguntar sobre otras áreas. Sin embargo, el enfoque de «vergüenza y culpa» tiene una importante virtud: el participante raramente duda sobre el punto de vista del instructor en cuanto a las cuestiones tratadas.

El dilema principal al que se enfrentan los instructores que quieren alejarse del estilo anterior es cómo emitir un mensaje crítico, evitar emociones negativas y actitud defensiva, a la vez que se preserva la identidad profesional. Esto a menudo se resuelve empleando estrategias sociales protectoras, como endulzar los errores, esconder la crítica entre dos elogios, evitar cuestiones demasiado conflictivas o directamente eludir completamente el tema. Muchos instructores, entre los que nos incluimos, han utilizado el acercamiento socrático en el que se realizan preguntas teledirigidas o con doble intención utilizando un tono de voz amable, para llevar al participante a la visión crítica que el instructor tiene pero es reacio a comunicar explícitamente (facilitación).

Aunque este enfoque «sin juicio» tiene la ventaja de no acusar directamente y evitar el daño y la humillación del estilo con juicio, tiene una seria debilidad. En contra de lo que se pudiera esperar, cuando el instructor no da su opinión y utiliza preguntas abiertas o un método socrático camuflando su juicio, el participante a menudo se siente confundido sobre la naturaleza de la pregunta o sospecha de los motivos no claros de esta («qué habré hecho que el instructor no me dice»). A pesar del deseo de aparentar carencia de juicio, la opinión no explícita del instructor aparece a menudo a través de señales sutiles, como la expresión facial, el tono y la cadencia de la voz o el lenguaje corporal. Así, queda claro que este método no es realmente «sin juicio», ya que, aunque el tono puede parecer más suave, los modelos mentales subyacentes del instructor son los mismos: «yo tengo razón, yo tengo la visión completa y mi trabajo es decirte cuál es el conocimiento y el comportamiento correcto a ti, que estas aprendiendo». Mientras que el enfoque con juicio a menudo humilla directamente, el «sin juicio» también puede tener este efecto negativo e incluso otros. El estudiante puede interpretar que el error es tan grave que su instructor evita verbalizarlo. O incluso peor, este estilo puede animar a que no discutan los errores, que es exactamente lo opuesto a lo que persigue con la simulación y el debriefing. Realmente se busca un clima en el que los errores sean enigmas o acertijos que resolver en grupo, en vez errores que se debe ocultar8.

Este enfoque se basa en compartir abiertamente la opinión o el punto de vista personal y, al mismo tiempo, asumir lo mejor que aporten los participantes. Se fundamenta en pedir los más altos estándares a los alumnos (o colegas) y asumir que sus respuestas merecen gran respeto. Por ejemplo, si la misión de un centro de simulación es hacer de los errores una fuente para mejorar la seguridad del paciente, no parece adecuado tender a ocultarlos, ser tímidos y no expresar el propio punto de vista, o hacer preguntas abiertas o dirigidas con la esperanza de que los participantes puedan llegar a las conclusiones que los instructores son reacios a expresar. Si no se puede analizar y discutir los errores en un centro de simulación, ¿cómo se puede esperar que otras personas los discutan en el entorno clínico? Para promover la seguridad del paciente, se necesita encontrar un camino para discutir abiertamente los errores. De este modo se desarrolló el enfoque de debriefing que se ha dado en llamar con buen juicio para resaltar la importancia de que los instructores descubran el suyo. Este estilo permite a los participantes cometer errores y discutirlos sintiéndose valorados y capaces, y a los instructores, mostrar su experiencia y hacer críticas constructivas, de modo que se promueve un aprendizaje significativo en el que participantes e instructores relacionan la experiencia y el conocimiento nuevos con el que ya poseen9.

Veamos un caso práctico: avisan a un médico residente de cardiología para que acuda a radiología porque un paciente hospitalizado por neumonía bilateral y angina estable sufre un deterioro del nivel de conciencia mientras se le realiza una radiografía de tórax. A su llegada, se evidencia que este no responde a los estímulos, tiene cianosis labial marcada, respiración superficial y un pulso radial de 100 lpm. Inmediatamente solicita una bolsa de resucitación y mascarilla facial. Mientras se localiza el material, que no está disponible en la sala, el paciente evoluciona a parada respiratoria. El médico residente vuelve a reclamar el material y, tras unos minutos de espera y de buscar por la sala, vuelve a palpar el pulso, que ha bajado a 30 lpm.

