La hipertensión pulmonar se produce en respuesta a una transmisión retrógrada pasiva de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas, que con el tiempo causan un remodelado vascular. Se recomienda un cateterismo cardiaco derecho antes del TxC, puesto que la hipertensión pulmonar irreversible se asocia a IC derecha y mayor mortalidad14.

La hipertensión pulmonar reactiva se define como la presencia de un gradiente transpulmonar > 12 mmHg y una resistencia vascular pulmonar > 3 UW. Las pruebas de vasorreactividad pulmonar con el empleo de inotropos, vasodilatadores y diuréticos son necesarias para demostrar la reversibilidad, que se define como una reducción del gradiente transpulmonar hasta < 12 mmHg y de la resistencia vascular pulmonar a < 3 UW. Si no se alcanzan estos valores, el TxC está contraindicado10. En los pacientes en lista de espera de TxC, se debe revaluar la reversibilidad de la hipertensión pulmonar a intervalos de 3-6 meses.

A veces, el empleo de bosentán y sildenafilo puede revertir la hipertensión pulmonar en 3-4 meses y lograr que el paciente sea apto para el TxC15. Sin embargo, las guías de práctica clínica no respaldan su empleo en pacientes con IC izquierda14. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) pueden reducir la hipertensión pulmonar y se emplean como puente hasta la candidatura para los pacientes con hipertensión pulmonar irreversible refractaria al tratamiento médico16.

El tratamiento de inducción asegura una inmunosupresión rápida y profunda inmediatamente después del TC. Tradicionalmente se ha usado la timoglobulina, que es muy eficaz para producir una depleción de linfocitos. La falta de ensayos aleatorizados y el aumento de la tasa de infecciones actualmente limitan su uso a los pacientes sensibilizados y a los que tienen un riesgo elevado de rechazo agudo. La dosificación de la timoglobulina en función del recuento de linfocitos reduce la dosis acumulada sin comprometer la eficacia18.

Actualmente, para pacientes con menos riesgo de rechazo, el tratamiento de inducción se realiza con antagonistas de los receptores de la interleucina 2, como basiliximab, que tiene un mejor perfil de seguridad19. Existen diferencias entre distintos centros en cuanto al uso del tratamiento de inducción por protocolo y, mientras que en España la inducción consiste en el empleo de basiliximab en el 85% de los pacientes, en la cohorte internacional solo se utiliza en un 30% de los casos4,5.

Las guías recomiendan el tratamiento de inducción para los pacientes con alto riesgo de rechazo agudo o de disfunción renal, con objeto de retrasar el empleo de los inhibidores de calcineurina17–19. Aunque se utiliza ampliamente, no se conoce su repercusión en la supervivencia y los efectos adversos a largo plazo.

La inmunosupresión debe ser mayor en los primeros 3-6 meses. Con el paso de los años, puede reducirse en función del riesgo individual y de los resultados de la biopsia endomiocárdica. Inicialmente el tratamiento estándar incluye la combinación sinérgica de 3 grupos de fármacos17.

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  Inhibidores de calcineurina: ciclosporina o tacrolimus. Ambos son metabolizados por el CYP-450 y, por consiguiente, tienen múltiples interacciones farmacológicas. Los efectos adversos (hipertensión arterial, diabetes melitus, dislipemia, neurotoxicidad) dependen de las concentraciones hemáticas, por lo que es imprescindible monitorizarlas estrechamente. Por lo que respecta a la eficacia, tacrolimus puede asociarse a unas tasas de rechazo inferiores sin diferencias en cuanto a infección o supervivencia20. La hipertensión arterial y la dislipemia son menos frecuentes con tacrolimus, mientras que el riesgo de diabetes aumenta. Actualmente, el 85% de los pacientes reciben tacrolimus durante el primer año4,5.

