INTRODUCCION

En los últimos años cada vez es más frecuente el tratamiento intraoperatorio de la fibrilación auricular (FA) mediante técnicas basadas en el procedimiento maze o laberinto. Esta técnica quirúrgica ha presentado posteriores modificaciones, entre ellas la modificación radial, descrita en 1999 por el mismo grupo de Cox1. Recientemente se han descrito los primeros casos de maze realizados con radiofrecuencia, reproduciendo de forma eficaz, rápida y más simple las atriotomías quirúrgicas2-5. Hasta el momento, todos estos procedimientos descritos se han realizado con ayuda de la circulación extracorpórea (CEC). Presentamos el caso de un paciente con indicación quirúrgica por cardiopatía isquémica y FA crónica al que se realizó sin CEC la revascularización miocárdica y la ablación epicárdica de la arritmia con ayuda de la radiofrecuencia.

CASO CLINICO

Varón de 71 años, con antecedentes de palpitaciones desde los 60 años, anticoagulado con acenocumarol desde hacía 16 años por FA crónica, con historia de infarto de miocardio inferior y posterior angina de esfuerzo progresiva. La coronariografía evidenció enfermedad severa de 3 vasos, con una lesión significativa en la arteria descendente anterior, la coronaria derecha y la primera obtusa marginal. En el ECG se apreció una FA con ondas f en V1 menores de 0,05 mV. La ecocardiografía preoperatoria puso de manifiesto una aurícula izquierda (AI) con un diámetro anteroposterior de 35 mm y un área 21 cm2, ausencia de ondas A y función ventricular conservada.

El procedimiento quirúrgico planteado fue la revascularización miocárdica asociada a cirugía de la FA, sin CEC. La técnica elegida para la arritmia fue la modificación radial del maze (fig. 1) empleando la radiofrecuencia epicárdica para reproducir las atriotomías (fig. 2). La aplicación de la radiofrecuencia epicárdica se realizó mediante sonda quirúrgica multielectrodo (Therma Line®, Boston Scientific). Cada línea de ablación se creó programando la fuente de radiofrecuencia a una potencia de 100 W durante 2 min de duración, y a una temperatura de corte de 85 ºC. Antes de la ablación se administraron 3 mg/kg de heparina sódica. El procedimiento se inició en la aurícula derecha y el paciente permaneció hemodinámicamente estable y sin alteración de la frecuencia ventricular media. La línea del septo interauricular se realizó introduciendo el electrodo a través de la orejuela derecha con ayuda de una bolsa de tabaco, confirmando manual y electrocardiográficamente la correcta posición del electrodo en el septo interauricular. El abordaje de la aurícula izquierda se inició con el aislamiento de las pulmonares derechas en sus ostium. Esta línea fue continuada y unida con otra similar de la cara posterior de la AI. Para posicionar la sonda en la cara posterior de la AI, ésta fue introducida entre la cava inferior y la vena pulmonar inferior derecha, y dirigida manualmente a la vena pulmonar inferior izquierda. Esta aplicación se realizó a menor potencia, 85 W durante 2 min. Para abordar las venas pulmonares izquierdas y la orejuela izquierda nos ayudamos de 3 puntos de tracción pericárdica, habitualmente empleados en la exposición del árbol coronario izquierdo. Mediante sólo una aplicación se creó una línea de ablación que unió entre sí los ostium de las pulmonares izquierdas y el seno coronario. Posteriormente se creó la lesión en la orejuela izquierda que comunicó con la línea de los ostium de las venas pulmonares izquierdas. Por último, para finalizar, se realizó una línea de lesión de localización epicárdica del istmo cavotricuspídeo. La duración del procedimiento completo de ablación fue de 40 min. No se realizó crioablación en los límites de las líneas de ablación con el anillo auriculoventricular. Tras concluir el procedimiento radial el paciente mantenía la FA, aunque con una onda f de mayor tamaño. Una cardioversión interna sincronizada a 10 J restableció el ritmo sinusal de paciente, traducido de forma inmediata en una evidente contracción auricular derecha. Posteriormente se realizaron 3 bypass aortocoronarios con ayuda del sistema de inmovilización cardíaca Octopus-II, la arteria descendente anterior con arteria mamaria interna izquierda y la primera obtusa marginal y coronaria derecha con vena safena. Durante las manipulaciones posteriores a la cardioversión en ningún momento el paciente perdió el ritmo sinusal. Durante las primeras 72 h se mantuvo estimulación en modo DDD. En el quirófano se inició una perfusión intravenosa continua de amiodarona (1 g/día), que se mantuvo durante las primeras 24 h, para posteriormente iniciar una dosis diaria de 200 mg. El paciente permaneció monitorizado electrocardiográficamente durante las primeras 48 h, sin que se apreciara ningún tipo de arritmia supraventricular. La ecocardiografía-Doppler de control postoperatoria confirmó la contracción auricular efectiva en ambas aurículas, con onda A transmitral 0,45 m/s y una relación E/A de 1,3. El paciente fue dado de alta al sexto día con 200 mg/día de amiodarona durante 2 semanas, y dosis de acenocumarol para mantener un INR entre 2 y 3 durante los primeros 3 meses. Al séptimo mes de seguimiento el paciente se mantiene en ritmo sinusal sin fármacos antiarrítmicos y sin cambios ecocardiográficos respecto a la contracción auricular.

