INTRODUCCION

La selección del tratamiento para pacientes con síncope vasovagal tropieza con una serie de problemas relacionados, especialmente, con las lagunas de conocimiento que existen sobre varios aspectos de esta frecuente forma de síncope. En efecto, ni los datos epidemiológicos ni los pormenores de la historia natural son bien conocidos. Así mismo, no existe una prueba o conjunto de ellas que proporcionen el «patrón oro» para el diagnóstico y para establecer la sensibilidad y especificidad de otras pruebas diagnósticas. Por último, hasta la fecha no se han realizado estudios amplios, aleatorizados, controlados, frente a placebo o de supresión de tratamiento que avalen un tratamiento determinado.

En la medicina actual las recomendaciones para el manejo terapéutico de los pacientes deben estar basadas en evidencias. A continuación se revisarán distintos aspectos de los que se deriva que no existen evidencias suficientes para recomendar una determinada actitud terapéutica en los casos de síncope vasovagal, incluido el uso de la tabla basculante para la selección del tratamiento.

RECUERDO HISTÓRICO

En 1793, John Hunter hizo la que posiblemente sea la primera descripción de síncope vasovagal en una paciente a la que estaba sangrando. Llamó la atención de Hunter el vivo color escarlata de la sangre venosa de su paciente durante el episodio, producido, como se sabría más tarde, por la existencia de vasodilatación arterial y venoconstricción cutánea 1,2 .

En 1867, Von Bezold y Hirt 3 demostraron la posibilidad de inducir hipotensión y bradicardia de mecanismo reflejo mediante la inyección intracoronaria de alcaloides del veratrum . En 1937 y 1948, Jarisch et al 4,5 determinan que el origen del reflejo se encuentra en receptores cardíacos situados en el ventrículo izquierdo. Multitud de estudios posteriores delimitan con mayor exactitud los componentes del arco de lo que se conocerá como reflejo de Bezold-Jarisch y que puede resumirse en la siguiente secuencia 2,6,7 : vía aferente : estimulación de mecanoceptores de la porción inferoposterior del ventrículo izquierdo (sobre todo en circunstancias de disminución del volumen ventricular y aumento de la contractilidad) * fibras vagales amielínicas tipo C * núcleo del tracto solitario del bulbo raquídeo. Vía eferente: aumento del tono vagal e inhibición de la actividad simpática vasoconstrictora * bradicardia e hipotensión.

En 1932, Sir Thomas Lewis 8 realiza la caracterización clínica y fisiopatológica del síncope vasodepresor o desmayo común, acuñando el término de síncope vasovagal, pues «la combinación de efectos vagales y vasomotores deberían justificar totalmente el término vasovagal», aunque matiza que «la causa del síncope es principalmente vasomotora y no vagal; aunque el vago acrecienta el cuadro clínico induciendo enlentecimiento conspicuo del corazón y manifestaciones gástricas». Lewis reconoce como desencadenantes tradicionales del síncope el dolor, el estrés emocional y la instrumentación médica, aunque posteriormente se han reconocido desencadenantes de muy diversa índole 6,7 . En 1941, el propio Jarisch sugiere la existencia de relación entre el síncope vasovagal y el reflejo de Bezold-Jarish 9 . Muchos datos posteriores han ido completando el mosaico de la fisiopatología de este tipo de síncopes, incluyendo posibles variantes en el mecanismo aferente que incluyan receptores extracardíacos y del sistema nervioso central, cuya enumeración se aleja del propósito de esta controversia y que han sido revisados en diferentes publicaciones 2,6,7,10-13 .

Así pues, los conocimientos sobre la clínica y los aspectos fisiopatológicos esenciales del síncope vasovagal típico no son recientes. Hasta hace unos pocos años, el síncope vasovagal era considerado un proceso benigno a cuyo diagnóstico se llegaba, fundamentalmente, ante una anamnesis sugerente y tras la exclusión de otras posibles causas. No obstante, siempre se ha echado en falta, incluso hoy día, la posibilidad de realizar un diagnóstico positivo, ya que no se ha encontrado ningún procedimiento diagnóstico de confirmación.