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  Los fármacos antiproliferativos inhiben la síntesis de novo de las purinas y bloquean la proliferación de linfocitos citotóxicos y linfocitos B. Al añadirlos a los inhibidores de calcineurina, permiten una reducción de sus concentraciones. El micofenolato mofetilo es el fármaco elegido para el 96% de los pacientes3, ya que se ha observado mejor supervivencia, menos rechazo y menos vasculopatía del aloinjerto cardiaco que con azatioprina21. Los efectos adversos más frecuentes son la leucocitopenia y la intolerancia gastrointestinal (la formulación de liberación retardada se tolera mejor a este respecto).

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  Corticoides. La amplia variedad de efectos adversos (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipemia, osteopenia, miopatía, inestabilidad emocional, infección) requiere reducirlos y, de ser posible, interrumpirlos al cabo de 6 meses. La retirada de los corticoides debe ser objeto de estrecha vigilancia mediante biopsia, ya que se ha observado una alta tasa de rechazos agudos. Actualmente, el 80% de los pacientes continúan en tratamiento con corticoides después de 1 año4 y el 62%, a los 7 años5.

Las alternativas a los primeros 2 fármacos son los inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos (m-TOR) (everolimus, sirolimus), que inhiben la proliferación de los linfocitos y las células de músculo liso. Se ha observado que everolimus combinado con inhibidores de calcineurina reduce el rechazo y la vasculopatía cardiaca en comparación con micofenolato mofetilo, sin que haya diferencias en la supervivencia22. El ensayo SCHEDULE demostró una reducción de la progresión de la vasculopatía cardiaca en el grupo de pacientes con introducción temprana de everolimus y retirada del inhibidor de calcineurina, en comparación con el tratamiento estándar de inhibidor de calcineurina, pero se observó también una tasa de rechazo superior23. Aunque se recomienda combinar un inhibidor de m-TOR y un inhibidor de calcineurina para la vasculopatía cardiaca, se prefiere una estrategia de retirada o reducción al mínimo del inhibidor de calcineurina en los casos de disfunción renal y cáncer24,25. A pesar de que se ha demostrado que los inhibidores de la m-TOR son útiles, se ha observado una disminución significativa de su empleo en los últimos años4,5, principalmente por sus numerosos efectos adversos: infecciones, neumonitis, proteinuria, derrames, hiperlipemia, diarrea y mielotoxicidad26.

Se ha propuesto también el uso de tacrolimus en monoterapia a largo plazo, sin que haya diferencias en el rechazo en el primer año27. Sin embargo, este no es un enfoque frecuente (10%)5 y serán necesarios más estudios al respecto.

El rechazo agudo celular se produce mediado por los linfocitos T y se caracteriza por una infiltración inflamatoria con daño miocítico17. Su gravedad se clasifica según los hallazgos anatomopatológicos10. Solo a los pacientes sintomáticos o los asintomáticos con gravedad ≥ 2R (daño miocítico multifocal) se los trata con corticoides ± timoglobulina si hay inestabilidad hemodinámica. La incidencia del rechazo tratado en el primer año es de alrededor de un 15%5.

Se realizan sistemáticamente biopsias de vigilancia para detectar el rechazo en la mayoría de los centros, con mayor frecuencia en los primeros 3 meses; luego se reducen progresivamente hasta transcurrido 1 año desde el trasplante, y después solo se realizan si hay una sospecha clínica de rechazo17,19.

El Allomap es una prueba de determinación del perfil de expresión génica no invasiva que se emplea para la vigilancia del rechazo en los pacientes con TxC. Esta prueba tiene gran valor predictivo negativo, identifica a los pacientes con bajo riesgo de rechazo celular y puede evitar el empleo de biopsias sistemáticas unos pocos meses después del TxC28.

