La dimensión epidemiológica de la insuficiencia cardiaca (IC), su complejidad clínica, su impacto en la calidad de vida de los pacientes y la carga que representa para un sistema sanitario con recursos finitos hacen de este síndrome uno de los mayores desafíos sanitarios, organizativos y económicos que habrá que enfrentar en los próximos años1–3. Pese a los avances innegables en el tratamiento de la IC y la organización de su manejo2,4–7, la mortalidad, el volumen de reingresos y los costes sanitarios asociados a IC son todavía muy altos1,3. Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de continuar avanzando en optimizar el manejo de la IC en las distintas fases del continuo asistencial. Específicamente, se ha demostrado que la transición entre el alta hospitalaria y el inicio o la reincorporación al seguimiento ambulatorio es una etapa clave8. Pese a su teórica brevedad, dicha transición tiene un gran potencial pronóstico y condiciona descompensaciones y reingresos precoces8,9. La adecuada gestión de estas transiciones es una necesidad no cubierta por la mayoría de los programas de gestión de IC crónica actuales. En esta revisión, se analizan los aspectos clave de las transiciones en IC y las características de los programas encaminados a mejorar su manejo6,8,10–12.

A los modelos de atención a la IC inspirados en el modelo de atención crónica (chronic care model), se los ha denominado programas de gestión de enfermedades (disease management programs) dedicados a la IC, también conocidos como programas o unidades de insuficiencia cardiaca (UIC)5–7,13. Estos modelos tienen por objetivo reducir la mortalidad y la hospitalización de los pacientes con IC y mejorar su calidad de vida relacionada con la salud (figura 1). Desde un punto de vista teórico, estos modelos ayudan a una aplicación homogénea y sin variabilidad de la evidencia científica, por lo que contribuyen a elevar el listón de la calidad asistencial y mejorar la equidad de nuestro sistema sanitario4–7,13–15.

Figura 1.

Elementos clave de los programas de insuficiencia cardiaca inspirados en el modelo de atención crónica (chronic care model).

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Dentro del marco general de las UIC, se han descrito múltiples modelos de atención, desde una única sesión educativa antes del alta o una única visita educativa domiciliaria por una enfermera especializada y seguimiento telefónico periódico hasta una intervención multidisciplinaria centralizada en una unidad física, con o sin interrelación con atención primaria (AP). La mayoría de las UIC combinan varias de estas intervenciones4–7,13–16. La generalización de estos sistemas de atención se ha visto favorecida por los resultados iniciales de muchos estudios y metanálisis5,6, que han impulsado su recomendación en la guías de práctica clínica con un nivel IA17,18. En este tipo de unidades o programas, pueden desarrollarse distintas intervenciones (educación, seguimiento, tratamiento, soporte social) de las que se ha demostrado que mejoran la calidad de vida, disminuyen el número de hospitalizaciones por IC y por todas las causas, e incluso la mortalidad5,6. La reducción de ingresos hospitalarios4,14,15,19–21 y la mejora de la supervivencia14,15,19 también se han demostrado en nuestro país. Todo ello ha favorecido la implantación de varias UIC en nuestro entorno22.

El fracaso de algunos estudios más recientes a la hora de demostrar un claro beneficio de estas UIC23 ha cuestionado cómo han de ser este tipo de programas e incluso su utilidad. Respecto a los aspectos asistenciales concretos, la ubicación de la atención (hospital, AP, domicilio), la intensidad de la intervención, los componentes y los profesionales involucrados en ella y la población diana, entre otros, son muy distintos en el conjunto de la literatura médica y la práctica clínica. En una revisión Cochrane24 en la que se analizaron 25 estudios con casi 6.000 pacientes en total, se concluyó que no era posible decir cuáles eran los componentes óptimos de las distintas intervenciones (UIC u otros formatos de atención) debido a la gran heterogeneidad de los distintos modelos. A pesar de estas limitaciones, creemos que sí existen unas piezas básicas clave en las que debería sustentarse toda programa de IC o UIC (tabla 1)4–7,17,18.

La generalización de estos modelos de atención integrada para el paciente con IC ha sido dificultosa por diversos motivos. Entre ellos, la heterogeneidad de los modelos evaluados en los ensayos clínicos, la cuestionable aplicabilidad de los resultados de los estudios al entorno del «mundo real», su complejidad organizativa y la gran variabilidad a la hora de organizar y ejecutar la atención a los pacientes crónicos en cada área sanitaria o área de influencia de un hospital determinado, condicionado por los recursos disponibles y las dinámicas organizativas. Por ello, en estos modelos organizativos no es posible hablar de «efecto de clase»4,5,7,16. En este sentido, los programas de calidad impulsados por la Sociedad Española de Cardiología (SEC-Excelente)25 y la Sociedad Española de Medicina Interna (UMIPIC)26 van encaminados a establecer estándares de calidad en la organización de la atención de la IC en nuestro país.

