La insuficiencia cardiaca (IC) es la principal causa de reingresos hospitalarios en los países desarrollados1. Esto es motivo de especial preocupación en los pacientes de edad ≥ 65 años, que constituyen aproximadamente un 80% de la población con IC2. El coste anual total de la IC en Estados Unidos se estima en 30.700 millones de dólares, de los que alrededor de 2 tercios son atribuibles a las hospitalizaciones motivadas por la IC3.

Las tasas de rehospitalización en los 30 días tras el alta pueden llegar a ser de un 20-30%4. El reingreso temprano se atribuye a la exacerbación de la enfermedad subyacente5 y otras varios trastornos médicos6. Hasta un 65% de los reingresos que se producen en los primeros 30 días se deben a circunstancias médicas diversas7 que a menudo se producen de manera temprana en la transición del hospital al domicilio del paciente8. Los reingresos tempranos después del alta hospitalaria están estrechamente relacionados con la calidad de la asistencia prestada en el hospital9,10. Aunque pueden deberse en parte a una incompleta estabilización del paciente, con frecuencia se deben a una mala coordinación del alta y a que no se aplica una asistencia de buena calidad después de ella. De hecho, se considera que se podría prevenir hasta el 75% de estos casos11.

Se han propuesto y evaluado varias intervenciones para reducir la carga social y económica que suponen los reingresos tempranos12,13. Sin embargo, las intervenciones evaluadas hasta el momento muestran apenas una discreta capacidad para reducir los reingresos por cualquier causa o no programados de pacientes hospitalizados por IC en los 30 días siguientes, con reducciones absolutas de alrededor de un 2-3% (reducciones relativas de un 10-18%)12,14. Además, algunos estudios excluyen a los pacientes con IC ingresados en salas distintas de la de cardiología, a pesar de que estos pacientes suelen ser ancianos y frágiles y tener varias comorbilidades, lo cual hace que sean los que presentan tasas más altas de reingresos15.

En el presente estudio, se evalúa una consulta ambulatoria multidisciplinaria y estructurada para pacientes ancianos y frágiles tras el alta de un ingreso por IC (STructured multidisciplinary outpatient clinic for Old and frail postdischarge Patients hospitalized for HF [STOP-HF-Clinic]), que se creó con la finalidad de reducir las tasas de reingresos a los 30 días y facilitar la transición al ámbito de la atención primaria. Se evalúa la eficacia de esta intervención de STOP-HF-Clinic mediante las tasas de reingresos a los 30 días de los pacientes incluidos en comparación con su riesgo de ingreso estimado con la puntuación de riesgo CORE-HF. Como objetivo secundario, se examina el impacto de la intervención de consulta ambulatoria STOP-HF-Clinic en el registro oficial de datos de reingresos del Servicio Catalán de Salud (CatSalut), que presta asistencia médica a 7,5 millones de personas en Cataluña.

Entre febrero de 2014 y junio de 2016, acudieron 518 pacientes a la STOP-HF-Clinic. Las características demográficas y clínicas de estos pacientes se presentan en la tabla 1. La media de edad fue 82,3±8,3 años, un 25% tenía 88 o más años y el 57,1% eran mujeres. Las comorbilidades frecuentes fueron diabetes, anemia e insuficiencia renal. La hemoglobina era < 10 g/dl en 55 pacientes (10,6%) y < 9 g/dl en 13 (2,5%). La mediana de tiempo transcurrido entre el alta y la primera visita en la STOP-HF-Clinic fue de 5 [3-6] días, y el número medio de visitas por paciente a 30 días fue 3,1±1,2.

La necesidad de tratamiento intravenoso y el ajuste del tratamiento de la IC en la STOP-HF-Clinic a los 30 días se presentan en la tabla 2. Un tercio de los pacientes requirieron al menos una infusión de 40 mg de furosemida por vía intravenosa. Requirieron infusión intravenosa de furosemida en una ocasión 104 pacientes; en 2, 39 pacientes; en 3, 21 pacientes; en 4, 11 pacientes; en 5, 4 pacientes, y en 6, 3 pacientes. Una sexta parte de los pacientes necesitaron tratamiento con carboximaltosa férrica a dosis de 1 g, con un total de hasta 93 infusiones. Necesitaron transfusión de hematíes 121 pacientes. Los tratamientos orales para la IC se iniciaron o se ajustaron sistemáticamente en la STOP-HF-Clinic, y para algunos pacientes fue necesario un sustancial aumento del tratamiento. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II se suspendieron al 10,5% de los pacientes por empeoramiento de la función renal o hipotensión. Para los pacientes que continuaron con este tratamiento, la media de aumento de la dosis del inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonista del receptor de la angiotensina II de un 15% tras el seguimiento a los 30 días. Durante el periodo de seguimiento de 30 días, fallecieron 12 pacientes (2,3%). Al final de la intervención, el 54% de los pacientes fueron transferidos a su médico de cabecera y el 30%, a un especialista de atención primaria, mientras que un 16% continuó el seguimiento con especialistas en IC del hospital.

