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Vol. 65. Núm. 2.
Páginas 193-194 (Febrero 2012)
DOI: 10.1016/j.recesp.2011.04.013
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Trombosis intracardiaca estéril asociada a electrodo de marcapasos
Intracardiac Sterile Pacemaker Lead Thrombosis
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João Silva Marquesa,
Autor para correspondencia
silvamarques.j@gmail.com

Autor para correspondencia: silvamarques.j@gmail.com
, Manuel Gato Varelaa, Ricardo Ferreirab, Ângelo Nobreb, Ana G. Almeidaa, João de Sousaa
a Serviço de Cardiologia I, CHLN, EPE-Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal
b Serviço de Cirurgia Cárdio-Torácica, CHLN, EPE-Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal
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La trombosis venosa tras la implantación de un marcapasos (MP) es frecuente, y su incidencia anual descrita es de un 23%1. Sin embargo, la identificación de un trombo intracardiaco relacionado con un electrodo de un marcapasos permanente es extremadamente infrecuente. Recientemente, en un estudio de autopsias2 se ha descrito una trombosis auricular derecha asociada a un electrodo de MP en un 14% de los pacientes a los 4 años de la implantación. No hay consenso respecto a las estrategias diagnósticas y terapéuticas, en especial en el paciente asintomático. Presentamos el caso de un trombo grande asociado a un electrodo de MP que se diagnosticó mediante ecocardiografía transtorácica bidimensional y tridimensional y se extrajo quirúrgicamente mediante una operación sin bypass cardiopulmonar.

Un varón de 71 años con un diagnóstico previo de estenosis mitral reumática leve y fibrilación auricular permanente fue examinado 6 meses después del implante de un marcapasos unicameral que se había indicado por una fibrilación auricular con frecuencia ventricular lenta sintomática. El paciente había recibido tratamiento con warfarina hasta 3 meses antes de la visita, pero su urólogo le suspendió el tratamiento a causa de una hematuria macroscópica.

En una visita de seguimiento, el paciente presentó un buen estado clínico, sin disnea ni fiebre, pero una ecocardiografía mostró una gran masa (32×13 mm) auricular derecha móvil y ecogénica, en estrecha proximidad con el electrodo del MP. La ecocardiografía tridimensional confirmó que la masa estaba adherida al electrodo ventricular del MP y estaba situada por completo en la aurícula derecha (Figura 1A y B). No había dilatación ventricular derecha, pero sí un aumento de la presión sistólica máxima estimada de la arteria pulmonar, con un valor de 46 mmHg.

Figura 1. Trombo asociado a electrodo de marcapasos. A: ecocardiografía transtorácica tridimensional en una proyección apical de cuatro cámaras (izquierda) y método de un solo corte a nivel de la aurícula derecha (derecha) que muestra la extensión longitudinal y transversal del trombo asociado al electrodo (flechas). B: imagen tridimensional con renderización de volumen (volume rendered) del trombo (flecha) adherido al electrodo ventricular del marcapasos cardiaco en la aurícula derecha. C: examen macroscópico del electrodo distal del marcapasos extraído quirúrgicamente, con el trombo organizado adherido a él. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; I: izquierda; D: derecha; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

El paciente fue hospitalizado para un estudio etiológico y tratamiento. No había leucocitosis, y la proteína C reactiva y los hemocultivos seriados fueron negativos. Las pruebas serológicas para la detección de otras causas de endocarditis también fueron negativas. La gammagrafía de ventilación-perfusión mostró un único defecto de perfusión de pequeño tamaño. La tomografía computarizada torácica, abdominal y pelviana no identificó ningún otro trombo ni otras anomalías significativas.

Utilizamos heparina no fraccionada por vía intravenosa, seguida de heparina de bajo peso molecular subcutánea durante 1 mes, sin que se observara una disolución del trombo. La estrategia terapéutica posterior consistió en extraer el trombo y el electrodo de MP mediante una trombectomía auricular derecha realizada sin utilizar bypass cardiopulmonar. La intervención consistió en la implantación de un electrodo de MP epicárdico ventricular, seguida de una pequeña atriotomía derecha dentro de punto en bolsa de tabaco, a través de la cual se extrajo rápidamente el trombo y el electrodo distal. Se cortó el electrodo de MP (Figura 1C) y se cerró la aurícula sin que hubiera una hemorragia significativa. El electrodo proximal se explantó por vía transvenosa mediante tracción. El posterior examen anatomopatológico y las pruebas microbiológicas confirmaron que la masa era un trombo organizado y estéril.

La trombosis asociada a un electrodo de MP se ha descrito con muy poca frecuencia. En el caso que presentamos, los posibles mecanismos patogénicos que contribuyeron a producirla son la fibrilación auricular con un flujo sanguíneo lento en la aurícula derecha, asociada a la suspensión del tratamiento con warfarina.

Para la caracterización de una masa intracardiaca se utiliza habitualmente la ecocardiografía transesofágica y transtorácica bidimensional. La ecocardiografía intracardiaca puede ser útil también para la detección de un trombo adherido a los electrodos de un dispositivo3. Nosotros utilizamos la ecocardiografía tridimensional para definir mejor las dimensiones y la localización del trombo, lo que nos permitió utilizar un abordaje quirúrgico sin bypass cardiopulmonar.

Se ha identificado la aparición de embolias pulmonares asociadas a la trombosis de electrodos de MP4. Las opciones de tratamiento para evitar esta complicación consisten en anticoagulación, tratamiento trombolítico y embolectomía quirúrgica. La anticoagulación no logró reducir el tamaño del trombo y se ha demostrado que el tratamiento trombolítico puede dar lugar a una fragmentación del trombo y embolia pulmonar5. Nosotros optamos por un abordaje quirúrgico que permitió, además, colocar electrodos epicárdicos permanentes. La trombectomía realizada sin bypass cardiopulmonar fue una opción factible y útil en un caso de trombosis grande y asintomática asociada a un electrodo de MP.

Autor para correspondencia: silvamarques.j@gmail.com

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