En España, en el periodo 2003-2011, el número de ingresos por IC en sujetos de más de 65 años aumentó en un 26%, en un periodo en que la población de más de 65 años creció un 13%2. Las hospitalizaciones por IC tienen una distribución bimodal, y son más frecuentes al inicio y al final de la enfermedad. Aproximadamente un tercio de todas las IC se presentan con un ingreso hospitalario27. El ingreso del paciente puede ser una oportunidad para documentar adecuadamente el diagnóstico, realizar un ajuste individualizado del tratamiento de la IC crónica, dar mejor educación sanitaria al paciente y elaborar un plan de seguimiento27. En un estudio reciente de base poblacional, se observó que un ingreso reciente se asocia a mayor mortalidad y mayor número de reingresos y es un factor independiente predictor de mayor gasto sanitario en el siguiente año1.

Las tasas de reingreso hospitalario después del alta por IC son bastante altas y tienden a concentrarse en los primeros meses4 (figura 2)28. En Cataluña, las tasas de reingreso de estos pacientes a los 30 días del alta se situaron entre el 14 y el 15% en 2005–2014, mientras que los reingresos a 90 y 180 días fueron del 25 y el 30% respectivamente1. En este contexto, los reingresos por IC clínicamente relacionados tras el alta mayoritariamente se deben a la recurrencia de la enfermedad de base4, y serían prevenibles hasta en un 75% de los casos9. Los reingresos precoces tras el alta traducen en gran medida la calidad de la atención durante el ingreso, y aunque pueden deberse a una estabilización incompleta del paciente, con frecuencia se deben a una mala coordinación del alta y a la incapacidad de asegurar una atención de calidad precozmente tras el alta8,27. Este hecho, junto con el patrón de reingresos que muestra la figura 2, obliga a rediseñar los procesos tradicionales de atención a la IC hacia un modelo de atención que pivote sobre las transiciones de cuidados para abrir nuevas oportunidades a prevenir las hospitalizaciones recurrentes8.

Figura 2.

Probabilidad semanal de reingreso después de una alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca (IC) total, por recurrencia de causa clínicamente relacionada con la IC, por otras enfermedades crónicas y por complicaciones de la asistencia. Datos del registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos de los Hospitales de Agudos de Cataluña de 2010-2011. Las flechas indican en qué momentos se activan los modelos de atención tradicionales respecto a los modelos de atención transicional (que empiezan a actuar antes del alta). Esta representación ilustra diferencias notables en las oportunidades de prevención de reingresos según el modelo dominante. Modificado con permiso del Servicio Catalán de la Salud28.

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El cambio de paradigma en el manejo de las enfermedades crónicas que se vive en los últimos años se sustenta en el desarrollo de un modelo multidisciplinario que provea asistencia integral al paciente con IC durante todo su proceso vital, que abarca desde el diagnóstico y la fase de hospitalización hasta el alta a domicilio, con especial énfasis en el seguimiento posterior y la transición de sus cuidados a diferentes ámbitos sanitarios según la evolución de la afección4,8,13,27. El cambio de estrategia en este terreno se basa en dirigir estas estructuras de gestión clínica a los momentos en que se produce una transición de los cuidados entre profesionales, con la finalidad de conseguir la evolución de las UIC tradicionales a programas multinivel de atención transicional de la IC. Los datos procedentes de la mayoría de los estudios indican que una transición óptima en pacientes con IC reduce la tasa de rehospitalizaciones potencialmente evitables y reduce el riesgo de eventos clínicos adversos8,10–12,29.

La elaboración de un documento de consenso entre el hospital, la AP y la atención sociosanitaria (ruta asistencial) que actúe como vía clínica que trasciende los niveles asistenciales es un elemento decisivo4,8. Este documento es un conjunto de protocolos de actuación y circuitos pactados entre profesionales, que incluye las diferentes intervenciones que se deben llevar a cabo a lo largo del proceso del paciente y especifica quién, dónde, cómo y cada cuánto se debe atender a un paciente, con el objetivo de mejorar el abordaje clínico ofreciendo el recurso asistencial más adecuado en cada circunstancia. Define quién es responsable de la gestión del paciente en ese momento y en qué momentos y cómo debe transferir esa responsabilidad a otros profesionales (entrega del testigo), y se basa en el pacto asistencial entre los profesionales implicados4,8.