El riesgo de reingreso por cualquier causa a los 30 días predicho según la puntuación CORE-HF fue del 26,5%±5,3%, y un 29,5% de los pacientes presentaron un riesgo CORE-HF ≥ 30%. La tasa observada a los 30 días de reingresos por cualquier causa fue del 13,9% (n=72), y la tasa de reingresos relacionados con la IC observada a los 30 días fue del 7,5% (n=39). En general, la intervención de la STOP-HF-Clinic alcanzó una reducción relativa del 47,5% en el riesgo de reingreso por cualquier causa a los 30 días y una reducción absoluta del 12,6% en comparación con el riesgo de reingreso predicho con la puntuación CORE-HF.

El análisis de regresión logística multivariable puso de relieve que el reingreso por cualquier causa a los 30 días mostraba una asociación independiente con la edad (OR=1,04; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,00-1,08; p=0,03), el índice de Charlson (OR=1,19; IC95%, 1,06-1,34; p=0,005), la duración de la hospitalización inicial de cualificación para el estudio (OR=1,03; IC95%, 1,00-1,06; p=0,03) y el NT-proBNP (OR=1,34; IC95%, 1,01-1,78; p=0,045). Por otro lado, los reingresos relacionados con la IC a los 30 días se asociaron de manera independiente tan solo con el índice de Charlson (OR=1,22; IC95%, 1,05-1,41; p=0,08) y el NT-proBNP (OR=1,43; IC95%, 1,00-2,05; p=0,05).

A continuación se compararon las tasas de reingresos dentro del área de referencia de la STOP-HF (∼250.000 personas) con las tasas de reingresos existentes en el conjunto del registro del CatSalut (∼7,5 millones de personas) durante 2 periodos: antes de la STOP-HF (2012-2013) y después (2014-2015) (tabla del material suplementario). En estos 2 periodos se documentaron a los 30 días 9.267 reingresos por cualquier causa y 6.686 relacionados con la IC, después de un total de 65.131 ingresos iniciales de cualificación para el estudio relacionados con la IC. En la figura 1 se muestra la reducción de las tasas de reingresos observadas a los 30 días en el área de referencia de la STOP-HF durante el periodo 2014-2015 en comparación con 2012-2013 (p<0,001), sin cambios significativos en el resto del área del CatSalut (p=0,11). Las tasas de reingresos a los 30 días durante el periodo 2012-2013 en las 2 poblaciones estudiadas se muestran en la tabla 3 (p=0,88). Por otro lado, durante el periodo 2014-2015, las tasas de reingresos por cualquier causa a los 30 días fueron significativamente inferiores en el área de referencia de la STOP-HF (p<0,001), y ello se debió principalmente a la reducción de los reingresos relacionados con la IC.

Figura 1.

Tasas de reingresos a 30 días con y sin la intervención STOP-HF. Tasas de reingresos a 30 días en el área de referencia de STOP-HF en comparación con el área del CatSalut antes de la intervención de STOP-HF (2012-2013) y con la intervención de STOP-HF (2014-2015). CatSalut: Servicio Catalán de Salud; IC: insuficiencia cardiaca; No relacionado con la IC: enfermedad crónica no circulatoria y reingresos debidos a una complicación del ingreso inicial de cualificación para el estudio; Relacionado con IC: recaída de la IC; STOP-HF: consulta ambulatoria multidisciplinaria y estructurada para pacientes ancianos y frágiles tras el alta de un ingreso por IC.

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En la figura 2 se muestran las curvas actuariales de probabilidad tras la hospitalización por IC dentro del área del CatSalut y en el área de referencia de la STOP-HF. En comparación con el resto del área del CatSalut, el área de referencia de la STOP-HF muestra una reducción significativa de los reingresos por IC durante el periodo 2014-2015, de tal manera que las 2 curvas tienen una trayectoria divergente a partir del día 10.

