La observación, publicada en 1998, de que los episodios de fibrilación auricular (FA) paroxística se inician en más del 90% de ocasiones mediante actividad eléctrica rápida originada en el último tramo de las venas pulmonares (VP), próximo a su desembocadura en la aurícula izquierda1, abrió el camino al desarrollo y la expansión de un ansiado procedimiento que pudiera «tratar la FA con ablación» mediante catéteres insertados percutáneamente.

El propósito del presente artículo es revisar qué ha sido de esta terapia tras más de una década y dónde estamos actualmente. Nuestro enfoque va dirigido al clínico no específicamente arritmólogo, por lo que la información enfatiza más los resultados y las indicaciones que las técnicas o tecnologías que se debe utilizar.

Dentro de la expresión genérica «tratamiento antiarrítmico no farmacológico », se engloba también, stricto sensu, la cirugía antiarrítmica y la ablación percutánea del nodo auriculoventricular, seguida habitualmente de implantación de marcapasos. Pero dada la mayor difusión de la ablación percutánea en los últimos años y el limitado espacio disponible en esta revisión, nos referiremos exclusivamente a la ablación percutánea de tejido auricular como tratamiento de la FA.

La evidencia sobre la eficacia del tratamiento de ablación de la FA procede de dos fuentes. Las series iniciales que analizaron la ablación de FA estaban constituidas por pacientes en quienes ya se había utilizado sin éxito terapia con múltiples fármacos antiarrítmicos, por lo que cualquier proporción de eficacia en esta población se podría considerar indicativa de la eficacia de la ablación. No obstante, estas series no eran comparativas, por lo que la evidencia puede considerarse científicamente débil. La segunda fuente de evidencia procede de la comparación entre fármacos antiarrítmicos y ablación. En ese contexto, se han realizado estudios controlados que sin duda ofrecen una evidencia aún más sólida.

Tras constatarse, en fase relativamente inicial del desarrollo de la ablación de FA, que cuando la FA es persistente los resultados son peores que cuando es paroxística, se ha venido separando ambas formas de FA para analizar los resultados de la ablación; en la presente revisión, también.

En series no controladas, la comparación de la eficacia de la ablación frente a los fármacos antiarrítmicos es difícil por la marcada heterogeneidad en las poblaciones de pacientes con FA. Por ello nos referiremos únicamente a los estudios controlados y específicamente realizados para comparar ambos tipos de terapias. Se han publicado ocho estudios prospectivos de estas características (tabla 1).

La evidencia de que la zona en que se realiza la ablación debe concentrarse en la desembocadura de las VP, pero al mismo tiempo de que la ablación no proporciona resultados perfectos en eficacia y seguridad, ha dado lugar a interesantes debates en la última década sobre cómo realizar el procedimiento.

Uno de estos debates se refiere a si es preferible la ablación segmentaria de los ostium de las venas pulmonares (VP), dirigida a conseguir su aislamiento eléctrico, o la ablación circunferencial alrededor de los antros de las VP con una guía exclusivamente anatómica. En una serie de 80 pacientes con FA paroxística que comparó la eficacia de ambas técnicas prospectivamente, se obtuvieron resultados más favorables en el grupo tratado mediante ablación circunferencial, en cuanto a la probabilidad de que el ritmo sinusal se mantuviera a los 6 meses de seguimiento (el 88 y el 67% respectivamente)12. En cambio, otro trabajo posterior con 100 pacientes demostró la superioridad de la ablación segmentaria, ya que el 82% de los pacientes tratados mediante esta técnica se encontraban en ritmo sinusal a los 6 meses, comparado con el 54% de los tratados con abordaje circunferencial (p<0,01)13. Actualmente el debate ha quedado prácticamente zanjado a favor de un procedimiento combinado que aborda de forma circunferencial los antros de las VP pero con el objetivo de obtener y demostrar el aislamiento eléctrico de las VP.

La eficacia de la ablación lineal «punto a punto» depende mucho de la experiencia del operador y de aspectos técnicos asociados al procedimiento. Por ejemplo, un estudio14 ha demostrado que realizar los procedimientos de ablación de FA paroxística con anestesia general, en lugar de sedación, acorta el tiempo de procedimiento y de fluoroscopia y disminuye la tasa de recurrencias. Esto podría deberse a que la mayor estabilidad del catéter durante las ablaciones con anestesia general facilita la continuidad o la profundidad de las lesiones, lo que evita una mayor tasa de recurrencias por reconexiones eléctricas.