Esta entidad se ha descrito recientemente y se da en un 10-20% de los pacientes con TxC. Los linfocitos B producen anticuerpos contra los antígenos leucocitarios humanos que activan una respuesta inflamatoria, la cual causa una disfunción endotelial. Es de capital importancia la prevención minimizando la exposición a aloantígenos (evitando transfusiones de sangre no esenciales) y manteniendo una inmunosupresión apropiada. El diagnóstico resulta difícil y la clave está en sospecharlo. El cuadro clínico habitual es el de un paciente con IC, disfunción ventricular izquierda sin infiltración celular en la biopsia, de sexo femenino, con alosensibilización, transfusiones previas, retrasplantado y con antecedentes de uso de DAVI o de infección por citomegalovirus. La confirmación se establece mediante las observaciones anatomopatológicas (vasculitis, edema), el depósito de C4d o C3d y la determinación de anticuerpos antiantígeno leucocitario humano en el suero. El tratamiento y su duración no están bien establecidos, pero hay consenso en tratar a los pacientes con hallazgos en la biopsia y disfunción o anticuerpos. Puede consultarse una revisión más detallada del diagnóstico y el tratamiento en otra publicación29.

Los pacientes con IC aptos para implante de DAVI deben cumplir los criterios que se describen en la tabla 61.

Es imprescindible una evaluación completa39 y, en general, los resultados obtenidos en los pacientes con DAVI de flujo continuo son satisfactorios. Las tasas de supervivencia actuales son de aproximadamente un 80 y un 70% a 1 y 2 años como PT y del 75 y el 65% como TD31, pero son peores con el apoyo biventricular (el 50% a 1 año). Los resultados del trasplante en los pacientes en los que se utiliza como puente un DAVLD de flujo continuo son similares a los de los pacientes sin tratamiento puente40.

En los pacientes clasificados como INTERMACS 131, debe evitarse implantar un DAVLD, puesto que su supervivencia es inferior. Para esos pacientes se debe considerar en su lugar el empleo de un DAVCD.

Por lo que respecta a la IC ambulatoria, el ensayo ROADMAP41 estudió a pacientes clasificados como INTERMACS ≥ 4. A 1 año, la ausencia de muerte, TxC urgente o implante de DAVLD tardío fue mejor en el grupo de DAVLD que en el grupo de tratamiento médico (el 80 frente al 63%; p = 0,024). Sin embargo, los eventos adversos fueron el doble de frecuentes con los DAVLD, lo cual pone de manifiesto la necesidad de tener precaución respecto a un implante demasiado precoz del DAVLD.

La escala de riesgo HeartMate II identificó la hipoalbuminemia, la disfunción renal, la coagulopatía, la experiencia del centro y la edad como factores de riesgo de mortalidad a 90 días42. Aunque los estudios realizados no han mostrado diferencias en la incidencia de complicaciones en los pacientes de edad > 70 años43, estos tienen peor supervivencia31. En la mayoría de los centros, los DAVLD se emplean en pacientes de hasta 75 años y tras este límite se realiza una evaluación «caso por caso». Además, la desnutrición, la fragilidad y la sarcopenia predicen también un peor resultado, y es esencial la optimización preoperatoria y una evaluación psicosocial.

En general, se ha demostrado que los DAVLD mejoran la calidad de vida y el estado funcional44.

El fracaso del ventrículo derecho es una de las principales causas de morbilidad, mortalidad y prolongación de la hospitalización tras el implante de DAVI.

Los modelos predictivos pueden ser útiles para evaluar el riesgo. Los parámetros clínicos y analíticos que predicen un mal resultado son los siguientes: sexo femenino, intervención quirúrgica previa, miocardiopatía no isquémica, necesidad de vasopresores, bilirrubina ≥ 2,1 mg/dl, aspartato aminotransferasa ≥ 80 UI, albúmina < 3,4 mg/dl y creatinina ≥ 1,9 mg/dl. La presión venosa central elevada y un cociente de presión venosa central/presión enclavada de 0,63 son los mejores predictores hemodinámicos de insuficiencia del ventrículo derecho. El índice cardiaco < 2,2 l/min/m2, la presión arterial sistólica < 96 mmHg y el índice de trabajo de eyección del ventrículo derecho < 330 g/m2/latido predicen también insuficiencia del ventrículo derecho. Los mejores predictores ecocardiográficos de insuficiencia del ventrículo derecho son los siguientes: cociente ventrículo derecho/ventrículo izquierdo > 0,72, cociente de los diámetros del ventrículo derecho de eje corto/largo > 0,6, velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo lateral < 8 cm/s, strain rate (tasa de deformación) longitudinal máxima sistólica del ventrículo derecho < 0,6 cm/s, e insuficiencia tricuspídea grave con presión pulmonar sistólica < 50 mmHg45.