Las pruebas de basculación se han utilizado, con fines de investigación, desde los años 40 14-19 y desde entonces se conoce la posibilidad de provocar síncopes vasovagales durante la basculación, tanto en sujetos predispuestos como en sujetos aparentemente normales. A mediados de los años 80, dos grupos de trabajo procedentes del Westminster Hospital de Londres 2,20-22 y de la Cleveland Clinic 23,24 , ante el bajo rendimiento diagnóstico de los protocolos empleados para el diagnóstico del síncope, deciden incluir las pruebas de basculación en dichos protocolos, observando que un elevado porcentaje de pacientes con síncope de causa desconocida experimentan episodios sincopales o presincopales durante dichas pruebas. En estos trabajos iniciales se hace hincapié en la utilidad de la tabla basculante para descubrir cuadros sincopales de origen vasovagal y de presentación clínica atípica (ausencia de desencadenantes y de pródromos, escaso cortejo vegetativo, etc.) difíciles de sospechar por la historia clínica. La amplia utilización posterior de las pruebas de basculación ha permitido observar reacciones de bradicardia-hipotensión refleja en enfermedades aparentemente distantes del síncope vasovagal, como la enfermedad del nodo sinusal, el síndrome del seno carotídeo, los síncopes situacionales, la hipotensión ortostática, el síncope postesfuerzo e incluso el síndrome de fatiga crónica 10,25-29 . Todos estos cuadros, de los que se piensa comparten algunos mecanismos fisiopatológicos ­especialmente el asa eferente­ y que tienen en común que ofrecen un resultado positivo en las pruebas de basculación, se han ido englobando bajo la denominación de síncopes neurocardiogénicos o cardioneurogénicos 10-13,30 . Recientemente, un documento de expertos del ACC ha preferido denominarlos síndromes sincopales mediados neuralmente30 , mientras que Kapoor, en un conocido texto de cardiología, los engloba bajo el término síndromes de inestabilidad vasomotora mediada por reflejos12 .

PROBLEMÁTICA DE LAS PRUEBAS DE BASCULACIÓN

Metódica

Como se ha comentado, las series iniciales de basculación observaron un elevado porcentaje de episodios sincopales al someter a la prueba a pacientes con síncope de causa desconocida. En un intento de mejorar la sensibilidad, Almqvist et al, en 1989, propusieron la utilización del isoproterenol 31 . Desde entonces, se han publicado un gran número de estudios sobre la utilización de las pruebas de basculación en controles y en el diagnóstico del síncope. Algunas de ellas se encuentran recogidas en la tabla 1 19,21,31-42 . Como se observa en dicha tabla, existen casi tantas metódicas como grupos de trabajo: la inclinación de la tabla basculante oscila entre 40 y 90°; la duración del test, entre 1 y 60 minutos; la utilización del isoproterenol es variable y, cuando se utiliza, las dosis no son homogéneas. Tampoco la definición de respuesta positiva ha sido uniforme en todas las series. Más aún, algunos grupos han preconizado el uso de distintos fármacos, como la nitroglicerina 43,44 , el edofronio 45 o la supresión de esmolol 46 , cuyo uso dista de estar estandarizado. El gran número de variantes metodológicas para la realización de las pruebas de basculación conlleva una gran variabilidad de resultados y la consiguiente dificultad para comparar los obtenidos por distintos investigadores. Recientemente, el ACC ha emitido, en forma de documento de consenso 30 , unas recomendaciones para la realización estandarizada de estas pruebas de provocación.

Sensibilidad

La sensibilidad de las pruebas de basculación debería definirse como la proporción de aquellos pacientes con síncope vasovagal conocido que presentan una prueba positiva 47 . Conocer esta proporción es harto difícil, puesto que no disponemos de un «patrón oro» para el diagnóstico de este tipo de síncopes. De hecho, existe la opinión de que lo más próximo a un «patrón oro» disponible en la actualidad son, precisamente, las pruebas de basculación 30 . Pero para conocer la sensibilidad de éstas, el único que puede ser utilizado es el diagnóstico basado en los criterios clínicos clásicos. Existen pocos estudios clínicos sobre el resultado de pruebas de tabla basculante en pacientes con síncope vasovagal típico; en ellos, la sensibilidad oscila entre el 20 y el 83% 36,48-50 . En nuestro medio, Moya et al 50 encontraron una tasa del 75% de pruebas positivas entre pacientes con sospecha clínica de síncope vasovagal, frente a un 37,5% en pacientes con síncope de causa desconocida y de presentación brusca.