Para paliar las limitaciones propias de la ablación lineal «punto a punto» se han desarrollado nuevas tecnologías basadas en catéteres con capacidad de producir lesiones perivenosas circunferenciales únicas. Con ello se pretende reducir la duración del procedimiento y, eventualmente, las complicaciones. En esta línea, hay un gran interés centrado en el abordaje anatómico «simplificado» mediante crioablación con catéter-balón. Uno de los primeros trabajos que evaluó prospectivamente la eficacia y la seguridad del catéter-balón incluyó a 346 pacientes con FA refractaria a fármacos sin cardiopatía estructural significativa, y mayoritariamente paroxística (293 FA paroxística/53 FA persistente)15. Se consiguió el aislamiento eléctrico de VP hasta en el 97% de los casos, con una duración media del procedimiento de 170 min. Después de un seguimiento medio de 12 meses, el 74% de los pacientes con FA paroxística se mantenían en ritmo sinusal. Otros estudios han ratificado que la eficacia de esta técnica en cuanto al mantenimiento del ritmo sinusal a los 6 y 12 meses es similar a la de la radiofrecuencia16.

La euforia inicial derivada de haberse identificado el protagonismo de las VP en la génesis de la FA paroxística dio lugar a extrapolar que tuvieran ese protagonismo también en la FA persistente. Sin embargo, los resultados de la ablación ostial de las VP en la FA persistente resultaron pobres23. Esto llevó a la hipótesis de que el conocido fenómeno de remodelado, tanto eléctrico como histológico, que se produce en el tejido auricular cuando la duración de la FA es prolongada (persistente), supone una modificación/ampliación en la localización de las zonas de iniciación o de mantenimiento de la FA. Por ello, se han explorado diversos enfoques en cuanto a la técnica de ablación, todos ellos basados en aumentar la zona en que se realiza la ablación: a) extender el área de ablación alrededor de las VP (ablación circunferencial o ablación antral); b) añadir a lo anterior la realización de líneas de ablación de diseño diverso (ablación lineal); c) ablación de zonas en las que los electrogramas durante la fibrilación tienen una morfología fraccionada y compleja (ablación de electrogramas complejos), añadiendo o no ablación circunferencial de las VP, y d) combinar todas estas técnicas escalonadamente hasta obtener el paso a taquicardia auricular o ritmo sinusal (lo que se conoce como stepwise approach).

La mayor parte de los estudios en que se han analizado los resultados de estas técnicas son unicéntricos y no comparativos. Sin embargo, en los últimos años se han realizado unos pocos estudios aleatorizados que comparan estas técnicas entre sí. En dos publicaciones muy recientes se revisa la información procedente de estos estudios24,25 y se puede extraer las siguientes conclusiones generales: a) cualquiera que sea la técnica empleada, los resultados mejoran tras más de un procedimiento de ablación; b) la tasa de éxito sube entre 10 y 20 puntos porcentuales al añadir fármacos antiarrítmicos; c) tras el primer procedimiento, el aislamiento antral de las VP proporciona una tasa de éxito en torno al 40%; d) esta tasa se eleva entre 10 y 15 puntos porcentuales al añadir la ablación lineal o la ablación de electrogramas complejos, a expensas de un cierto aumento del riesgo de complicaciones, principalmente con la ablación lineal, y e) esto se confirma en un metaanálisis de los estudios aleatorizados en este contexto que muestra un aumento significativo de la eficacia tanto con la ablación lineal como con la ablación de electrogramas complejos, y en similar proporción24. Esta información se condensa, con cifras más orientativas que estrictamente precisas, en la tabla 3.

Lo anterior debe matizarse en función de las características clínicas del paciente en tratamiento. En los últimos años se ha abierto paso la idea de que, dentro de la FA persistente, los casos en que la FA se ha mantenido ininterrumpidamente más tiempo tienen menor tasa de éxito con la ablación. Un estudio26 ha mostrado datos a favor de esta hipótesis. De hecho, se ha acuñado el término «FA persistente de larga duración», que se ha recogido en documentos de consenso27, para referirse a los casos en que la FA ha persistido ininterrumpida más de 1 año, indicándose que estos casos deben considerarse aparte de los de FA persistente de menor duración. El otro gran predictor de éxito es el tamaño de la aurícula izquierda (AI)28.

Se trata de un procedimiento complejo y, por lo tanto, no exento de riesgo de complicaciones, que pueden ser graves. El estudio que se puede considerar de referencia en cuanto a la incidencia de complicaciones «en el mundo real» es la encuesta mundial22. En la tabla 4 se recogen las complicaciones más importantes.

Taponamiento pericárdico: ocurre hasta en el 1,3% de las ablaciones de FA. Se produce durante la movilización de catéteres, la liberación de radiofrecuencia o en relación con la punción transeptal. Puede presentarse de manera subaguda hasta 10 días después del procedimiento. Es una complicación grave que suele requerir drenaje percutáneo y, en ocasiones, cirugía.

Accidente cerebrovascular embólico periprocedimiento: ocurre generalmente durante el procedimiento, aunque puede suceder días después. Una correcta anticoagulación antes, durante y después de la ablación es fundamental para evitar complicaciones tromboembólicas. También debe excluirse la presencia de trombos en la orejuela de la AI. La prevalencia de trombos en esa área en pacientes con FA se encuentra entre el 0,2 y el 13% y se asocia a factores como el tamaño de la AI y la presencia de cardiopatía estructural. Aunque infrecuente, es posible detectar trombos en la orejuela de la AI en pacientes con FA paroxística correctamente anticoagulados, por lo que es recomendable realizar un ecocardiograma transesofágico previo a la ablación a todos los pacientes29.