El modelo de atención integral al paciente con IC de base territorial desarrollado en el Área Integral de Salud Barcelona Litoral Mar entre el Hospital del Mar, AP y atención sociosanitaria de esta zona urbana de Barcelona es una buena muestra de la aplicación de programas integrados de transición de cuidados, de carácter multidisciplinario y centrados en el paciente. Las características organizativas y de desarrollo y los resultados beneficiosos en hospitalización y supervivencia de este modelo de atención ya fueron publicados4,14,15,30. La figura 3 muestra los aspectos clave de este modelo de base urbana que, en resumen, son: a) inicio de la intervención en la fase hospitalaria; b) proceso activo de planificación del alta; c) visita precoz tras el alta; d) seguimiento estructurado basado en las guías de práctica clínica, y e) planificación de otras transiciones avanzadas4,8,17,18.

Figura 3.

Modelo Barcelona Litoral Mar de atención transicional a la insuficiencia cardiaca. El círculo central representa el sustrato necesario para el desarrollo del modelo con el paciente y el profesional en el centro (P). La filosofía transicional implica una atención integral, colaborativa, precoz, basada en la continuidad, estructurada, planificada y que prevea acciones en caso de contingencia. El contenido de los círculos incluye las acciones que realizar; en los bordes se especifican los dispositivos asistenciales idóneos (en rosa, los recursos sociosanitarios). AP: atención primaria; CAP: centro de atención primaria; CUAP: centros de urgencias de atención primaria; Diur: diuréticos; DOM: domicilio; e: enfermería; Flex: régimen flexible; HDIA: hospital de día; IC: insuficiencia cardiaca; i.v.: intravenosos; PADES: programa de atención domiciliaria y equipos de soporte; Sol.: soluciones; Telf: seguimiento telefónico; U.: unidad; UCIAS: urgencias; UIC: unidad de insuficiencia cardiaca; v.o.:por vía oral. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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La visita precoz tras el alta es un paso esencial en el éxito de la transición desde la fase aguda a la de manejo ambulatorio a largo plazo. En la mayoría de los programas de IC8,18, se realiza una visita tras el alta hospitalaria, que idealmente debe realizarse en los primeros 7–10 días. Los contenidos de la visita inicial tras el alta deben estar bien definidos y se resumen en la tabla 3. Es importante definir, además, en qué casos un contacto aún más precoz (24-48 h), ya sea presencial (en la consulta, en domicilio) o telefónico, puede aportar valor añadido. Algunos modelos incluyen estos contactos más precoces4,8,15,18.

Esta intervención (figura 3, círculo superior derecho) puede llevarse a cabo en el ámbito comunitario u hospitalario (UIC), con modalidades presenciales (en domicilio, centro de atención primaria, consulta de la UIC, hospital de día) o no presenciales (telemedicina). Una evaluación sistematizada mediante listas de verificación permite a la enfermera comprobar que el paciente está euvolémico, reforzar los conocimientos de este para un buen autocuidado, detectar eventos adversos (empeoramiento clínico, hemodinámico, renal o electrolítico), prevenir problemas relacionados con la medicación a través de la conciliación terapéutica y sentar las bases para la optimización del tratamiento según la evidencia científica (tabla 3 y figura 3).

En este sentido, muchos programas de transición de cuidados incorporan una llamada de seguimiento tras el alta, pero esta se puede realizar en diferentes momentos y con diferentes finalidades: llamada precoz tras el alta como intervención puente para mantener una transición segura y/o llamadas de seguimiento para asegurar la continuidad de cuidados tras la hospitalización, mejorar la adherencia al tratamiento y reducir las rehospitalizaciones4,8,15,16.

La continuidad en el proceso educativo es otro elemento básico en la transición de cuidados. El objetivo de la intervención educativa intensiva es mejorar el autocuidado en sus tres dimensiones: mantenimiento (dieta, ejercicio, toma de fármacos), monitorización (evaluación diaria para detectar recaídas) y automanejo (respuesta adecuada a los problemas como, por ejemplo, signos de alarma y uso del régimen flexible de diuréticos)4,6,8,29. En este sentido, los materiales educativos (papel o soporte electrónico), por una parte, y las intervenciones grupales o motivacionales, por otra, pueden ser de ayuda.

