En esta publicación se describe un caso singular de solapamiento de distrofia muscular facioscapulohumeral de tipo 1 (DFEH1) y miocardiopatía hipertrófica sarcomérica (MCHs) obstructiva.
Se presenta el caso de una mujer de 37 años diagnosticada de DFEH1 y MCHs con importante hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y una obstrucción sintomática grave del tracto de salida del VI. El análisis molecular corroboró la contracción del fragmento específico de 18 Kb en el locus D4Z4 del cromosoma 4q y el haplotipo 4qA que confirmaba el diagnóstico de DFEH1, así como la mutación patógena anteriormente descrita c.1800.delA (p. Lys600Asnfs*) en el gen MYBPC3, que confirmaba el diagnóstico de MCHs1. El padre de la paciente mostraba el fenotipo de DFEH1, aunque no se dispuso de análisis molecular. La madre de la paciente tenía la misma mutación patógena en el gen MYBPC3, aunque con un fenotipo leve.
Los primeros síntomas de la DFEH1 aparecieron a la edad de 5 años, con una disminución de la fuerza de los músculos faciales e incapacidad de sonreír o silbar. En la tercera década de la vida, apareció una reducción asimétrica de la fuerza de las extremidades superiores. En la evaluación neurológica destacaba el fenotipo característico de la DFEH1, con paresia facial periférica bilateral, atrofia de los músculos pectorales y escápulas aladas. El electromiograma mostró alteraciones miopáticas en los músculos orbicular y trapecio. Las cifras de creatincinasa eran normales.
También en la tercera década de la vida, la paciente presentó disnea de esfuerzo (clase funcional III de la New York Heart Association) y presíncope. Se observó un aumento de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (400 pg/ml). La electrocardiografía mostró una hipertrofia del VI (criterios de voltaje) e inversión de la onda T en las derivaciones inferiores. Las ecocardiografías sucesivas mostraron una hipertrofia septal asimétrica (tabique interventricular, 25 mm; onda de pulso, 13 mm), una obstrucción grave del tracto de salida del VI (gradiente máximo en reposo, 40 mmHg; gradiente máximo en esfuerzo, 100 mmHg), un movimiento sistólico anterior de la valva mitral anterior asociado a una insuficiencia mitral moderada, y una disfunción diastólica de grado II. Se observaron episodios de taquicardia ventricular monomórfica no sostenida en el registro Holter de 24 h. Se implantó un desfibrilador automático implantable unicameral.
La paciente no toleró el ajuste del tratamiento bloqueador beta (hipotensión) y se consideró una ablación septal con alcohol. Se realizó una angiografía coronaria, que mostró 2 arterias septales candidatas a la ablación septal con alcohol. Aunque la primera arteria septal irrigaba la región de interés, la opacificación con contraste fue deficiente. La segunda arteria septal irrigaba la parte derecha del tabique, la pared inferior y el músculo papilar posteromedial. Se consideró que la relación riesgo-beneficio era desfavorable y se practicó a la paciente una miectomía quirúrgica. En el curso posoperatorio, apareció como complicación un bloqueo auriculoventricular completo, y se pasó del desfibrilador automático implantable monocameral a otro bicameral.
Tras 2 años de seguimiento, la paciente presentaba solo síntomas leves (clase funcional I-II de la New York Heart Association), sin episodios arrítmicos. La ecocardiografía mostraba una disminución de la hipertrofia septal asimétrica (tabique interventricular, 14 mm; onda del pulso, 13 mm) y un gradiente máximo en reposo de 40mmHg, pero sin un aumento adicional en el examen realizado en ejercicio.
En la paciente descrita se identificó una DFEH1 debida a una contracción del locus D4Z4 en la región subtelomérica 4q35 y también una MCHs debida a la mutación patógena c.1800.delA (p. Lys600Asnfs*) del gen MYBPC3. Hasta donde nosotros sabemos, no se han publicado casos de concomitancia de DFEH1 y MCHs. Los estudios epidemiológicos indican que la frecuencia de la DFEH es de aproximadamente 1:20.000, mientras que la de la MCHs se estima en 1:5002. Así pues, la probabilidad de que 1 persona se vea afectada por ambos trastornos es de alrededor de 1:10.000.000.
A diferencia de otras distrofias musculares, como la de Duchenne, en las que es frecuente la aparición de miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca, en la DFEH1 la afección cardiaca es muy poco frecuente y se caracteriza por anomalías de la conducción y arritmias supraventriculares. En la literatura médica hay descritos 3 casos de miocardiopatía asociada a DFEH13-5. Finsterer et al.3 describen el caso de un paciente de 50 años con DFEH1 e hipertensión (presión arterial, 150/90mmHg) con anomalías electrocardiográficas e hipertrofia del VI. Emmrich et al.4 presentan el caso de una mujer de 71 años con DFEH1 e insuficiencia cardiaca progresiva, cuya autopsia reveló un volumen de masa muscular normal y alteraciones histológicas que se dan en las miocardiopatías primarias. En ambos casos, no se realizaron análisis moleculares y hay datos clínicos contradictorios respecto a la presencia de miocardiopatía. El último caso, descrito por Tsuji et al.5, es el de un paciente de 38 años con DFEH1 y una vasculopatía retiniana asociada, junto con una pérdida de audición neurosensitiva, cuya ecocardiografía mostró una dilatación leve del VI asociada con mala contractilidad; la histopatología cardiaca mostró una notable desorganización y leve fibrosis que indicaban más una fase dilatada de la MCHs que una miocardiopatía dilatada. Tampoco en este caso se presentaron resultados de análisis moleculares.
Además de la mutación patógena en el gen MYBPC3, nuestra paciente tenía las siguientes variantes cuya trascendencia se desconoce: p. Cys5939Tyr y p. Lys14140Val en el gen TTN y p. Tyr904Cys en Ryr2. Su madre presentaba las mismas variantes de trascendencia desconocida en TTN. Dada la complejidad genética de la MCHs, supone un verdadero reto la interpretación clínica de un gran número de variantes raras, de trascendencia desconocida y con unos efectos en la función génica inciertos, que se identifican con las técnicas de secuenciación modernas. De ser posible, las nuevas variantes de trascendencia desconocida deben ser objeto de estudios funcionales, pero dichos estudios son laboriosos, costosos y a menudo no es práctico llevarlos a cabo en el contexto clínico. Asimismo los análisis de cosegregación en familias pueden ser útiles, pero no aportan información relevante en árboles genealógicos pequeños, y con frecuencia son difíciles de organizar6.
La presentación de este caso describe a una paciente singular en la que se solapan los diagnósticos confirmados genéticamente de DFEH1 y MCHs obstructiva grave. La evaluación clínica y genética apropiada de estos pacientes con solapamiento de trastornos es crucial para su tratamiento. Este caso ilustra también la importancia de la evaluación cardiológica de los pacientes con distrofias musculares.