Fig. 1. Esquema de la superficie auricular. Las líneas de ablación se representan con el trazo discontinuo.

Fig. 2. Sonda multielectrodo aplicada en la orejuela derecha.

DISCUSION

El procedimiento maze fue inicialmente desarrollado para pacientes con FA crónica aislada, aunque en la actualidad se emplea de forma asociada a gran variedad de enfermedades cardíacas en FA6,7. En los últimos años se han descrito modificaciones en la técnica maze, como maze-III8, procedimiento radial1, compartimentación auricular9, Kosakai-maze6, y el aislamiento de la aurícula izquierda10, con el objeto de disminuir su complejidad técnica y su morbilidad postoperatoria. El empleo intraoperatorio de la radiofrecuencia ha permitido reproducir las atriotomías quirúrgicas de forma rápida y simple, así como extender el procedimiento a un mayor número de pacientes4,5,11.

Todos los procedimientos quirúrgicos descritos hasta el momento para el tratamiento de la FA han sido realizados con ayuda de la CEC. En 1999, Cox describió experimentalmente el modelo de maze-III sin CEC, demostrando que podía realizarse de forma segura y eficaz, aunque no por ello lograra disminuir su complejidad técnica12. Aplicando la radiofrecuencia epicárdicamente se pueden reproducir en gran parte las atriotomías quirúrgicas y eliminar la FA sin necesidad de CEC. En nuestra experiencia adquirida con el uso de la radiofrecuencia para el tratamiento quirúrgico de la FA, nos planteamos su realización sin CEC, pudiendo así tratar de forma simultánea otras enfermedades quirúrgicas que puedan ser realizadas igualmente sin ella. En nuestro caso, la radiofrecuencia pudo ser aplicada sin complicación alguna, obteniendo el resultado deseado al final del procedimiento.

En la actualidad, el bypass aortocoronario sin CEC se realiza en un alto porcentaje de casos, aunque son pocos los pacientes que presentan preoperatoriamente de forma asociada FA. En el estudio CASS, la prevalencia de FA en pacientes con cardiopatía isquémica fue del 0,6%13. Nuestro caso pudo ser realizado sin complicación, alcanzando con éxito los dos objetivos quirúrgicos: la revascularización miocárdica y la recuperación del ritmo sinusal con una contracción auricular efectiva que evitase el tratamiento anticoagulante permanente.

Correspondencia: Dr. F. Hornero Sos. Servicio Cirugía Cardíaca. Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia. Correo electrónico: fhornero@jazzfree.com Recibido el 3 de enero de 2001. Aceptado para su publicación el 27 de marzo de 2001. Fernando Hornero Sos et al.­ Tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular sin circulación extracorpórea