Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 54-60 (Enero 2016)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
10415
Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 54-60 (Enero 2016)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.recesp.2015.03.007
Acceso a texto completo
Tratamiento antiarrítmico actual de la fibrilación auricular no valvular en España. Datos del Registro FANTASIIA
Current Antiarrhythmic Therapy for Nonvalvular Atrial Fibrillation in Spain. Data From the FANTASIIA Registry
Visitas
10415
Inmaculada Roldán Rabadána,
Autor para correspondencia
iroldanra@gmail.com

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, P.o de la Castellana 261, 28046 Madrid, España.
, Manuel Anguita Sánchezb, Francisco Marínc, María Angustias Quesadad, José Camacho Silesd, Rafael Peinadoa, Vicente Bertomeue, Ángel Cequier Fillatf, Lina Badimóng, Javier Muñizh, en representación de los investigadores del estudio FANTASIIA
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España
f Servicio de Cardiología, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
g Centro de Investigación Cardiovascular, CSIC-ICCC, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, Barcelona, España
h Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña, A Coruña, España
Este artículo ha recibido
10415
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (5)
Tabla 1. Características basales de la población del estudio
Tabla 2. Características de los pacientes para los que se eligió una estrategia de control de ritmo o control de frecuencia
Tabla 3. Fármacos antiarrítmicos y frenadores y su uso combinado, en el grupo total y en los subgrupos de control de ritmo y control de frecuencia
Tabla 4. Manejo y fármacos antiarrítmicos utilizados según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo estuviera deprimida (< 45%) o conservada (≥ 45%)
Tabla 5. Características de los pacientes atendidos por cardiólogos e internistas o médicos de atención primaria
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción y objetivos

Recientemente se han producido numerosas novedades en el manejo de la fibrilación auricular no valvular y el tratamiento antiarrítmico, anticoagulante y no farmacológico empleado, pero su aplicación a la clínica no es inmediata. El objetivo del trabajo es conocer las características generales de manejo y tratamiento antiarrítmico de una población general de pacientes con fibrilación auricular no valvular actualmente en España.

Métodos

Estudio observacional y prospectivo de 1.318 pacientes consecutivos con fibrilación auricular no valvular, anticoagulados y reclutados entre junio de 2013 y marzo de 2014. Se analizan sus características generales, el manejo y el tratamiento antiarrítmico utilizado.

Resultados

La media de edad era 73,8±9,4 años; eran mujeres el 42,5%. La fibrilación auricular fue paroxística en el 28% de los casos, permanente en el 50%, persistente en el 17,6%, persistente de larga duración en el 4,5% y de novo en 66 pacientes (5%). Se eligió control del ritmo en el 39,4% de los casos y de frecuencia en el 60,6%. Tomaron bloqueadores beta el 60,2%, digoxina el 19,5% y antagonistas del calcio el 10,7%. Los antiarrítmicos empleados fueron amiodarona (12,6%), flecainida (8,9%), propafenona (0,4%), sotalol (0,5%) y dronedarona (2,3%). Se realizó cardioversión previa en el 41,9%, ablación en el 3,4% y cierre de orejuela en el 0,2%.

Conclusiones

Actualmente en nuestro país se maneja a los pacientes con fibrilación auricular no valvular preferentemente con control de frecuencia, sobre todo con bloqueadores beta, reciben pocos antiarrítmicos y se los somete en muy baja proporción a tratamientos no farmacológicos.

Palabras clave:
Fibrilación auricular no valvular
Tratamiento antiarrítmico
Cardioversión
Ablación
Registro FANTASIIA
Abreviaturas:
ACO
IC
FA
FANV
Abstract
Introduction and objectives

Recently, there have been many developments in the management of nonvalvular atrial fibrillation, antiarrhythmic and anticoagulant therapy, and nonpharmacological treatment, but these developments are not applied immediately in clinical practice. The aim of this study was to identify the overall management and antiarrhythmic therapy used in the current general population of patients with nonvalvular atrial fibrillation in Spain.

Methods

A prospective, observational study of 1318 consecutive anticoagulated patients with nonvalvular atrial fibrillation, recruited between June 2013 and March 2014. We analyzed the patients’ general characteristics, management, and antiarrhythmic therapy.

Results

Mean age was 73.8 ± 9.4 years; 42.5% were women. Atrial fibrillation was paroxysmal in 28% of the patients, permanent in 50%, persistent in 17.6%, long-standing persistent in 4.5%, and new-onset in 66 patients (5%). A rhythm control strategy was chosen in 39.4% of the patients and rate control in 60.6%. Beta-blockers were prescribed in 60.2% of the patients, digoxin in 19.5%, and calcium channel antagonists in 10.7%. The antiarrhythmic agents used were amiodarone (12.6%), flecainide (8.9%), propafenone (0.4%), sotalol (0.5%), and dronedarone (2.3%). Cardioversion had been performed previously in 41.9% of the patients, ablation in 3.4%, and atrial appendage closure in 0.2%.