La optimización preoperatoria hasta una presión venosa central < 15 mmHg permite prevenir la insuficiencia del ventrículo derecho. Puede usarse óxido nítrico inhalado o sildenafilo para reducir la presión pulmonar, pero no está claro si con este tratamiento se reduce la insuficiencia del ventrículo derecho46. El empleo de milrinona o levosimendán puede ser útil también y a veces puede ser necesario un balón de contrapulsación intraórtico antes de implantar el DAVLD.

La presencia de un anillo tricuspídeo > 40 mm e insuficiencia tricuspídea moderada-grave se ha propuesto como indicador de la necesidad de reparación de la válvula tricúspide. Sin embargo, con esta intervención no se ha logrado reducir la mortalidad temprana ni la necesidad de asistencia ventricular derecha en los pacientes portadores de un DAVI y su uso se asocia a una estancia en el hospital más larga47. Se recomienda inicialmente una velocidad de bombeo baja, y pueden ser necesarios ajustes posteriores en función de los parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos.

Pese a aplicarse una estratificación y un tratamiento médico adecuados, puede producirse insuficiencia del ventrículo derecho (0,49 episodios/100 pacientes-meses)31. Los pacientes que necesitan un DAV derecho tienen peores resultados. Sin embargo, si el implanta durante la intervención quirúrgica del DAVI, la supervivencia es mejor48. Puede aparecer una insuficiencia ventricular derecha tardía en hasta un 11% de los pacientes, y ello se asocia a una peor supervivencia en el PT49.

Inicialmente, el tratamiento estándar para la prevención de las complicaciones tromboembólicas es el empleo de ácido acetilsalicílico a dosis de 81-325 mg/día con objeto de alcanzar una inhibición del ácido araquidónico > 70%, así como el uso de antagonistas de la vitamina K para alcanzar una razón internacional normalizada de 2-3. La práctica clínica ha establecido un objetivo máximo de una razón internacional normalizada de 2,5 si no hay otros factores de riesgo tromboembólico, puesto que las hemorragias se dan con mayor frecuencia que la trombosis, aunque el tratamiento antitrombótico debe individualizarse según el dispositivo específico utilizado y según las características del paciente. Habitualmente se recomienda terapia puente con heparina en el posoperatorio inicial.

Una de las complicaciones más temidas es el ictus, que puede darse en un 7-15% de los pacientes con DAVI. Los factores que predicen el ictus isquémico con el HVAD son el empleo de ácido acetilsalicílico ≤ 81 mg y la fibrilación auricular, mientras que los factores que predicen un ictus hemorrágico son una presión arterial media > 90 mmHg, el ácido acetilsalicílico a dosis ≤ 81 mg y la razón internacional normalizada > 3. Para reducir la incidencia de ictus hemorrágico, es crucial controlar estrictamente la presión arterial, de manera que la presión arterial media sea < 90 mmHg50.

La aparición de episodios hemorrágicos se ve favorecida por la tensión de cizalladura sobre los componentes de la sangre y por la presión del pulso reducida en la tecnología de flujo continuo. La incidencia actual (7,79 episodios/100 meses-paciente) es inferior a la de periodos previos31. La más prevalente es la hemorragia digestiva, que es la principal causa de rehospitalización, pero no afecta a la supervivencia. Los factores predisponentes descritos son la edad, valores de albúmina bajos y un índice de masa corporal bajo51. La fisiopatología se explica por un déficit adquirido de factor de von Willebrand, una agregación plaquetaria alterada y la formación de angiodisplasias gastrointestinales a causa de la reducción de la presión de pulso, de manera similar a lo que ocurre en el síndrome de Heyde52,53.