En la tabla 1 se exponen los porcentajes de pruebas positivas en distintas series de pacientes con síncope de causa desconocida, que oscilan entre el 27 y el 80%. Como puede verse en la tabla 1, la proporción de pruebas positivas tiende a aumentar con su duración, con el grado de inclinación de la tabla y con el uso y la dosis de isoproterenol. Depende, pues, en gran parte de la metodología empleada. Estos porcentajes son frecuentemente referidos como sensibilidad de la prueba, lo que es erróneo puesto que no existe una referencia estándar para el diagnóstico de síncope vasovagal, vasodepresor o neurocardiogénico 30,47 . Este hecho no desdice de la utilidad de la prueba para descubrir a sujetos propensos a presentar este tipo de síncopes.

Un problema añadido sobreviene, a nuestro juicio, al engoblar bajo un mismo epígrafe ­el de síncope neurocardiogénico­ distintos cuadros sincopales que, si bien probablemente comparten una vía final común (el asa eferente del reflejo, que produce bradicardia e hipotensión), nacen de distintos mecanismos aferentes. Cabe la posibilidad de que la sensibilidad de las pruebas de basculación sea distinta para las diferentes subformas del síndrome, por lo que la falta de homogeneidad de las series podría confundir los resultados.

Especificidad

La proporción de sujetos sin la enfermedad en quienes el resultado de la prueba es negativo define la especificidad de la prueba. De los resultados obtenidos en controles y en pacientes con síncope de causa conocida y distinta al síncope vasovagal (tabla 1) se han estimado especificidades entre el 100 y el 44%, dependiendo esta variación en gran parte de factores metodológicos. Así, del mismo modo que inclinaciones de la tabla por debajo de 60° hacen disminuir la «sensibilidad» 36 , valores por encima de 70° pueden hacer descender la especificidad, especialmente si se utiliza isoproterenol 42,47 . El uso de éste, sobre todo a dosis elevadas, parece ejercer el mismo efecto 37,42,47 . En la serie de controles publicada por Natale et al 42 los estudios a 60 y 70° sin isoproterenol y a 70° con dosis bajas de isoproterenol (guiadas por el incremento en la frecuencia cardíaca) presentaron una especificidad entre el 92 y el 96%. El soporte pélvico (sillín) en la tabla puede hacer que descienda la especificidad hasta el 33% 36 . También la manipulación y la instrumentación vascular pueden hacer disminuir la especificidad 18,51,52 . Por otra parte, algunos autores han señalado que la susceptibilidad a las pruebas de basculación puede depender de la edad del sujeto, siendo los ancianos 53,54 y los jóvenes 36 menos susceptibles a las reacciones sincopales.

Así pues, de nuevo se hace necesaria cierta unificación de la metodología para poder analizar con ciertas garantías los resultados.

Un problema adicional para la determinación de la especificidad viene nuevamente de la mano de la incapacidad actual para detectar positivamente, antes de la realización de la prueba de basculación, a los sujetos predispuestos a padecer síncopes vasovagales y que podrían ser incluidos en estudios de controles antes de presentar episodios clínicos de síncope 47 .

Reproducibilidad

Diversos grupos han estudiado la reproducibilidad a corto y medio plazo de los resultados en las pruebas en mesa basculante 32,35,41,55-62 . En la tabla 2 se exponen los resultados de algunas de estas series. Aunque la concordancia general de los resultados es relativamente buena, llama la atención el hecho de que los resultados negativos son, excepto en la serie de Grubb et al 56 , francamente más reproducibles (84-94%) que los resultados positivos (31-92%). En la serie de de Buitleir et al 57 , el 86% de los resultados no reproducibles en la segunda prueba fueron resultados inicialmente positivos. Es interesante destacar que en la serie de Brooks et al 58 los resultados positivos reproducibles correspondieron a pacientes con un tiempo de evolución más prolongado y con mayor número de episodios sincopales en sus antecedentes.