Conclusions

Currently, patients with nonvalvular atrial fibrillation in Spain are managed mainly with rate control, and beta-blockers in particular. They receive few antiarrhythmic agents and only a very small number of these patients undergo nonpharmacological treatments.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Nonvalvular atrial fibrillation
Antiarrhythmic therapy
Cardioversion
Ablation
FANTASIIA registry
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en los países occidentales. Su prevalencia, estimada en un 1,5-2%1, aumenta con la edad y es el 1% a edades < 60 años y llega al 12% a los 75–84 años. Más de un tercio de los pacientes con FA tiene 80 o más años1,2. Recientemente, el registro OFRECE español ha estimado la prevalencia de la FA en España en el 4,4% de la población mayor de 40 años y el 17,7% de los mayores de 803. La FA se asocia frecuentemente a enfermedad cardiaca estructural y otras entidades crónicas y conlleva, además, una importante morbimortalidad (aumento de mortalidad y del riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca [IC], demencia, etc., y aumento de ingresos y del coste sanitario)2,4–10.

Desde 2010 hemos asistido a la publicación casi anual de guías europeas y americanas para la FA, lo que traduce el cambio significativo en el manejo de esta arritmia. La sucesiva aparición de escalas de riesgo embolígeno y hemorrágico más discriminativas, el papel importante de los dispositivos de estimulación cardiaca en la detección de FA silente, los nuevos anticoagulantes orales (ACO) y antiarrítmicos y el desarrollo de la ablación han impulsado esta revolución. Recientemente se ha establecido una definición más clara de fibrilación auricular no valvular (FANV) como la que se da en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular cardiaca o reparación valvular mitral1. También se han producido importantes cambios en el manejo general y en el tratamiento farmacológico y no farmacológico (decisión de realizar una estrategia de control de ritmo o de frecuencia en el manejo inicial de la FANV, indicaciones de los clásicos y nuevos fármacos antiarrítmicos, etc.), recogidos en las guías de práctica clínica, con ligeras diferencias entre ellas11. Sin embargo, la aplicación a la práctica clínica habitual de estas evidencias derivadas de ensayos clínicos solventes y con clase de indicación establecida en las guías de práctica clínica no es inmediata.

El objetivo de este trabajo es analizar las actuales características generales de manejo de la FANV, la estrategia de control del ritmo o de la frecuencia cardiaca y el empleo de tratamiento antiarrítmico o no farmacológico en una población general no seleccionada de pacientes con FANV en España.

MÉTODOSDatos y diseño del estudio

Los datos de este estudio provienen del Registro FANTASIIA (Fibrilación Auricular: influencia del Nivel y Tipo de Anticoagulación Sobre la Incidencia de Ictus y Accidentes hemorrágicos), un estudio nacional, multicéntrico, observacional y prospectivo que recoge información general de la características y situación actual de la población española con FANV de cualquier tipo, según los criterios establecidos en la guía europea de FA1. El estudio tiene como objetivo principal evaluar la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en una población no seleccionada de pacientes con FANV durante 3 años de seguimiento, en relación con el tipo de agentes antitrombóticos empleados, antagonistas de la vitamina K (AVK) o ACO directos, y la adecuación de la anticoagulación (en aquellos que reciben AVK). El diseño incluye una visita inicial de inclusión y 3 visitas de seguimiento, tras 1, 2 y 3 años, en las que se recogen los datos clínicos y analíticos de los pacientes en un cuaderno de datos electrónico.

Los datos que se analizan concretamente en este trabajo forman parte de los objetivos secundarios del Registro FANTASIIA y son los relacionados con las características generales de manejo de la FANV, estrategia inicial de control de la FA, control del ritmo o de la frecuencia y tipo de tratamiento empleado, clase de antiarrítmico o tratamiento no farmacológico, utilizando los datos basales en un corte transversal en la visita de inclusión del Registro FANTASIIA.

Población del estudio

Se estudia en este análisis preliminar a 1.318 pacientes consecutivos, seguidos en consultas ambulatorias, diagnosticados de FANV (excluidos aquellos con valvulopatía mitral reumática o portadores de válvulas protésicas) incluidos en el Registro FANTASIIA por 81 investigadores —de los que el 81% son cardiólogos; el 11%, médicos de atención primaria, y un 8%, internistas— desde junio de 2013 a marzo de 2014, procedentes de 50 centros repartidos por toda España, estratificados por niveles de asistencia y seleccionados aleatoriamente. Todos los pacientes eran mayores de 18 años y, por diseño del estudio, recibían tratamiento con anticoagulantes, un 80% con AVK y un 20% con ACO directos (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán), al menos durante los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. El manejo general de los pacientes se realizó de acuerdo con la práctica clínica habitual. El Registro FANTASIIA cumple todos los requisitos de la Declaración de Helsinki y el protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Ético del Hospital Universitario de Alicante y por todos los comités éticos de los centros participantes. La totalidad de los pacientes participantes firmaron el consentimiento informado.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen mediante la media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] en función de si siguen o no una distribución normal utilizando el test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la distribución normal. Para las comparaciones entre grupos se utilizó el test de la t de Student en el caso de variables continuas y la de la χ2 en el caso de variables cualitativas. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 12.