La revisión de la medicación y la conciliación del tratamiento médico en la visita inicial tras el alta permiten evaluar el cumplimiento terapéutico y la detección de problemas relacionados con la medicación, ya sea a través de las enfermeras o de farmacéuticos implicados en el programa. La receta electrónica compartida disponible en algunas regiones es, sin duda, una herramienta muy útil para la conciliación del tratamiento4,6,8,29.

Por último, hay que destacar la importancia del acceso de estos pacientes a la atención sanitaria, asegurando la equidad que supone un acceso universal y una respuesta rápida en caso de contingencia. Así, ante una descompensación precoz, los pacientes deben tener acceso inmediato a los profesionales sanitarios. La creación de un hospital de día dedicado a la IC con acceso abierto o el seguimiento mediante telemonitorización son útiles en este aspecto4,8,15.

Un reciente metanálisis29 que analizó el impacto de la planificación al alta para pacientes con IC mostró una reducción relativa del riesgo de reingreso por IC y por todas las causas del 32 y del 15% respectivamente, en comparación con los cuidados convencionales. Los modelos de seguimiento precoz tras el alta en domicilio o los que combinan diversos métodos de seguimiento (consulta hospitalaria, domiciliaria o telefónica) son los más eficientes en la reducción de los reingresos.

En nuestro entorno, la UIC del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona demostró que un programa específico de soporte multidisciplinario tras el alta con visita precoz para pacientes complejos con IC permite obtener una reducción relativa > 40% de los reingresos de causa clínicamente relacionada34.

Por otra parte, el modelo de atención a la IC Barcelona Litoral Mar incluye la visita precoz tras el alta (< 7 días) a todos los pacientes4. Para los pacientes crónicos complejos con IC, cuya fragilidad es un factor dominante, en este modelo de atención se diseñó una intervención transicional tras el alta centrada en domicilio4,30. En esta intervención, las enfermeras gestoras de casos de AP acceden físicamente al hospital para: a) planificar el alta de estos pacientes durante su hospitalización mediante contactos presenciales con el equipo de la UIC; b) coordinar esta alta con el equipo de AP; c) efectuar (o promover) una visita domiciliaria precoz tras el alta durante las primeras 48 h, y d) dar apoyo al equipo de AP en el seguimiento durante los primeros 3 meses tras el alta mediante una vía clínica4. Una evaluación pragmática de esta intervención demostró, en comparación con el manejo habitual, una reducción significativa de las rehospitalizaciones por IC (razón de riesgo [RR] = 0,4; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,2-0,8; p = 0,02), los reingresos por cualquier causa (RR = 0,4; IC95%, 0,2-0,8; p = 0,009) y la mortalidad por todas las causas (RR = 0,3; IC95%, 0,1-0,9; p = 0,03), y una reducción relativa del 24,1%, estadísticamente no significativa, de los costes directos evaluados mediante contabilidad analítica (p = 0,07) a favor del grupo de pacientes que recibieron esta intervención transicional30.

Después del contacto precoz tras el alta, los pacientes deben ser incluidos en programas de manejo que aseguren un seguimiento estructurado y planificado basado en vías clínicas específicas detalladas que aseguren una intervención basada en la evidencia8,11,12. Este seguimiento debería estar centrado en profesionales de enfermería con formación especializada en IC, ya sea en el ámbito hospitalario (enfermeras de IC) o extrahospitalario (gestoras de casos), con el apoyo del especialista en IC y en coordinación con sus referentes en AP4,8.

Cuando se habla de cuidados durante las transiciones, se incluye en este concepto una amplia gama de intervenciones en cuanto a intensidad (tabla 5)12 y contenidos8,10–12.

En un metanálisis reciente que incluyó 41 estudios12, se analizó el impacto en reingresos y visitas a urgencias de diversas intervenciones en las transiciones de cuidados. Estas intervenciones incluían la educación previa al alta de los pacientes (en el manejo de la IC, estrategias no farmacológicas y manejo de la medicación, normalmente realizada por una enfermera especialista en IC usando materiales educativos escritos o vídeos), un plan de alta (que incluía una revisión de la medicación, el desarrollo de un plan de cuidados individualizado y un informe de alta enviado al médico de familia o cardiólogo) y un seguimiento programado, estructurado y proactivo. En este metanálisis se demostró que las intervenciones transicionales tras el alta reducen de manera significativa el riesgo de reingresos y las visitas a urgencias en un 8 y un 29% respectivamente (RR = 0,92; IC95%, 0,87-0,98; p = 0,006, y RR = 0,71; IC95%, 0,5-11,0; p = 0,04). Las intervenciones transicionales de alta intensidad redujeron el riesgo de reingresos independientemente de la duración de la intervención en todos los pacientes, pero especialmente en los mayores de 75 años. Las intervenciones transicionales de moderada intensidad fueron eficaces solo si se implementaban durante al menos 6 meses. Por el contrario, las intervenciones de baja intensidad no fueron eficaces12. Similares resultados se han observado en otros estudios8,10,11 en los que también se observó una mejora de la supervivencia con estas intervenciones.