Se trata de una simulación clínica para el entrenamiento en situaciones de urgencia, tras la cual un cardiólogo, formado como instructor en simulación, realiza un debriefing. Quiere ayudar al participante a explorar y exponer los modelos mentales que han conducido a que no haya ventilado al paciente y se haya producido una bradicardia extrema, con el objetivo de que pueda mejorar su actuación en situaciones similares en el futuro. Como los modelos mentales son invisibles, el único modo de conocerlos es facilitar que el participante los describa basándose en sus acciones y los resultados observados. Un estilo de conversación particularmente efectivo para conseguirlo es simultanear la persuasión con la indagación. La persuasión puede ponerse en práctica mediante la afirmación, la observación o la declaración. La persuasión ideal en este contexto combina las acciones (o inacciones) que el instructor observó («Yo observo...») con su buen juicio sobre sus consecuencias clínicas («Yo pienso...»). La indagación se mostraría mediante una pregunta llena de genuina curiosidad que lleva al participante a reflexionar y compartir acerca de los modelos mentales que estaban en juego durante dicha acción («Yo me pregunto...»). En la tabla 2 se muestra el proceso que el instructor sigue para descubrir los modelos mentales del participante.

Se puede comparar esta forma de hablar con una versión con juicio («No puedo creer que te llevara tanto tiempo darte cuenta de que el paciente estaba desaturando») o con una versión «sin juicio», es decir, en la que el participante ha de adivinar lo que piensa el instructor («¿Cuál era la respiración del paciente cuando fuiste a buscar el equipo?» o «¿Piensas que hay algo que se pueda mejorar?»). En la versión con juicio, aunque se consigue que el mensaje del instructor llegue de modo claro y directo, el participante no aprende qué modelos mentales lo condujeron a determinado camino de acción, y podría incluso resultar humillante. La versión «sin juicio» transmite al participante incertidumbre respecto a lo que el instructor piensa y, además, alarga considerablemente el tiempo de la conversación, ya que aquel desconoce el motivo de que se le haga esa pregunta. Es fácil que el resultado sea la confusión o incluso una actitud defensiva. El participante puede detectar correctamente que el instructor ya tiene en mente una respuesta a su pregunta y que en realidad tiene una perspectiva (o un juicio), que esconde. Esta aproximación contrasta con el discurso de persuasión-indagación, que, de modo directo y transparente, declara la perspectiva del instructor y sus preocupaciones, y establece el contexto para comprender el proceso de pensamiento que el participante tenía cuando estaba centrado en encontrar el equipo. Esta técnica no consiste en una conversación amable, sino que coloca enfrente los pensamientos, los juicios y los sentimientos del instructor. Este es un ejemplo de cómo apoyar al participante para que consiga los mejores estándares de rendimiento, a la vez que se mantiene la más alta estima por él.

El estilo con buen juicio cambia el enfoque del debriefing de varias maneras. Por un lado, se centra en crear un contexto de aprendizaje para los adultos (instructor incluido) para aprender lecciones importantes que les ayuden a conseguir los objetivos. Por otro, amplía el foco para incluir no solo las acciones de los participantes, sino también sus sistemas para dar sentido a las cosas (modelos mentales). Además, para dar sentido a la actuación, el modelo mental del instructor también forma parte del debriefing y se pone a prueba y se explora con los participantes10.

Sin embargo, el debriefing con buen juicio tiene algunas limitaciones. Por un lado, considera que la persona que se forma está actuando con buena intención y trata de hacer lo mejor. Por otro, cuando se realiza en contextos donde se defiere a la autoridad o el personal senior, los participantes pueden inhibirse y no revelar sus propios puntos de vista porque puede parecer que contradicen a quienes tienen mayor autoridad. Para apoyar este método en este contexto, se requiere una preparación explícita de normas y objetivos de la simulación, aunque incluso esto a veces resulta insuficiente.