RESULTADOSCaracterísticas basales de los pacientes del estudio

Se incluyó a 1.318 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión antes citados, durante el periodo comprendido entre junio de 2013 y marzo de 2014 en toda España. Las características basales se muestran en la tabla 1. La media de edad era 73,8±9,4 años, y 758 (57,5%) eran varones. El factor de riesgo más prevalente fue la hipertensión arterial, en 1.068 (81,0%), seguida de la hipercolesterolemia, en 711 (54,0%), y la diabetes mellitus, en 386 (29,0%). Otras comorbilidades relevantes fueron accidente cerebrovascular isquémico —210 (15,9%)— y sangrado mayor —44 (3,3%)—. En la visita de inicio, la mayoría de los pacientes, 948 (71,9%), estaban tratados con acenocumarol, 68 (5,2%) con warfarina y 303 (23,0%) con alguno de los nuevos ACO directos. Se había realizado cierre de la orejuela izquierda en 3 (0,2%). Los valores medios de los índices de riesgo trombótico y hemorrágico fueron: CHADS2, 2,32; CHA2DS2-VASc, 3,79, y HAS-BLED, 1,99. Tenía CHA2DS2-VASc=0 el 4,9% de los casos, CHA2DS2-VASc=1 el 24,1% y CHA2DS2-VASc ≥ 2 el 71%. Tenían HAS-BLED < 3 el 72,4% y ≥ 3 el 27,6%. Recibían antiagregantes 126 pacientes (9,8%): ácido acetilsalicílico solo 95 (7,4%), clopidogrel solo 21 (1,6%), prasugrel solo 1 (0,1%) y doble antiagregación 9 (0,8%).

Tabla 1.

Características basales de la población del estudio

Pacientes  1.318 
Mujeres  560 (42,5) 
Edad (años)  73,8±9,4 
Edad ≥ 75 años  689 (52,3) 
Factores de riesgo cardiovascular
Hipertensión  1.068 (81,0) 
Hipercolesterolemia  711 (54,0) 
Diabetes mellitus  386 (29,3) 
Tabaquismo  60 (4,6) 
Enfermedad concomitante
Afección renal  251 (19,0) 
Insuficiencia hepática  13 (1,0) 
EPOC y/o apnea del sueño  222 (16,8) 
Enfermedad vascular periférica  92 (7,0) 
Ictus previo  210 (15,9) 
Enfermedad tiroidea  173 (13,1) 
Consumo de alcohol o drogas  210 (15,9) 
Sangrados mayores  44 (3,3) 
Enfermedad cardiaca previa  629 (47,7) 
Insuficiencia cardiaca  376 (28,5) 
Enfermedad coronaria  245 (18,6) 
CHADS2
0  64 (4,9) 
1  318 (24,1) 
≥ 2  936 (71,0) 
CHA2DS2-VASc
0  16 (1,2) 
1  86 (6,5) 
≥ 2  1.216 (92,3) 
HAS-BLED ≥ 3  363 (27,7) 
Tratamiento concomitante
Diuréticos  784 (59,5) 
IECA  411 (31,2) 
ARA-II  540 (41,0) 
Estatinas  742 (56,3) 
Antiplaquetarios  130 (9,9) 
Tratamiento anticoagulante
Antagonistas de la vitamina K  1.016 (77,1) 
Acenocoumarol  948 (71,9) 
Warfarina  68 (5,2) 
Nuevos anticoagulantes directos  303 (23,0) 

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CHADS2: insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ictus/accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HAS-BLED: hipertensión, insuficiencia renal/hepática, ictus, predisposición o historia de hemorragia reciente, índice internacional normalizado lábil, edad avanzada, uso de fármacos que predisponen a la hemorragia o al abuso de alcohol; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; VASc: enfermedad vascular, edad de 65 a 74 años, sexo femenino.

Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.

Tipo de fibrilación auricular y tipo de estrategia de control elegida

La FA era paroxística en 367 (28%) de los casos, permanente en 656 (50%), persistente en 231 (17,6%) y persistente de larga duración en 59 (4,5%). Se trataba de una FA de novo (primer episodio) en 66 pacientes (5%). El tiempo desde el diagnóstico inicial de la FA fue 3,2±1,8 años. Estaba en ritmo sinusal en la visita basal el 32,2%. Se eligió una estrategia de control del ritmo en el 39,4% de los casos (el 45,3% de los pacientes menores de 75 años y el 30,2% de los de 75 o más) y de control de frecuencia en el 60,6% (el 54,7% de los menores de 75 años y el 69,8% de los de 75 o más) (p<0,001). Se había realizado cardioversión previa en el 41,9% (eléctrica en el 19% y farmacológica en el 22,9%) y ablación de la FA en el 3,4% (el 2,2% en paroxística, el 1,3% en persistente y el 0,15% en persistente de larga evolución). En la tabla 2 se muestran las características de los pacientes para los que se optó por una estrategia de control de ritmo o control de frecuencia. Los pacientes con control de ritmo eran de menos edad, tenían en menor proporción diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e IC, y en mayor proporción antecedentes de enfermedad tiroidea. Su índice de Charlson resumido era más bajo. Se optó por control de ritmo en el 44,1% de los pacientes atendidos por cardiólogos y el 19,2% de los atendidos por internistas/médicos de atención primaria (p<0,001). No hubo diferencias significativas en el resto de las características analizadas (tabla 2).