Algunos autores 63,64 , en estudios que han utilizado seriadamente las pruebas de basculación para seleccionar el tratamiento, han destacado el hecho de la aparente disminución de resultados positivos con el tiempo, disminución que es independiente de la intervención terapéutica sobre los pacientes. Como comentaremos posteriormente, un hecho similar se ha observado en los estudios de seguimiento de pacientes con síncope, tras una prueba de basculación positiva.

Indudablemente, la reproducibilidad ­en especial de los resultados positivos­ de una prueba que va a ser utilizada como método de selección de un tratamiento es un elemento crítico. Si el resultado negativo en un segundo estudio, tras administrar tratamiento, va a considerarse como prueba de efecto terapéutico beneficioso debe tenerse un elevado índice de certeza de que los resultados positivos son reproducibles.

TRATAMIENTO DEL SÍNCOPE VASOVAGAL

Selección de los pacientes

El síncope vasovagal es una de las formas de síncope más frecuentes en la población general 6,7 , si bien su incidencia real es desconocida. Esto se debe, fundamentalmente, a la ausencia de estudios epidemiológicos, al amplio espectro clínico del síndrome, que hace difícil su definición concreta, a la ausencia de criterios positivos de diagnóstico y, probablemente, al hecho de que las formas típicas de presentación aislada ­frecuentemente catalogadas como lipotimias tanto por médicos como por pacientes­ no lleven al paciente a la búsqueda de atención médica y sean infracomunicadas en las encuestas. Los pacientes con formas típicas de síncope vasovagal (existencia de desencadenantes conocidos, pródromos, cortejo vegetativo, etc.) de presentación clínica esporádica no suelen consultar por este problema, salvo cuando los episodios se hacen muy frecuentes o especialmente intensos. En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes con síncope de presentación brusca, sin desencadenantes ni manifestaciones prodrómicas, asociado muchas veces a lesión corporal durante el episodio sincopal. Estos casos suelen ser estudiados en centros especializados y es en este grupo en el que las pruebas con tabla basculante han demostrado tener una mayor utilidad diagnóstica. El grupo del Westminster Hospital denominó a estos cuadros como síncope vasovagal maligno2 , término que con los años ha ido cayendo en desuso. Las implicaciones terapéuticas en unos casos y en otros son bien distintas, por lo que la forma de presentación clínica, la frecuencia de los episodios y la gravedad de las consecuencias deberían tenerse en cuenta a la hora de decidir qué pacientes deben ser tratados, hechos que no se han tenido presentes en muchos ensayos terapéuticos publicados.

Por otra parte, la historia natural del síncope vasovagal tampoco es bien conocida. Se sospecha que su presentación clínica ocurre en forma de episodios arracimados con intervalos más o menos prolongados libres de síntomas, pero no existen, hasta la fecha, estudios concluyentes al respecto. De confirmarse este hecho, debería ser tenido en cuenta en el diseño de ensayos terapéuticos. Las recurrencias tras el diagnóstico en pacientes no tratados han sido poco estudiadas. Recientemente, algunos autores han encarado este tema, encontrando tasas de recurrencia muy variables, entre el 67% en un seguimiento medio de 2,8 años y el 8,9% en un seguimiento medio de 16 meses, probablemente debido a la falta de homogeneidad de las series 65-68 . No obstante, algunos hallazgos merecen ser destacados: a) la recurrencia sincopal tras la prueba basculante diagnóstica es infrecuente, con una probabilidad acumulada (Kaplan-Meier) de estar libre de episodios sincopales al año entre el 72 y el 93% 66,68 ;

