La definición de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento oncológico (DC-TO) ha cambiado en los últimos años. Actualmente, la DC-TO se clasifica en leve cuando hay una elevación de troponina o un cambio> 15% en el strain longitudinal global (SLG) respecto su valor basal con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 50%; moderada cuando la FEVI cae 10 puntos y se sitúa entre el 40 y el 49%, y grave cuando la FEVI se reduce por debajo del 40%1. En la recién publicada guía de Cardio-Oncología2, en casos de DC-TO leve se recomienda iniciar bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) para evitar la progresión a DC-TO moderada o grave, con una clase de recomendación IIa y nivel de evidencia B2.

En el presente estudio se determinó la incidencia de DC-TO en una cohorte de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo precoz (CM-HER2p). Asimismo se analizó el valor de la troponina I ultrasensible (TnI-us) y del SGL predictivo de la aparición de DC-TO moderada o grave y su potencial utilidad para iniciar un tratamiento cardioprotector.

Entre mayo de 2018 y mayo de 2021, se incluyó a 95 pacientes con CM-HER2p consecutivos en un centro de tercer nivel. Los criterios de exclusión fueron una FEVI basal <50%, la presencia de una cardiopatía que pudiera condicionar un deterioro de la FEVI en el seguimiento y haber recibido quimioterapia previamente. Se realizó seguimiento clínico y ecocardiográfico basal y cada 3 meses hasta finalizar el tratamiento. Se analizó la FEVI por el método de Simpson biplanar y se proporcionó el valor promedio del SGL regional obtenido a través del análisis de 2, 3 y 4 cámaras. Se realizaron determinaciones de TnI-us en cada ciclo de tratamiento; se consideró positiva al superar el umbral de referencia del laboratorio (> 40 ng/l). En caso de DC-TO, se realizó una cardiorresonancia magnética (CRM). Los valores de T1 y T2 nativos se obtuvieron del valor promedio de los 16 segmentos en eje corto en las secuencias de mapeo en T1 y T2 y el volumen extracelular se calculó a partir de las secuencias de mapeo en T1 antes y después del contraste. Por protocolo, se inició tratamiento con IECA o bloqueadores beta solo en casos de DC-TO moderada-grave.

En la tabla 1 se muestran las características basales de las pacientes. El 48,4% recibió tratamiento secuencial con antraciclinas y terapia anti-HER2 y el 51,6%, terapia anti-HER2 sin antraciclinas. Con un seguimiento medio de 13,6 meses, no se presentó DC-TO sintomática. Sin embargo, la incidencia de DC-TO asintomática fue del 60%: leve en 53 pacientes (55,8%), moderada en 3 (3,2%) y grave en 1 (1,1%). La media de tiempo hasta el diagnóstico de la DC-TO fue de 162,1 días. Por otra parte, 3 pacientes presentaron progresión de la enfermedad oncológica y hubo 1 muerte de causa no cardiovascular. En el análisis bivariado, los factores de riesgo cardiovascular y el uso del doble bloqueo anti-HER2 con pertuzumab no se asociaron con el desarrollo de DC-TO. En el modelo multivariado, ajustado por edad, hipertensión, dislipemia, diabetes y uso de pertuzumab, el único factor asociado con DC-TO fue el uso de antraciclinas (odds ratio=7,78; intervalo de confianza del 95%, 2,55-27,08; p <0,001).

En total, 37 pacientes (38,9%) presentaron elevación de TnI-us y 36 (37,9%), un cambio> 15% en el SLG; 16 pacientes tenían ambas alteraciones al mismo tiempo. Sin embargo, solo 4 pacientes (4,2%) contrajeron una DC-TO moderada-grave. En la tabla 1 se muestra la distribución de la alteración de la TnI, el SLG y la FEVI en función de si habían recibido antraciclinas o no. Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la TnI-us y del cambio> 15% en el SLG para predecir la aparición de DC-TO moderada-grave se muestran en la tabla 2. Aunque la sensibilidad, la especificidad y el VPP de la TnI-us y el SLG fueron pobres, el VPN resultó del 95,1% y el 99% respectivamente. En cambio, de las 4 pacientes con DC-TO moderada-grave, solo 1 presentó elevación de TnI-us, y aunque todas presentaron también un cambio> 15% en el SLG, este no se documentó hasta el diagnóstico de la DC-TO moderada-grave.

De acuerdo con los resultados del registro Cardiotox3, nuestra cohorte de CM-HER2p también observó una elevada incidencia de DC-TO leve por aumento de la TnI-us y alteración del SLG, mientras que la incidencia de DC-TO moderada-grave fue baja (4,2%). Al igual que en otras series4, el valor añadido de la TnI-us y el SLG radicó principalmente en su elevado VPN para predecir DC-TO moderada-grave, mientras que los valores de sensibilidad, especificidad y VPP fueron discretos. Aunque consideramos que la presencia de DC-TO leve justifica un seguimiento cardiológico estrecho5, en nuestra serie ninguno de los 53 pacientes con DC-TO leve escaló a DC-TO moderada-grave en el seguimiento a pesar de que no iniciaran tratamiento con IECA o bloqueadores beta. Por otro lado, de los 4 pacientes con DC-TO moderada-grave, solamente 1 había tenido antes una DC-TO leve, por lo que 3 de ellos no habrían tenido indicación de dicho tratamiento. Por último, el 38,2% de las CRM realizadas a pacientes con DC-TO leve fueron estrictamente normales, y no se documentó alteración en los parámetros del mapeo en T1 o T2 ni en el volumen extracelular. Aunque estos resultados están limitados por el escaso tamaño muestral, indicarían que probablemente el riesgo de evolución a DC-TO moderada-grave en estos pacientes con CRM normal es bajo, incluso sin tratamiento cardioprotector. En este sentido, la CRM podría ser de utilidad como marcador adicional en la decisión de iniciar o no el tratamiento cardioprotector para los pacientes con DC-TO leve.