La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de diagnóstico intracoronario de especial interés para la caracterización de la placa de ateroma y la evaluación del resultado del intervencionismo coronario percutáneo con stents. Presentamos un caso de trombosis de stent en el que la OCT aporta información muy útil para su diagnóstico, comprender su mecanismo, optar por la estrategia terapéutica considerada más adecuada y guiar el intervencionismo coronario percutáneo.
Un varón de 65 años, remitido para angioplastia primaria por infarto agudo de miocardio inferolateral de 3 h de evolución tras suspensión completa de su doble tratamiento antiagregante 1 semana antes. Ocho meses antes había sufrido un infarto agudo de miocardio no Q por el que se le implantaron dos stents farmacoactivos solapados en la segunda obtusa marginal y otro stents farmacoactivos ajustado al ostium de la primera obtusa marginal mediante el inflado simultáneo de un balón en la circunfleja proximal (figs. 1A y B). En la coronariografía realizada mientras persistía una elevación inferolateral del segmento ST, sólo se observaba la presencia de un pequeño defecto de repleción en la circunfleja proximal (fig. 1C). La OCT confirmó la presencia de trombo en el extremo proximal del stent de la primera obtusa marginal, que además protruía a la propia luz de la circunfleja con varios de sus struts sin recubrimiento neointimal y con trombo adherido a su superficie. También mostró que, en su avance hacia segmentos distales de la segunda obtusa marginal, nuestra guía había atravesado las celdas de ese stent (fig. 2A). Por ello se avanzó una segunda guía, y se confirmó que esta había avanzado ahora por fuera del stent (fig. 2B), hecho que permitía realizar con seguridad el aplastamiento (crush) del stent (fig. 1D). Tras administrar bolo intracoronario de abciximab, implantamos otro stent farmacoactivo en la circunfleja proximal y realizamos kissing–balloon final a circunfleja y circunfleja-primera obtusa marginal (figs. 1E y F).
A: implante de stent (2,25 × 8mm) en ostium de la primera obtusa marginal ayudado con el inflado simultáneo de un balón de angioplastia a bajas atmósferas en la circunfleja proximal. B: resultado angiográfico final del primer intervencionismo. C: pequeño defecto de repleción en la circunfleja (flecha) con flujo distal TIMI 3 en todos sus ramos. D: aplastamiento (crush) con balón de angioplastia del extremo proximal del stent de la primera obtusa marginal que protruye a la circunfleja. E: kissing-balloon tras implante de stent en la circunfleja proximal. F: resultado angiográfico final del segundo intervencionismo.
Tomografía de coherencia óptica. A: retirada inicial; se puede comprobar que nuestra guía de angioplastia y la sonda de tomografía de coherencia óptica han atravesado el stent implantado en el ostium de la primera obtusa marginal, dado que este protruye en la luz de la circunfleja; en A1 se observa trombo (+) rojo distal a dicho stent; obsérvese que este tipo de trombo produce una sombra posterior que dificulta tanto la evaluación de la pared arterial como la valoración de los posibles problemas mecánicos subyacentes (p. ej., malaposición); en A2, trombo (+) adherido a los struts del stent; en A3, guía de angioplastia y sonda de tomografía de coherencia óptica en el interior del stent, que también tiene restos trombóticos adheridos a sus struts. B: nueva retirada tras avanzar una segunda guía; B1, segunda guía de angioplastia y sonda de tomografía de coherencia óptica por fuera del stent; además, se visualiza la primera guía introduciéndose en la luz del stent (flecha). C: retirada final; en C1, ostium de la primera obtusa marginal; en C2, tres capas de stent (*) en la pared de la circunfleja tras crush y kissing-balloon. OM1: primera obtusa marginal. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Como se observa en nuestro caso, la manifestación angiográfica de la trombosis del stent en ocasiones es sutil y puede pasar inadvertida. Ante su sospecha clínica, las técnicas de diagnóstico intracoronario resultan de gran ayuda para confirmar o descartar el diagnóstico y contribuir a comprender su mecanismo causal. En este sentido, la OCT es extremadamente útil por su elevada sensibilidad para identificar el trombo y los factores relacionados con el stent (falta de endotelización, infraexpansión, malaposición, neoaterosclerosis, etc.) que pueden estar implicados en su trombosis1,2. Esta identificación es esencial a la hora de seleccionar la estrategia terapéutica a seguir, la cual podría variar desde la exclusiva extracción manual del trombo o intensificación de tratamiento antitrombótico hasta la dilatación con balón, con o sin necesidad de implantar un nuevo stent3. En nuestro paciente, además de la interrupción del tratamiento antiagregante, descubrimos la presencia de un factor mecánico determinante: un stent de pequeño diámetro parcialmente endotelizado que protruía a un vaso de mayor calibre. Este hallazgo resultó fundamental para tomar la decisión de realizar el crush.
Recientemente se ha señalado que la OCT podría facilitar el intervencionismo coronario percutáneo en las bifurcaciones, en especial a la hora de recruzar las guías de angioplastia a través de los struts, momento en que la angiografía y la ecografía intravascular pueden presentar más limitaciones4. Tal y como ilustramos, conocer la posición exacta de la guía respecto a stents implantados previamente puede tener valor añadido, dado que permite realizar con precisión la técnica de bifurcación deseada y evitar con ello resultados angiográficos subóptimos que pudiesen conllevar riesgo aumentado de eventos adversos futuros.
A pesar de la ausencia actual de estudios consistentes que demuestren beneficios clínicos del intervencionismo coronario percutáneo guiado por OCT, creemos que este caso ilustra que la OCT puede ser de utilidad en algunos de ellos, como el tratamiento de las trombosis del stent o las lesiones en bifurcación.