b) las recurrencias suelen ocurrir en los primeros meses 67 ; c) la mayoría de pacientes con recidivas sintomáticas (78%) no experimentan síncope, sino episodios presincopales 67 ; d) los datos anteriores hacen pensar que el simple encuentro clínico en el que se establece el diagnóstico tiene efectos terapéuticos, probablemente debidos a la reafirmación del paciente al conocer el buen pronóstico de su enfermedad y al aprendizaje de maniobras elusivas del síncope 66,67 , y e) el riesgo de recurrencias puede determinarse de forma sencilla, antes de las pruebas en tabla basculante, utilizando datos de la historia clínica, siendo el número previo de episodios sincopales, su frecuencia y la duración de la historia sincopal los mejores predictores de recurrencia 66,67 . En el estudio de Sheldon et al 66 se comprobó que, aunque el riesgo de recurrencia siempre aumenta con el número previo de episodios sincopales, la tasa de aumento es mucho mayor si los síntomas previos ocurrieron en un corto período de tiempo. Entre los pacientes de Natale et al 67 , los mejores predictores de recurrencia fueron una historia previa de más de 10 episodios sincopales y una frecuencia superior a 2 síncopes mensuales.

Todos estos datos de la historia natural deberían tenerse en cuenta al analizar o diseñar estudios terapéuticos, dado que, si los resultados inmediatos obtenidos mediante pruebas de basculación seriadas pueden estar sesgados por la reproducibilidad de éstas, los resultados obtenidos del seguimiento de los pacientes pueden estar confundidos por variaciones no bien conocidas de la historia natural. Urge, pues, la realización de estudios a gran escala de seguimiento y reproducibilidad de los hallazgos clínicos en estos pacientes que permitan, por un lado, sentar los criterios de identificación de pacientes propensos a la recurrencia y susceptibles de ser tratados y, por otro, conocer los detalles de la historia natural que podrían confundir los resultados de los ensayos terapéuticos.

Selección del tratamiento

La bibliografía acerca del tratamiento del síncope vasovagal o neurocardiogénico es abundantísima, en especial en los últimos años. Se han propuesto, esencialmente, dos tipos de tratamiento: con marcapasos y farmacológico. La utilidad de los marcapasos en estos pacientes ha sido muy controvertida. Algunos autores han defendido su uso 46,69-71 , mientras otros han comunicado su inutilidad 72,73 , aunque parece que, en general, la efectividad de la implantación de marcapasos es muy cuestionable 74,75 . Entre los fármacos ensayados para el tratamiento de estos síncopes encontramos grupos muy diversos: betabloqueantes 35,46,65,70,72,76-85 , escopolamina 35,76,78,86 , etilefrina 35 , seudoefedrina 87 , efedrina 65 , teofilina 65,72 , disopiramida 65,70,72,76,88,89 , clonidina 78 , corticoides 46,76,79,80 , fluoxetina 90 , sertralina 91 , metilfenidato 92 , etc. En general, estos ensayos tienen algunas características comunes: a) se tratan grupos reducidos de pacientes; b) la selección de tratamiento se hace generalmente por la respuesta en pruebas de basculación; c) la efectividad del tratamiento se define en muchos casos por la negativización de la prueba de basculación; d) son ensayos no controlados, es decir, no existe grupo placebo, no suelen ser aleatorizados, ciegos, ni hay estudio de supresión de tratamiento;

e) se concluye que el fármaco ensayado es efectivo, y f) si hay estudio de seguimiento de los pacientes las tasas de recurrencia son similares a las descritas, en otros estudios, en pacientes sin tratamiento (como se ha visto anteriormente).