En el estudio TRACE de Estados Unidos54 se analizó a 100 pacientes con una reducción del tratamiento antitrombótico después de un episodio de sangrado. A pesar de ello, se produjeron hemorragias posteriores en un 52% de los casos, aunque las tasas de ictus isquémico fueron similares.

La incidencia de trombosis de la bomba aumentó del 2,2% a los 3 meses del implante en 2011 al 8,4% en 201355, probablemente por cambios en el manejo clínico, con unos objetivos más bajos de anticoagulación y antiagregación y un flujo inferior del DAVI para alcanzar una apertura de la válvula aórtica. La trombosis de la bomba es una complicación temible que depende de las características del dispositivo, la técnica operatoria, el tratamiento antitrombótico y los factores propios del paciente. Debe sospecharse esta complicación en presencia de hemolisis (elevación de la lactato deshidrogenasa y/o la hemoglobina libre plasmática alta), un aumento transitorio del consumo de energía de la bomba o una IC izquierda. El mejor instrumento diagnóstico del que se dispone para el Heartmate II es el estudio de la pendiente de Columbia56, en el que la amortiguación de las reducciones del diámetro telediastólico ventricular izquierdo en respuesta a los aumentos de velocidad de la bomba indican una obstrucción del flujo a través del dispositivo. Estos parámetros de pendiente no pueden aplicarse directamente a los pacientes con un HVAD, ya que la pendiente del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo es drásticamente inferior57. El tratamiento se basa en un aumento de la medicación antitrombótica y, si hay inestabilidad hemodinámica, fibrinolisis o cambio de la bomba.

Otra complicación frecuente es la insuficiencia aórtica, que se observa en un 25-52% de los pacientes al cabo de 1 año con un DAVI de flujo continuo, y que tiene un carácter acumulativo con el paso del tiempo. Se cree que las razones de la aparición de insuficiencia aórtica son las siguientes: a) falta de apertura de la válvula aórtica que puede conducir a una fusión de las valvas, y b) alteración de la dinámica de flujo en la aorta ascendente, que puede contribuir a una dilatación del seno aórtico. En consecuencia, cuando se detecta insuficiencia aórtica mayor que leve antes del implante de DAVI, se recomienda la reparación o sustitución de la válvula aórtica. Para prevenir la insuficiencia aórtica después del implante de DAVI, se recomienda optimizar la velocidad con objeto de eliminar la insuficiencia mitral mayor que leve y posicionar el tabique en la línea media. Si se consiguen ambas cosas, la velocidad puede reducirse para permitir la apertura intermitente de la válvula aórtica. Si la insuficiencia aórtica secundaria a un DAVI es asintomática, se recomienda reducir la velocidad para maximizar la apertura de la válvula aórtica. Si el paciente tiene síntomas, se recomienda aumentar la velocidad. Si los síntomas persisten después de una evaluación hemodinámica, se puede considerar la reparación, sustitución o cierre de la válvula aórtica con un parche o mediante sutura de las valvas58.

La infección del cable de alimentación es una complicación temida que con el tiempo se da en hasta un 40% de los pacientes. Se puede reducir la incidencia de infecciones dando instrucción sanitaria al paciente y usando un kit estandarizado con un apósito de plata y un dispositivo de anclaje59.

Por último, se ha descrito la aparición de anticuerpos contra antígenos leucocitarios humanos durante la ACM. La menor edad, la reactividad del panel de anticuerpos previo al DAV y el sexo femenino predijeron de manera independiente la elevación de los anticuerpos tras el DAV. Aunque la aparición de estos anticuerpos se asocia a mayor tiempo de espera para el TxC debido a la necesidad de pruebas cruzadas virtuales, no hay asociación con un aumento del rechazo, el fallo del injerto o la muerte tras el TxC60.