Figura 2.

Curvas actuariales de la probabilidad de reingreso en 30 días, con y sin la intervención STOP-HF. Probabilidades de reingreso a 30 días en el área de referencia de la STOP-HF en comparación con el área del CatSalut antes de la intervención de STOP-HF (2012-2013) y con la intervención de STOP-HF (2014-2015). Los valores de p corresponden a las comparaciones entre los grupos de estudio. CatSalut: Servicio Catalán de Salud; STOP-HF: consulta ambulatoria multidisciplinaria y estructurada para pacientes ancianos y frágiles tras el alta de un ingreso por insuficiencia cardiaca.

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Ciertamente, el concepto de que «la hospitalización genera más hospitalización» es aplicable a la IC21. Dado que muchos de los reingresos por IC se consideran prevenibles, son necesarias nuevas estrategias para reducir las rehospitalizaciones. Se ha elaborado un modelo integral, centrado en el paciente: la consulta STOP-HF-Clinic. Nuestros datos actuales indican que la aplicación de la STOP-HF-Clinic se asoció con una reducción significativa, de ∼50%, en los reingresos por cualquier causa a los 30 días, motivada principalmente por la reducción de los reingresos relacionados con la IC. Además, la intervención STOP-HF tuvo profundas repercusiones en las tasas de reingresos por cualquier causa en el área de referencia de la STOP-HF en comparación con el registro del CatSalut.

En vez de centrarse en un solo aspecto de la asistencia a los pacientes, la STOP-HF-Clinic integró diversas intervenciones, como la calidad del tratamiento médico, una revaluación temprana, la educación sanitaria y la transición de los cuidados. A pesar del creciente interés por el seguimiento de estos pacientes a distancia con objeto de reducir los reingresos, las intervenciones de apoyo telefónico estructurado y de telemonitorización domiciliaria no han mostrado mayor capacidad para reducir las tasas de reingresos por cualquier causa o relacionados con la IC a los 30 días22. Los recientes informes del ensayo BEAT-HF, cuyo objetivo era adaptar explícitamente el enfoque de transición de la asistencia en combinación con la telemonitorización a distancia, no han podido demostrar una reducción de las tasas de reingresos por cualquier causa a los 30 y los 180 días23. En cambio, nuestra temprana intervención presencial redujo los reingresos de nuestra población a los 30 días tanto por cualquier causa como relacionados con la IC.

En comparación con la mayoría de los estudios previos, este estudio prospectivo, de la práctica clínica real y en pacientes no seleccionados incluyó a pacientes de más edad y más frágiles y vulnerables por lo que respecta a la complejidad médica (media de edad, 82 años; puntuación de Barthel, 70; índice de Charlson, 6; fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada y NT-proBNP alto)24–31. En estudios previos se ha excluido con frecuencia a los pacientes con insuficiencia renal avanzada o enfermedad cardiovascular grave22, pero los pacientes ancianos con disfunción renal prevalente y congestión manifiesta son propensos a los reingresos tempranos32. La perspectiva de una población cada vez más frágil y anciana aumenta la necesidad de encontrar soluciones apropiadas para este grupo de pacientes. Estas medidas probablemente requieran la cooperación de equipos multidisciplinarios, como en el caso de la STOP-HF-Clinic, en vez de centrarse en un aspecto concreto de la asistencia a los pacientes.

Al parecer, un seguimiento temprano en los 7 días tras el alta es crucial para reducir los reingresos21,33,34. La STOP-HF-Clinic proporciona un contacto médico sistemático una mediana de 5 días después del alta. Durante este periodo de transición, la comunicación ineficaz, los escasos conocimientos básicos de salud y los problemas de adherencia al tratamiento contribuyen a producir los reingresos. Sin embargo, es frecuente que los programas de intervención no actúen durante ese lapso35, a veces por una falta de coordinación con el prestador de la asistencia médica, lo cual revela la existencia de una brecha en la transición de la asistencia. Este periodo de vulnerabilidad después del alta se ha descrito como el «síndrome poshospitalario»36 y está relacionado con factores como la edad, el deterioro cognitivo, la fragilidad y la polifarmacia. La intervención STOP-HF probablemente tuvo un efecto de prevención del «síndrome poshospitalario».