Son pocos los estudios publicados en los que la asignación de tratamiento se realiza de forma aleatorizada frente a placebo. Brignole et al 93 estudiaron a 30 pacientes con dos pruebas de basculación positivas, asignando a 15 de ellos a tratamiento con placebo y tratando a los otros 15 con fármacos elegidos en función de los resultados de pruebas seriadas de basculación. En un seguimiento medio de 10 ± 7 meses no se observaron diferencias en la tasa de recurrencias entre ambos grupos (el 20% en los pacientes tratados y el 27% en el grupo placebo). La probabilidad actuarial de encontrarse libre de síntomas a los 20 meses fue del 70% en los tratados y del 67% en el grupo placebo. Estos autores encuentran incierta la utilidad de las pruebas de basculación para la selección de tratamiento. Morillo et al 63 estudiaron a 22 pacientes con 2 pruebas de basculación positivas, sometiendo a 11 a tratamiento con disopiramida y a los otros 11 a tratamiento con placebo. Una primera prueba de basculación con placebo o disopiramida intravenosos fue positiva en el 75% y el 60%, respectivamente. Tras la administración oral del tratamiento asignado, una nueva prueba de basculación fue positiva en el 18% del grupo placebo y en el 27% de los tratados con disopiramida. Estos autores destacan el hecho de la disminución en el tiempo de la incidencia de pruebas positivas, independientemente de la intervención. También las recurrencias en el seguimiento fueron infrecuentes de forma independiente al tratamiento asignado. En nuestro medio, Moya et al 64 se cuestionan, en un elegante trabajo, la utilidad de las pruebas de basculación para la selección de tratamiento. En su estudio analizan en 30 pacientes, mediante pruebas de basculación seriadas y de forma aleatorizada, cruzada y a doble ciego, los efectos de la etilefrina frente a placebo. La tasa de pruebas negativas con tratamiento fue del 43%, frente al 50% de las pruebas con placebo. Pero el hallazgo tal vez más interesante de su estudio es también la disminución de la tasa de positivos con el tiempo, independiente del grupo de tratamiento. Así, la primera prueba fue positiva en los 30 pacientes, la segunda, en 20 y la tercera, en tan sólo 12 pacientes. Estos hallazgos cuestionan la reproducibilidad de las pruebas de basculación y destacan la necesidad de estudios controlados a gran escala 64 . Otros estudios han comunicado la aparente falta de efectividad frente al placebo de la escopolamina, usando como criterio la negativización de la prueba de basculación 94 , o del tratamiento con bloqueadores betaadrenérgicos frente a la ausencia de medicación, tomando como referencia las recurrencias en el seguimiento 95 . Curiosamente, en este último estudio las recidivas durante el seguimiento fueron más frecuentes en el grupo tratado (33%) que en el no tratado (28%) 95 . Únicamente Mahanonda et al 96 han encontrado una mayor efectividad del atenolol frente al placebo, referida a un mes de seguimiento, tras el cual los pacientes tratados con atenolol referían, subjetivamente, «encontrarse mejor».

Así pues, los escasos estudios controlados existentes ponen en duda tanto la utilidad de las pruebas de basculación para guiar el tratamiento como la efectividad de los tratamientos ensayados. Son necesarios estudios bien diseñados, con un elevado número de pacientes, para ir conociendo todas estas lagunas que hemos comentado. Los estudios VASIS 97,98 intentarán cubrir parte de este conocimiento, aunque sus resultados aún pueden tardar unos años en ver la luz.

CONCLUSIONES

Desde la sistematización inicial llevada a cabo por Lewis en 1932 se ha avanzado ampliamente en el conocimiento del síncope vasovagal. No obstante, aún persisten lagunas críticas en el conocimiento de este síndrome que afectan, de manera fundamental, al enfoque terapéutico de los pacientes. Así, no existen datos suficientes que permitan conocer la historia natural del proceso y, por tanto, se desconocen los marcadores útiles para identificar a los pacientes que puedan precisar un tratamiento específico o que podrían beneficiarse de él. No existe tampoco una prueba diagnóstica con una relación sensibilidad/especificidad suficiente como para poder disponer de un «patrón oro» en el diagnóstico del síncope vasovagal. Aunque las pruebas de basculación pueden suponer una valiosa ayuda para el diagnóstico, su sensibilidad es, actualmente, desconocida. Los datos disponibles sobre la reproducibilidad de las pruebas de basculación son escasos y, a veces, contradictorios, en especial en cuanto a las pruebas con resultado positivo. La escasa reproducibilidad de los resultados positivos encontrada en varios estudios lastraría enormemente, de confirmarse, la utilidad de las pruebas de basculación seriadas para la selección del tratamiento. Por último, no existen evidencias hasta el momento de la existencia de un tratamiento efectivo del síncope vasovagal ni de la superioridad de un enfoque determinado en la selección de éste.

En resumen, el hecho no es que las pruebas de basculación no sea útiles o necesarias para la selección del tratamiento en el síncope vasovagal, sino que no existen evidencias de que lo sean.