Tabla 2.

Características de los pacientes para los que se eligió una estrategia de control de ritmo o control de frecuencia

  Control de ritmo  Control de frecuencia 
Pacientes (n=1.318)  39,4  60,6   
Edad (años)  71,0±9,3  75,5±9,0  < 0,001 
Mujeres  44,5  41,2  0,240 
Comorbilidad y FRCV
Antecedentes de hipertensión arterial  80,5  81,7  0,589 
Antecedentes de hiperlipemia  55,5  53,0  0,375 
Diabetes mellitus  25,3  31,9  0,011 
Fumador actual  5,22  4,1  0,361 
EPOC/SAOS  12,9  19,5  0,002 
Insuficiencia renal  16,0  20,9  0,026 
Diálisis  0,2  0,9  0,119 
Disfunción hepática  0,9  1,0  0,946 
Cáncer  7,2  9,1  0,198 
Arteriopatía aórtica o de EEII  6,0  7,5  0,283 
Accidente cerebrovascular previo  16,1  18,8  0,196 
Embolia no cerebral previa  2,1  2,6  0,558 
Enfermedad tiroidea  16,6  10,8  0,002 
Uso de fármacos que predisponen a la hemorragia o al abuso de alcohol  2,9  4,6  0,113 
Índice de Charlson resumido  0,98±1,11  1,27±1,20  < 0,001 
Antecedentes cardiológicos
Cardiopatía previa  45,2  49,5  0,133 
Insuficiencia cardiaca  24,7  33,1  0,001 
Enfermedad coronaria previa  19,3  18,2  0,609 
Síndrome coronario agudo previo  15,4  14,1  0,482 
Revascularización coronaria previa  10,8  11,1  0,899 
Miocardiopatía dilatada  11,8  12,5  0,680 
Miocardiopatía hipertrófica  2,7  2,7  0,952 
Enfermedad pericárdica crónica  0,2  0,4  0,556 
Valvulopatía aórtica  2,1  2,9  0,396 
Hipertrofia ventricular izquierda por HTA  15,4  16,7  0,553 
Bradiarritmia previa  6,3  6,6  0,844 
Ablación previa  3,8  2,4  0,122 
Marcapasos  6,0  7,7  0,248 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Los valores expresan porcentaje o media±desviación estándar.

Fármacos antiarrítmicos y de control de frecuencia utilizados

Solo se emplearon fármacos antiarrítmicos en el 24,7% de los casos. Los fármacos antiarrítmicos más empleados en el control del ritmo cardiaco fueron: amiodarona (12,6%), flecainida (8,9%), propafenona (0,4%), sotalol (0,5%) y dronedarona (2,3%). Los fármacos más frecuentemente utilizados para el control de la frecuencia cardiaca fueron los bloqueadores beta (60,2%), digoxina (19,5%) y antagonistas del calcio (verapamilo o diltiazem) (10,7%). En la tabla 3 se muestra la proporción de pacientes que recibían cada fármaco y sus combinaciones, tanto en el grupo total como en los de control de ritmo y control de frecuencia. Globalmente, ningún paciente recibió la combinación de dos o más antiarrítmicos de clase I o III, mientras que el 13,9% recibió la combinación de dos o más frenadores (6,5%) o de un antiarrítmico más un frenador (7,4%). Las combinaciones más frecuentes fueron un antiarrítmico más bloqueador beta y bloqueador beta más digitálico (tabla 3). El uso de antiarrítmicos fue más frecuente en el grupo de control de ritmo (el 55,9 frente a solo el 4,5% del grupo de control de frecuencia; p<0,001), y el uso de frenadores fue más frecuente en el de control de frecuencia (el 92,4 frente al 68,5%; p<0,001). La combinación de antiarrítmicos y frenadores fue más frecuente en el grupo de control de ritmo (el 15,4 frente al 0,7% del grupo de control de frecuencia; p<0,01) y la de varios frenadores, en el grupo de control de frecuencia (el 10,4 frente al 2,9%; p<0,05) (tabla 3).

Tabla 3.

Fármacos antiarrítmicos y frenadores y su uso combinado, en el grupo total y en los subgrupos de control de ritmo y control de frecuencia

  Total  Control de ritmo  Control de frecuencia 
Pacientes, n  1.318  520  798   
Fármacos individuales
Antiarrítmicos  24,7  55,9  4,5  < 0,001 
Ic (flecainida/propafenona)  9,3  21,8  1,3  < 0,01 
III (amiodarona/dronedarona/sotalol)  15,4  34,1  3,2  < 0,001 
Frenadores  82,9  68,5  92,4  < 0,001 
BB  60,2  52,5  65,2  < 0,05 
Digitálicos  19,5  11,5  24,7  < 0,05 
Antagonistas del calcio (verapamilo/diltiazem)  10,7  7,3  12,9  0,08 
Combinaciones de fármacos
> 1 antiarrítmico  0,0  0,0  0,0   
> 1 frenador  7,4  2,9  10,4  < 0,05 
BB + digital+ antagonistas del calcio  0,0  0,0  0,0   
BB + digital  4,4  2,1  5,9  0,282 
BB + antagonistas del calcio  0,9  0,2  1,3  0,579 
Digital + antagonistas del calcio  2,3  0,4  3,2  0,170 
Antiarrímicos + frenadores  6,5  6,5  0,7  < 0,01 
Antiarrímicos + BB  4,1  9,6  0,5  < 0,01 
Antiarrítmicos + digital  2,3  5,0  0,3  < 0,05 
Antiarrímicos + antagonistas del calcio  0,3  0,8  0,0  0,653 

BB: bloqueadores beta.

Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes.

También hubo diferencias en el tipo de fármacos utilizados en relación con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de los pacientes. La FEVI fue<45% en 206 casos (el 15,6% del total) y ≥ 45% en los restantes 1.112 (84,4%). La estrategia de control de ritmo fue menos frecuente entre los pacientes con FEVI deprimida (el 29,1 frente al 41,4%; p<0,001), al contrario que la de control de frecuencia, más frecuente en ambos grupos, pero más aún en el grupo con FEVI deprimida (el 70,9 frente al 58,6%; p<0,001). En la tabla 4 se muestra la distribución del uso de fármacos antiarrítmicos según la FEVI. Entre los pacientes con FEVI deprimida, fue más frecuente el uso de antiarrítmicos de clase III que de clase Ic (el 15,5 frente al 0,5%). Los frenadores más usados en ambos grupos fueron los bloqueadores beta. La digoxina se utilizó más en los pacientes con FEVI deprimida.

Tabla 4.

Manejo y fármacos antiarrítmicos utilizados según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo estuviera deprimida (< 45%) o conservada (≥ 45%)

  Total  FEVI < 45%  FEVI ≥ 45% 
Pacientes, n  1.318  206  1.112   
Estrategia de control
Control de ritmo  39,4  29,1  41,4  < 0,001 
Control de frecuencia  60,6  70,9  58,6  < 0,001 
Antiarrítmicos  24,7  16,0  26,2  < 0,01 
Ic (flecainida/propafenona)  9,3  0,5  10,9  < 0,05 
III (amiodarona/dronedarona/sotalol)  15,4  15,5  15,3  0,965 
Frenadores  82,9  67,9  85,7  < 0,01 
Bloqueadores beta  60,2  50,5  61,9  < 0,05 
Digitálicos  19,5  26,2  18,2  < 0,05 
Antagonistas del calcio (verapamilo/diltiazem)  10,7  2,9  12,1  < 0,05 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes.

Diferencias entre pacientes atendidos por cardiólogos y no cardiólogos

En la tabla 5 se reflejan las características y el manejo de los pacientes atendidos por cardiólogos (1.066 [80,8%]) e internistas o médicos de atención primaria (252 [19,2%]). No hubo diferencias relevantes en la mayor parte de las características de los pacientes de ambos grupos, salvo por una edad mayor, una mayor prevalencia de diabetes mellitus e insuficiencia renal y un índice de Charlson resumido algo mayor en lo atendidos por no cardiólogos, y una mayor prevalencia de miocardiopatías dilatada o hipertrófica en los atendidos por cardiólogos. La prevalencia de los demás factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y cardiopatías asociadas (incluidas enfermedad coronaria e IC) fue similar en ambos grupos (tabla 5). La estrategia de control de ritmo fue significativamente menos frecuente, como ya se ha comentado, entre los pacientes seguidos por internistas o médicos de atención primaria. El uso de fármacos antiarrímicos, tanto de clase Ic como de clase III, fue más frecuente entre los cardiólogos (tabla 5), mientras que la utilización de fármacos para controlar la frecuencia fue mayor entre los internistas y médicos de atención primaria. Hubo diferencias en el tipo de fármaco frenador usado, y los bloqueadores beta se utilizaron mucho más para los pacientes seguidos por cardiólogos y los digitálicos, en los seguidos por internistas o médicos de atención primaria.

Tabla 5.

Características de los pacientes atendidos por cardiólogos e internistas o médicos de atención primaria