Seguimiento estructurado en unidades especializadas de insuficiencia cardiaca: el papel de la telemedicina

Las potenciales ventajas de usar la telemedicina en el proceso de atención a la IC alrededor de las transiciones son, en primer lugar, que permite la monitorización a distancia de marcadores biológicos y/o síntomas que permitan detectar y controlar precozmente descompensaciones u otros eventos clínicos que, de otra manera, conducirían a un reingreso y, en segundo lugar, establecer un canal de comunicación con el paciente desde su domicilio para llevar a cabo el seguimiento estructurado tras el alta, ya sea mediante llamadas telefónicas o mediante videoconferencia15,16.

Los resultados de los estudios que han evaluado el seguimiento estructurado (telefónico) o la telemonitorización mediante telemedicina han sido muy dispares. En su conjunto han mostrado resultados positivos en mejora de la supervivencia, reducción de las hospitalizaciones y mejora de la calidad de vida15,16,35; sin embargo, dos grandes estudios aleatorizados y controlados han mostrado resultados neutros36,37. Posiblemente por ello, hasta la fecha esta modalidad de seguimiento no haya recibido un claro respaldo en las guías de práctica clínica17,18.

En nuestro entorno existen varias experiencias en el uso de telemedicina en el ámbito de la IC. En la UIC del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, se evaluó una plataforma de telemonitorización y promoción del autocuidado en un estudio clínico en el que se observaron resultados favorables, especialmente con la telemonitorización de estos pacientes, en reducción de las hospitalizaciones38. En este ámbito, en el programa de IC del Hospital del Mar (Barcelona), se desarrolló una plataforma de telemedicina (telemonitorización y teleintervención con videoconferencia) para el seguimiento de pacientes con IC de alto riesgo incluidos en el momento del alta, y posteriormente se evaluó su eficacia mediante un ensayo clínico aleatorizado15. El ensayo mostró una significativa reducción relativa del 61% de las hospitalizaciones por IC y el 45% de los costes sanitarios a favor del grupo seguido con telemedicina15. Los factores clave facilitadores de una implantación exitosa de la telemedicina en el proceso de atención al paciente con IC son diversos y se resumen en la figura 44,16,35–37. Con estos hallazgos, el programa de IC Barcelona Litoral Mar ha incorporado la telemedicina como parte de su protocolo habitual en la transición de cuidados al alta de pacientes con alto riesgo de reingreso4.

Figura 4.

Factores clave para una integración coste-efectiva de la telemedicina al proceso de cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca. En los círculos aparecen los elementos que pueden actuar como barreras y a su lado, los factores que pueden ayudar a resolverlas.

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El seguimiento estructurado tras el alta debe considerar los momentos en que pueden o deben producirse nuevas transiciones de cuidado que, de no coordinarse adecuadamente, pueden suponer un nuevo reingreso. La incorporación de listas de verificación en las vías clínicas ayuda a facilitar su ejecución efectiva4,8. Estas transiciones, que llamamos avanzadas, se resumen a continuación.

Los programas de gestión de enfermedades para la IC tradicionalmente se han centrado a pacientes con IC crónica y alto riesgo de reingreso detectados en su fase ambulatoria. La presión creciente de las hospitalizaciones recurrentes de pacientes con IC está desplazando el foco de interés de la tradicional atención ambulatoria de la IC en UIC convencionales hacia programas de manejo multidisciplinario alrededor de las transiciones, especialmente entre la fase aguda y la fase tras el alta, lo que ha dado lugar a la aplicación de programas integrados de transición de cuidados, de carácter multidisciplinario y centrados en el paciente. Estos modelos de atención a la IC centrados en las transiciones se fundamentan en la evaluación integral del paciente durante la hospitalización, la identificación de necesidades específicas, el proceso de planificación del alta y un seguimiento estructurado precoz tras el alta que incluya transiciones de cuidados avanzados.

Ninguno.