Guerrero Cervera et al.1 presentan el caso clínico de un paciente de 63 años ingresado por insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular grave. Durante la evaluación, se diagnosticó una enfermedad coronaria grave, que incluyó enfermedad de tronco, oclusión de la arteria descendente anterior y lesiones graves en las arterias circunfleja y segunda diagonal. Ante el alto riesgo de muerte súbita y a la espera de la indicación definitiva de desfibrilador automático implantable (DAI), se optó por colocar un chaleco desfibrilador. Este dispositivo demostró ser eficaz para tratar un episodio de taquicardia ventricular que evolucionó a fibrilación ventricular mediante un choque adecuado.

La muerte súbita cardiaca es una complicación devastadora que puede ocurrir a pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente en los 30 días posteriores al evento coronario y a aquellos con una disfunción ventricular más pronunciada. A pesar de esta asociación, 2 estudios aleatorizados que compararon el implante temprano de DAI con el tratamiento médico estándar no demostraron un beneficio significativo en la supervivencia de esos pacientes2.

Por esta razón, las guías de práctica clínica recomiendan un periodo de espera de 40 días después de un IAM y de 90 días tras la revascularización coronaria antes de considerar el implante de un DAI en prevención primaria. La paradoja de un aumento del riesgo de muerte súbita temprana y la falta de beneficio evidente del implante de DAI durante este periodo ha generado un interés creciente en el uso de métodos no invasivos para mejorar el pronóstico de esta población.

La efectividad de la reducción del riesgo arrítmico mediante la revascularización coronaria sigue siendo controvertida. En el caso del paciente mencionado, la falta de viabilidad en la resonancia magnética cardiaca, la disfunción ventricular grave, los malos lechos distales coronarios y una alta puntuación en la puntuación SYNTAX llevaron a la decisión de no someterlo a revascularización percutánea o quirúrgica. Existe una teoría conocida como «la arteria abierta», que sugiere que la revascularización coronaria puede reducir los eventos arrítmicos. De hecho, en el estudio VACTO3 se observó que la presencia de oclusión crónica total (OCT) se asoció con una mayor incidencia de terapias de DAI en comparación con pacientes con enfermedad coronaria, pero sin OCT.

La incidencia de terapia apropiada de DAI fue significativamente menor en la población con revascularización coronaria de OCT en comparación con aquellos que recibieron solo tratamiento médico, y fue similar a aquellos con enfermedad coronaria pero sin OCT, según lo demostrado en el estudio VACTO PCI4. Sin embargo, la revascularización percutánea, en presencia de disfunción ventricular y viabilidad, no mostró asociación con una reducción en la muerte súbita o la mortalidad total en comparación con el tratamiento médico, según datos de un estudio aleatorizado reciente, el REVIVED-BCIS25.

Por lo tanto, a pesar de la evidencia dispar y controvertida, los estudios más recientes y de mayor calidad científica respaldan la decisión de no realizar revascularización en el paciente del caso clínico reportado1, especialmente cuando existe ausencia de viabilidad miocárdica y una alta complejidad técnica para el tratamiento percutáneo.

El chaleco desfibrilador es un dispositivo externo que ha demostrado ser eficaz en la detección y tratamiento de episodios de taquicardia ventricular y de fibrilación ventricular. Por lo tanto, resulta útil para pacientes que, aunque no sean candidatos para un implante definitivo de DAI, aún enfrentan un alto riesgo de muerte súbita. Ejemplos de tales casos incluyen situaciones como la extracción de un DAI debido a una infección, el uso como indicación puente hasta un trasplante cardiaco, o durante el periodo de titulación farmacológica o revascularización coronaria en pacientes con miocardiopatía dilatada, tanto isquémica como no isquémica. Un problema aún sin resolver es la protección de los pacientes durante la fase aguda (40 días) posterior a un IAM. El estudio VEST6 es el único ensayo aleatorizado sobre el uso del chaleco desfibrilador en esta fase. Se aleatorizó a 2.302 pacientes con IAM y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o menor al 35% para recibir tratamiento con chaleco desfibrilador más tratamiento médico, en comparación con solo tratamiento médico. Durante un seguimiento de 90 días, no se observaron diferencias significativas en el punto final primario de muerte súbita (1,6 frente a 2,4%; riesgo relativo [RR]=0,67; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0.37-1.21; p=0,18), aunque se notó una tendencia hacia una mejora. El cumplimiento terapéutico, o la mediana de uso del chaleco desfibrilador por día (18 horas, intervalo intercuartílico [IQR] [3,8-22,7]), fue extremadamente bajo, lo que posiblemente pudo influir en el resultado global del estudio. Se observó que el grado de cumplimiento terapéutico disminuyó a medida que transcurrían los días de seguimiento durante el estudio, pasando del 81% al inicio de la aleatorización al 41% a los 90 días. Es importante destacar que la mayoría de las muertes que ocurrieron en el grupo que utilizó el chaleco desfibrilador sucedieron en ausencia de su uso. De hecho, 16 de las 25 muertes catalogadas como súbitas en el grupo de tratamiento ocurrieron durante periodos en los que no se estaba utilizando el chaleco.

Las causas del bajo cumplimiento terapéutico son diversas y pueden incluir factores como la incomodidad en el uso del dispositivo, la falta de educación sanitaria sobre su importancia, una baja percepción del riesgo de muerte súbita, problemas dermatológicos asociados con el uso del chaleco o el miedo a utilizarlo. Es importante abordar estos factores para mejorar la adherencia al tratamiento y maximizar los beneficios del chaleco desfibrilador en la prevención de la muerte súbita.

Dada la falta de beneficio demostrado en el estudio aleatorizado, las guías de práctica clínica sobre muerte súbita otorgan una indicación IIB (nivel de evidencia B) para el uso del chaleco desfibrilador en pacientes seleccionados durante el periodo agudo posterior a un IAM. Además, es importante considerar el significativo coste económico asociado, lo cual hace que su uso a gran escala sea inviable en el sistema sanitario español.

El empleo y la eficacia del chaleco desfibrilador demostraron ser indispensables para el buen desarrollo clínico del paciente presentado en el caso de Guerrero Cervera et al.1. Tras un episodio arrítmico que fue tratado adecuadamente con el chaleco desfibrilador, el paciente recibió un DAI definitivo. Sin embargo, algunas semanas después, experimentó un episodio de shock cardiogénico y finalmente recibió un trasplante cardiaco de forma exitosa. Este caso resalta el papel crucial que puede desempeñar el chaleco desfibrilador en la estabilización de los pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas graves.

Una mayor adopción del uso del chaleco desfibrilador para pacientes con disfunción ventricular en el periodo inmediato después de un IAM está sujeta a que los pacientes perciban una mayor comodidad en su utilización y a una mejor educación sanitaria. Esto se reflejaría en un cumplimiento terapéutico muy alto, y debería asociarse a una reducción en los costes de uso. Sin embargo, actualmente esta terapia se limita a casos muy seleccionados debido a la falta de evidencia clara sobre su eficacia y a los costes económicos asociados.