  Cardiología  MI/AP 
Pacientes (n=1.318)  80,8  19,2   
Edad (años)  72,8±49,3  77,6±8,8  < 0,001 
Mujeres  41,1  48,4  0,034 
Comorbilidad y FRCV
Antecedentes de hipertensión arterial  80,7  82,54  0,497 
Antecedentes de hiperlipemia  52,7  59,1  0,067 
Diabetes mellitus  27,7  36,1  0,008 
Fumador actual  4,5  4,8  0,976 
EPOC/SAOS  16,5  18,2  0,506 
Insuficiencia renal  17,9  23,8  0,032 
Diálisis  0,6  0,4  0,633 
Disfunción hepática  1,0  0,7  0,731 
Cáncer  8,1  9,1  0,618 
Arteriopatía aórtica o de EEII  6,7  7,9  0,508 
Accidente cerebrovascular previo  17,0  20,6  0,183 
Embolia no cerebral previa  2,2  3,1  0,392 
Enfermedad tiroidea  13,7  10,71  0,207 
Consumo de alcohol o drogas  3,28  6,75  0,011 
Índice de Charlson resumido  1,1±1,2  1,3±1,2  0,027 
Antecedentes cardiológicos
Cardiopatía previa  48,8  42,8  0,085 
Insuficiencia cardiaca  29,2  32,1  0,370 
Enfermedad coronaria previa  19,3  15,4  0,158 
Síndrome coronario agudo previo  14,9  13,1  0,461 
Revascularización coronaria previa  11,4  8,7  0,214 
Miocardiopatía dilatada  13,7  5,9  0,001 
Miocardiopatía hipertrófica  3,38  0,003 
Enfermedad pericárdica crónica  0,2  0,4  0,765 
Valvulopatía aórtica  2,2  3,9  0,122 
Hipertrofia ventricular izquierda por HTA  16,5  14,6  0,478 
Bradiarritmia previa  6,3  7,1  0,659 
Ablación previa  3,2  1,5  0,153 
Marcapasos  6,2  9,9  0,042 
Manejo y fármacos antiarrítmicos
Estrategia de control de ritmo  44,1  19,2  < 0,001 
Estrategia de control de frecuencia  55,9  80,8  < 0,001 
Antiarrítmicos (Ic o III)  27,4  13,1  < 0,001 
Flecainida/propafenona  10,4  4,0  < 0,001 
Amiodarona/dronedarona/sotalol  16,7  9,0  < 0,001 
Frenadores  81,4  89,2  < 0,001 
Bloqueadores beta  69,3  21,4  < 0,001 
Digitálicos  9,4  62,3  < 0,001 
Antagonistas del calcio  10,3  12,3  0,363 

AP: atención primaria; EEII: extremidades inferiores; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; MI: medicina interna; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Salvo otra indicación, los valores expresan porcentaje o media±desviación estándar.

DISCUSIÓN

El manejo de los pacientes con FANV tiene como objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a ella. Se debe buscar ambos objetivos simultáneamente. La prevención de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombótico, el control de la frecuencia cardiaca ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes. Estas medidas pueden controlar los síntomas por sí solas, pero el alivio sintomático puede precisar también un tratamiento adicional de control del ritmo mediante cardioversión eléctrica o farmacológica o por ablación. En este análisis transversal de los datos basales del Registro FANTASIIA de FANV, se presentan las características del manejo de la FANV en relación con su tratamiento y el manejo antiarrítmico (estrategia elegida de control de ritmo o de frecuencia cardiaca y el tratamiento antiarrítmico empleado, fuera o no farmacológico). En nuestra serie la proporción de FANV paroxística fue del 28%, y la de FA permanente, la encontrada con mayor frecuencia, del 50%, cifras similares a lo descrito en otros trabajos recientes1,8–10. En cuanto a la estrategia de control elegida, la más frecuente fue el control de la frecuencia, que se llevó a cabo en más del 60% de los casos, frente al 39% en que se eligió control del ritmo. La estrategia de control de ritmo fue menos frecuente que la de control de frecuencia en todos los subgrupos analizados, como se muestra en la tabla 2, aunque fue significativamente menos frecuente en los pacientes de más edad, con comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, y en aquellos con IC y FEVI deprimida (< 45%) (tabla 4). Asimismo, el control de ritmo fue menos frecuente en los pacientes atendidos por internistas/médicos de atención primaria (el 19,2 frente al 44% de los cardiólogos; p<0,001). Posiblemente, esta menor elección de la estrategia de control de ritmo se sustenta en los resultados de los estudios que han demostrado la no superioridad del control del ritmo frente al control de la frecuencia11–15.

Así, en el estudio AFFIRM11 no se objetivó superioridad de una estrategia frente a la otra en cuanto a reducción de mortalidad o ictus. Tampoco se encontraron diferencias entre ambas en el estudio RACE12 respecto a la mortalidad cardiovascular de pacientes con FA e IC, y otro tanto ocurrió en el estudio AF-CHF13 con la mortalidad cardiovascular en pacientes con FA y FEVI < 35%. Es más, tampoco se ha demostrado con el control del ritmo mayor beneficio en calidad de vida que con el control de la frecuencia cardiaca, como han demostrado estudios como el AFFIRM11 o el RACE12, pero también otros como PIAF y STAF14,15. Un estudio posterior16, que incluyó a más de 5.000 pacientes de la vida real, confirmó de nuevo los hallazgos de los estudios previos. Parece contradictorio, y esto ya ha sido señalado anteriormente17, que las guías de práctica clínica sigan insistiendo, en sus resúmenes de indicaciones, más en el control del ritmo que en el de la frecuencia sin evidencias claras al respecto1,2. En nuestro estudio, sin embargo, los hallazgos confirman la inclinación preferente en la práctica clínica de los médicos en España hacia la estrategia de control de la frecuencia, por encima de la de control del ritmo. Este hecho, además, es razonable teniendo en cuenta la elevada media de edad de la población del estudio. Esta inclinación fue significativamente más frecuente entre los médicos no cardiólogos que entre los cardiólogos (tabla 5). Es posible, no obstante, que las características de la población del FANTASIIA (edad avanzada, elevada prevalencia de comorbilidades y enfermedades cardiacas, escasa incidencia de primeros episodios de FA, indicación de anticoagulación crónica, etc.) hayan sesgado los resultados. Si se hubiera incluido a pacientes más jóvenes, con menos comorbilidades y sin indicación de anticoagulación crónica, posiblemente la elección de una estrategia de control de ritmo habría sido mayor, como se ve en estudios recientes8–10.