Estenosis de VP: esta es la complicación que más ha disminuido con respecto a las series iniciales. Puede producir síntomas como disnea, generalmente de esfuerzo, tos, dolor torácico, hemoptisis o neumonías de repetición.

Fístula auriculoesofágica: es una complicación afortunadamente muy rara, pero con una mortalidad muy alta.

Parálisis del nervio frénico: suele ser transitoria, durante el aislamiento de la VP superior derecha o vena cava. Aunque se ha descrito tanto con radiofrecuencia como durante crioablación, es más frecuente con esta y alcanza una incidencia de hasta el 6,3% de los casos, con resolución al cabo de 1 año en la mayoría30.

Como indicador de la población tratada y de los resultados de la ablación de FA en nuestro medio, la tabla 5 refleja la experiencia del grupo Hospital de Madrid desde que se inició el programa de ablación de FA en 2005 hasta finales de 2010. No se recoge la actividad en 2011, para que el seguimiento mínimo sea de 1 año. Se presentan en columnas separadas la FA paroxística y la persistente.

Se trata de una población de pacientes relativamente jóvenes, aunque con enfermedad de larga duración y con significativa limitación de su calidad de vida. La mayor parte presenta cardiopatía estructural y en casi la mitad la AI tiene algún grado de dilatación. Esta proporción es significativamente mayor en el grupo de FA persistente. En la inmensa mayoría de los pacientes se obtuvo aislamiento de todas las VP tratadas. Se produjeron cinco complicaciones en 5 pacientes, todas durante un primer procedimiento: taponamiento pericárdico que precisó drenaje quirúrgico, accidente cerebrovascular transitorio, estenosis de VP que no requirió tratamiento invasivo, pericarditis tras el procedimiento que no precisó ingreso hospitalario y embolia gaseosa coronaria manifestada por una elevación transitoria del segmento ST sin elevación de marcadores.

Tras un seguimiento medio de aproximadamente 2 años, el 30% de los pacientes ha precisado un segundo procedimiento (tabla 5). Tras el primer procedimiento, algo más de la mitad se ha mantenido libre de recurrencias. Esta proporción es mayor entre los pacientes con FA paroxística (60%) que en el grupo de FA persistente. Los resultados mejoran tras un segundo procedimiento, de manera que si consideramos la tasa de eficacia tras el último procedimiento practicado, llega al 78% en el grupo de FA paroxística. Cuando se considera la eficacia respecto a antes de la ablación, el 95% de los pacientes con FA paroxística han obtenido una mejoría significativa, que se mantiene al final del seguimiento. Conviene mencionar que, aunque se observan tendencias a resultados algo peores en la FA persistente, tanto las recurrencias tras el último procedimiento como la tasa con mejoría significativa al final del seguimiento no son significativamente diferentes de las observadas en pacientes con FA paroxística.

La ablación está indicada para pacientes con FA paroxística sintomáticos en los que no se ha conseguido un adecuado control con al menos un fármaco antiarrítmico31. Teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones que conlleva la ablación de FA en pacientes jóvenes sin cardiopatía32, se acepta que en esta población pueda proponerse la ablación como primera opción terapéutica.

Hay que tener en cuenta aspectos importantes como si hay cardiopatía estructural o no, el tamaño de la AI, la edad y las preferencias del paciente. La eficacia de la ablación es menor en presencia de cardiopatía estructural, por lo que es recomendable iniciar el tratamiento antiarrítmico y reservar la ablación como segunda opción terapéutica. La edad avanzada se asocia con una mayor tasa de complicaciones, por lo que la individualización debe ser cuidadosa. La ablación está contraindicada en presencia de trombo en la AI. No se acepta como indicación de ablación el deseo del paciente de no recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo.

El esquema de indicaciones en FA persistente difiere en alguna medida de lo recomendado para la FA paroxística, ya que, como se ha mencionado, la tasa de recurrencias es más elevada y los procedimientos pueden ser más extensos, con mayor probabilidad de precisar múltiples procedimientos. Con todo, las tasas de éxito no son en absoluto despreciables y también debemos indicar la ablación a pacientes con FA persistente y perfil adecuado.

Se recomienda para pacientes sintomáticos como alternativa a la amiodarona, y siempre después de haber probado fármacos menos tóxicos31. Los candidatos más adecuados son los de dilatación de la AI no marcada y edad no avanzada.

En pacientes con FA refractaria a fármacos antiarrítmicos, insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda con un posible componente de taquimiocardiopatía, la ablación ha mostrado buenos resultados en mejorar significativamente la función ventricular y la calidad de vida de los pacientes33.

Ninguno.