La STOP-HF-Clinic proporcionó una intervención terapéutica rápida para fomentar la estabilidad de la enfermedad. De hecho, es probable que la reducción de la tasa de reingresos se viera afectada por el alto número de infusiones intravenosas tanto de furosemida como de carboximaltosa férrica. Aunque los diuréticos del asa por vía intravenosa son el patrón de referencia en el tratamiento hospitalario de la descompensación aguda de la IC, en nuestro caso la infusión intravenosa de furosemida se amplió al contexto ambulatorio en los 30 días después del alta de los pacientes con IC refractaria y congestión. Esta no es una práctica generalizada, aunque se han observado efectos beneficiosos de su empleo como parte de la transición de la asistencia en algunas series de casos, en las que ha favorecido una mejoría de los síntomas y ha evitado traslados a servicios de urgencias y reingresos37–40. Además, el ensayo CONFIRM-HF mostró que la terapia de sustitución con hierro mediante la administración de carboximaltosa férrica reduce significativamente el riesgo de hospitalización por agravamiento de la IC, sea cual sea la gravedad de la clase funcional, y es especialmente beneficiosa para los pacientes con diabetes o disfunción renal41, como ocurrió en nuestra cohorte, que estaba formada por más de un 50% de pacientes diabéticos y un 80% de pacientes con insuficiencia renal.

Parece claro que las intervenciones destinadas a facilitar la transición de la asistencia pueden reducir los reingresos. Tal como han señalado Comín-Colet et al. en un reciente artículo42, en los últimos años se ha producido un cambio de paradigma en el tratamiento de las enfermedades crónicas. Este nuevo enfoque se basa en la elaboración de un modelo multidisciplinario que aporta una asistencia integrada de los pacientes con IC durante todo el curso de su enfermedad, con lo que se garantiza un seguimiento satisfactorio y la transición adecuada a los diferentes contextos de asistencia sanitaria según la evolución del trastorno. En nuestro caso, la STOP-HF Clinic está incluida en una unidad especializada de IC que cumple los criterios recomendados por la Sociedad Española de Cardiología43.

Además, los instrumentos de valoración del riesgo de reingreso pueden ser útiles para abordar adecuadamente la aplicación de esta intervención a los pacientes en alto riesgo. En el presente estudio se predijo el riesgo de reingreso usando una puntuación de riesgo validada (la calculadora CORE-HF). Aun cuando nuestra cohorte difería sustancialmente de la población empleada para la creación de esta puntuación18, creemos que el instrumento CORE-HF fue apropiado, teniendo en cuenta la población con alto riesgo estudiada. Sin embargo, es de destacar que no se dispone todavía de un modelo fiable que prediga los reingresos de la población actual de la «práctica clínica real».

Por lo que respecta al objetivo secundario, el presente estudio se diseñó como un experimento natural, y no como un ensayo clínico convencional. En nuestro análisis se incluyó a todos los pacientes del área de referencia de STOP-HF, tanto si participaban en la STOP-HF-Clinic como si no. Se comparó su evolución con la de un grupo de control formado por los pacientes del resto del área del CatSalut. Así se redujo al mínimo el sesgo de selección que es característico de los ensayos clínicos, en los que el perfil de los pacientes a menudo difiere del de la población general, y refleja de manera más pragmática la eficacia de la intervención. Nuestros datos muestran que la intervención STOP-HF aportó un efecto beneficioso notable durante el periodo posterior a la STOP-HF (2014-2015) en comparación con el periodo previo (2012-2013) por lo que respecta a los indicadores que son de interés para el sistema de asistencia sanitaria y para los pacientes (reingresos por cualquier causa y relacionados con la IC a los 30 días).

La STOP-HF-Clinic incluyó un seguimiento temprano, la participación de enfermeras de IC encargadas conciliar las medicaciones, la educación sanitaria y la participación de los pacientes en su autocuidado, personal encargado del seguimiento de los resultados de las pruebas realizadas después del alta, la disponibilidad inmediata de tratamientos intravenosos con ajuste individualizado y la colaboración de los médicos de atención primaria. Esta intervención aportó una reducción de ∼50% en la tasa de reingresos por cualquier causa a los 30 días de una hospitalización inicial por IC, y ello se debió principalmente a una reducción de los reingresos relacionados con esta. Nuestros resultados con la STOP-HF-Clinic en una población anciana, frágil y con comorbilidades fueron mejores que los de otras estrategias descritas previamente. Los datos presentados respaldan la utilidad de la STOP-HF-Clinic, un enfoque que podría aplicarse en cualquier lugar para reducir la carga total de reingresos por IC.

Ninguno.