La utilización de fármacos antiarrítmicos (Ic y III) fue también escasa en nuestro trabajo, solo en una cuarta parte de la muestra global, quizá en concordancia también con el porcentaje de pacientes sometidos a estrategia de control del ritmo (tabla 3). Entre los empleados, el más frecuente fue la amiodarona (el 12,6% de los pacientes), seguida por flecainida (8,9%), dronedarona (2,3%), sotalol (0,5%) y propafenona (0,4%). Que la amiodarona sea el fármaco antiarrítmico más utilizado concuerda con las recomendaciones de las guías de práctica clínica1,2, que dejan claro que el antiarrítmico más eficaz y seguro para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes para quienes sea imprescindible, sobre todo casos con cardiopatía estructural grave y/o IC avanzada o inestable, es la amiodarona1,17. Algunos artículos18,19, basados en la experiencia cotidiana, vienen a concluir que, si bien los efectos secundarios extracardiacos de la amiodarona son superiores a los de los demás antiarrítmicos, con las dosis utilizadas en FA y con un seguimiento estricto, se puede minimizarlos y resolverlos con la simple retirada del fármaco en la mayoría de los pacientes. Por otra parte, el bajo porcentaje de uso de dronedarona en nuestro entorno parece razonable de acuerdo con las recomendaciones actuales de la Agencia Europea del Medicamento20 y los resultados de los estudios ANDROMEDA21 y PALLAS22. Además, en el único estudio comparativo con otro fármaco, dronedarona fue inferior a amiodarona en la prevención de recurrencias de la FA23 (el 63,5 frente al 42%). La utilización de antiarrímicos de clase Ic, sobre todo flecainida, fue algo menos frecuente, y casi no se usaron en los pacientes con FEVI deprimida, tal como recomiendan las guías de práctica clínica1,2. En ningún paciente se combinaron antiarrímicos, aunque sí antiarrímicos con frenadores, sobre todo con bloqueadores beta y digoxina, en pacientes sometidos a control de ritmo (el 15,4% del total de este subgrupo) (tabla 3).

Respecto al control de la frecuencia cardiaca, los fármacos más frecuentemente utilizados en nuestro estudio fueron los bloqueadores beta (el 60,2% de los casos), seguidos por digoxina (19,5%) y antagonistas del calcio (10,7%), en concordancia con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, que establecen el uso preferente de los bloqueadores beta con indicación de clase I y evidencia B1,2. Los bloqueadores beta fueron los fármacos frenadores predominantemente usados por los cardiólogos y la digital, por los internistas y médicos de atención primaria. El uso de bloqueadores beta y digitálicos no difirió de manera apreciable en relación con la FEVI deprimida o conservada (tabla 4). Estos datos son parecidos a los observados en otros estudios europeos recientes8,9.

En nuestro estudio se realizó cardioversión previa en el 41,9% de los casos (eléctrica en el 19% y farmacológica en el 22,9%) y ablación de la FA en solo el 3,4% de los casos, siendo el porcentaje mayor en la FA paroxística. Aunque pueda parecer, en el caso de la ablación de FA, una cifra baja, hay que recordar que las guías recomiendan una actitud prudente en este sentido1,2, y que los resultados de registros europeos recientes sobre población general con FA encuentran cifras similares, en torno al 5-7%8–10.

Limitaciones del estudio

El presente estudio es un análisis preliminar de los datos basales del Registro FANTASIIA, cuyo seguimiento está en curso. Hay que esperar a su finalización, prevista en 2016, para obtener un análisis más detallado y adecuado sobre el manejo, el tipo de estrategia empleada y los fármacos antiarrítmicos utilizados para la FANV en España, situaciones que pueden variar en función del tiempo y la evolución de cada paciente en particular. Otra limitación es que se presenta el tratamiento farmacológico en curso a la visita de inclusión, y no los posibles cambios que hubiera podido haber en el pasado, debido al diseño del estudio.

CONCLUSIONES

Actualmente, se tiende a manejar a los pacientes con FANV de cualquier tipo anticoagulados en nuestro país en mayor proporción con una estrategia de control de frecuencia, la mayoría son de edad avanzada, y se los trata para este objetivo sobre todo con bloqueadores beta. Reciben pocos fármacos antiarrítmicos (amiodarona es el más frecuente) y se los somete en muy baja proporción a tratamientos no farmacológicos como la ablación.

FINANCIACIÓN

El registro FANTASIIA cuenta con una beca no restrictiva de Pfizer/Bristol-Myers-Squibb.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Bibliografía
[1]
A.J. Camm, G.Y.H. Lip, R. de Caterina, I. Savelieva, D. Atar, S.H. Hohnloser, et al.
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association Authors/Task Force Members.
Eur Heart J., 33 (2012), pp. 2719-2747
[2]
C.T. January, L.S. Wann, J.S. Alpert, H. Calkins, J.C. Cleveland Jr., J.E. Cigarroa, et al.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Circulation., 130 (2014), pp. 199-267
[3]
J.J. Gómez-Doblas, J. Muñiz, J.J. Alonso Martin, G. Rodríguez-Roca, J.M. Lobos, P. Awanleh, en representación de los colaboradores del estudio OFRECE, et al.
Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE.
Rev Esp Cardiol., 67 (2014), pp. 259-269
[4]
P.S. Miller, F.L. Andersson, L. Kalra.
Are cost benefits of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation underestimated?.
[5]
T.J. Wang, M.G. Larson, D. Levy, R.S. Vasan, E.P. Leip, P.A. Wolf, et al.
Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study.
Circulation., 107 (2003), pp. 2920-2925
[6]
A.D. Krahn, J. Manfreda, R.B. Tate, F.A. Mathewson, T.E. Cuddy.
The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study.
Am J Med., 98 (1995), pp. 476-484
[7]
S. Stewart, C.L. Hart, D.J. Hole, J.J. McMurray.
A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study.
Am J Med., 113 (2002), pp. 359-364
[8]
P. Kirchchof, B. Ammentorp, H. Darius, R. De Caterina, J.Y. Le Heuzey, R.J. Schilling, et al.
Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidleines on atrial fibrillation: primary results of the PREFER in AF.
Europace., 16 (2014), pp. 6-14
[9]
G.Y.H. Lip, C. Laroche, G.A. Dan, M. Santini, Z. Kalarus, L.H. Rasmussen, et al.
A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: baseline results of EORP-AF Pilot General Registry.
Europace., 16 (2014), pp. 308-319
[10]
G.Y.H. Lip, C. Laroche, P.M. Ioachim, L.H. Rasmussen, L. Vitali-Serdoz, L. Petrescu, et al.
Prognosis and treatment of atrial fibrillation patients by european cardiologists: one year follow-up of the EORP-AF Pilot registry.
Eur Heart J., 35 (2014), pp. 3365-3376
[11]
D.G. Wyse, A.L. Waldo, J.P. Demarco, M.J. Domanski, Y. Rosenberg, E.B. Schron, AFFIRM Investigators, et al.
A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med., 347 (2002), pp. 1825-1833
[12]
I.C. Van Gelder, V.E. Hagens, H.A. Bosker, H. Kingma, O. Kamp, T. Kingma, et al.
A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation.
N Engl J Med., 347 (2002), pp. 1834-1840
[13]
D. Roy, M. Talajic, S. Nattel, D.G. Wyse, P. Dorian, K.L. Lee, et al.
Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure.
N Engl J Med., 358 (2008), pp. 2667-2677
[14]
S.H. Hohnloser, K.H. Kuck, J. Lilienthal.
Rhythm or rate control in atrial fibrillation. Pharmacological intervention in atrial fibrillation (PIAF): a randomised trial.
Lancet., 356 (2000), pp. 1789-1794
[15]
J. Carlsson, S. Miketic, J. Windeler, A. Cuneo, S. Haun, S. Micus, et al.
Randomized trial of rate-control in persistent atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol., 41 (2003), pp. 1690-1696
[16]
A.J. Camm, G. Breithardt, H. Crijns, P. Dorian, P. Kowey, J.Y. Le Heuzey, et al.
Real life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation).
J Am Coll Cardiol., 58 (2011), pp. 493-501
[17]
M. Anguita, F. Worner, P. Domenech, F. Marín, J. Ortigosa, Pérez-Villacastín, et al.
Nuevas evidencias, nuevas controversias: análisis crítico de la guía de práctica clínica sobre fibrilación auricular 2010 de la Sociedad Europea de Cardiología.
Rev Esp Cardiol., 65 (2012), pp. 7-13
[18]
L. Benito, J. Hoyo, A. Montroig, B. Fornés, G. Fluxaá, D. Martí, et al.
Estudio sobre los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos en pacientes con fibrilación auricular atendidos en un Centro de Atención Primaria.
Med Clin (Barc)., 137 (2011), pp. 241-246
[19]
L. Van Revén, M.J. Schalij.
Amiodarone: an effective antiarrhythmic drug with unusual side effects.
Heart., 96 (2010), pp. 1593-1600
[20]
Dronedarona (MultaqW): conclusiones de la revaluación de su relación beneficio riesgo [nota informativa 16/2011]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011
[21]
L. Kober, Torp-Pedersen Ch, J.J. McMurray, O. Gotzsche, S. Lévy, H. Crijns, et al.
Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure.
N Engl J Med., 358 (2008), pp. 2678-2687
[22]
S.J. Connolly, A.J. Camm, J.L. Halperin, C. Joyner, M. Alings, J. Amerena, PALLAS Investigators, et al.
Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation.
N Engl J Med., 365 (2011), pp. 2268-2276
[23]
J. Le Heuzey, G.M. De Ferrari, D. Radzik, M. Santini, J. Zhu, J.M. Davy.
A short-term, ramdomized, double-blind, parallel group study to evaluate the efficacy and safety of dronedorone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study.
J Cardiovasc Electrophysiol., 21 (2010), pp. 597-605
Copyright © 2015. Sociedad Española de Cardiología
Idiomas
Revista Española de Cardiología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.