INTRODUCCION

Últimamente ha despertado un gran interés la miocardiopatía dilatada, cuyo tratamiento, dada la carencia de una específica y eficaz terapéutica médica desarrollable por vía farmacológica o por otros procederes incruentos, permanece hoy día encomendado a la cirugía cardíaca (trasplante cardíaco).

El nuevo procedimiento quirúrgico de la miocardiopatía dilatada, propuesto en las páginas que siguen, está basado en los datos morfológicos aportados por el conocimiento de la estructura macroscópica del miocardio ventricular 1-23 y en los datos funcionales facilitados por el conocimiento de la mecánica cardíaca 24 .

BASES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES

La estructura ventricular

En diversos trabajos 1-23 ha sido detalladamente expuesta la estructuración macroscópica de la musculatura cardíaca en los ventrículos. El resultado de estos estudios podría ser resumido del siguiente modo (fig. 1):

el miocardio ventricular se configura en una banda, extendida desde la raíz de la arteria pulmonar a la raíz de la aorta, que delimita, describiendo en el espacio una helicoide con dos vueltas de espiral, dos cavidades, los denominados ventrículos.

En esta banda pueden distinguirse dos lazadas (fig. 2, inferior), la basal y la apexiana , cada una de las cuales a su vez queda dividida en dos segmentos definidos, cada uno de ellos, por respectivas particularidades morfológicas: los segmentos derecho e izquierdo , pertenecientes a la lazada basal, y los segmentos descendente y ascendente , componentes de la lazada apexiana.

La difusión de los estímulos

Debido por un lado, a la evidencia de un camino preestablecido por la disposición longitudinal de las fibras miocárdicas a lo largo de la banda ventricular y, por otro lado, a los resultados de una serie de trabajos experimentales 24-29 , ha sido interpretado que la difusión de los estímulos en el miocardio ventricular tiene lugar siguiendo la secuencia marcada por la ubicación, en la banda miocárdica ventricular, de los sucesivos segmentos (fig. 2, inferior):

derecho > izquierdo > descendente > ascendente

La mecánica ventricular

En la dinámica cardíaca 26 , observada en un corazón latiendo, llaman la atención dos hechos. Por un lado, el ápex, que al presionar sobre la pared costal origina el latido de la punta, permanece a lo largo de todo el ciclo cardíaco inmóvil o con un desplazamiento relativamente muy reducido cuando comparado con los efectuados por la base ventricular. Tan paradójico fenómeno, puesto que la movilidad corresponde a la base, aun permaneciendo perennemente anclada a la aorta, arteria pulmonar y aurículas, y la inmovilidad corresponde al ápex, aún estando libre de toda atadura, viene condicionado por el modo en que el corazón lleva a cabo su doble función, la expulsión y la succión de sangre. En el desarrollo de tal función deben distinguirse cuatro movimientos fundamentales de los ventrículos: estrechamiento, acortamiento, alargamiento y ensanchamiento (fig. 3).

Obviamente, la expulsión de sangre viene determinada por el estrechamiento-acortamiento mientras la succión de sangre es consecuencia del alargamiento-ensanchamiento.

El esquema A de la figura 4 representa unos ventrículos con ambas lazadas separadas, la basal (en blanco) y la apexiana (en negro). Los dos segmentos de la lazada apexiana, cruzados en X, aparecen más esquemáticamente reproducidos en B habiendo sido señalados con ds del segmento descendente y con as el segmento ascendente.

El estrechamiento ventricular

En la contracción de la lazada basal, entra primero en actividad el segmento derecho (pared libre del ventrículo derecho, RFW en la fig. 2, inferior) seguida después por la del izquierdo (pared libre del ventrículo izquierdo, LFW). Es así originada una rígida concha externa, la stiff outer shell de Armour y Randall 25 , que, representando la causa determinante del estrechamiento global de la masa ventricular (fig. 3b) tiene lugar gracias a la contracción de la lazada basal ( a-b en la fig. 2).

El acortamiento ventricular

La contracción de la lazada basal, anteriormente mencionada, viene seguida de la contracción del segmento descendente que, originando el descenso de la base ventricular (C en la fig. 4), determina un acortamiento de los ventrículos ( b-c en la fig. 3) junto con una rotación y desplazamiento del ápex hacia su izquierda (fig. 4; ib , borde izquierdo del corazón).

El alargamiento ventricular

A continuación entra en contracción el segmento ascendente (fig. 4D), forzadamente dispuesto (esque ma C) tras la contracción del segmento descendente, cuya actividad es considerada como la causa del enérgico envaramiento septal determinante del brusco ascenso de la base ventricular, un fenómeno evidenciable con la observación de la dinámica cardíaca en las secuencias obtenidas por resonancia magnética, que simultáneamente va acompañado de un desplazamiento y rotación del ápex hacia su derecha ( rb , borde derecho del corazón). Parece, en palabras del Prof. Zarco, como si el tabique arrastrara tras de sí, con su envaramiento, a ambas paredes libres de los ventrículos.

El ascenso de la base ventricular tiene lugar, pues, mediante un mecanismo similar al utilizado por las serpientes cuando, paradójicamente, mediante la contracción de su musculatura paravertebral plantifican su cuerpo creciendo en altura. De este modo es efectuado el alargamiento de las cavidades ventriculares, hecho que, representando un considerable aumento de su capacidad, determina la succión de la sangre habida en las aurículas.

Al igual que un pistón, cuando desciende por el cilindro, el relativo cambio de posición de la lazada apexiana (que en la fig. 5, esquemas A, B, C y D, representada en negro), a consecuencia del ascenso y descenso de la lazada basal (representada en blanco), es, respectivamente, la causa de la presión negativa, determinante de la succión ventricular, y de la presión positiva, determinante de la expulsión ventricular.

Porque, debe ser especificado, en el corazón ocurre lo contrario de lo sucedido con el pistón y el cilindro de un motor de explosión; como puede ser apreciado en las filmaciones de un corazón latiendo 26 , el ápex (la lazada apexiana en su papel de pistón), permanece siempre prácticamente inmóvil siendo la concha externa (la lazada basal en su papel de cilindro), la que efectúa el ascenso y el descenso. Es decir, paradójicamente, como ya ha sido referido, es la base ventricular, perennemente anclada a la aorta, arteria pulmonar y aurículas, la que efectúa los desplazamientos ascendiendo y descendiendo mientras el ápex, libre de toda atadura, permanece prácticamente inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco.

El ensanchamiento ventricular

El ensanchamiento ventricular puede atribuirse a dos factores: la contracción de las fibras aberrantes y la distorsión del ápex.

El segmento ascendente cede, en el surco interventricular anterior, un contingente de fibras (fig. 6) que, en vez de continuar su camino hacia la raíz de la aorta discurriendo intraseptalmente junto con las restantes fibras de este segmento, pasan a tapizar primero la superficie de la pared libre del ventrículo derecho y después, sobrepasando el surco interventricular posterior, la pared libre del ventrículo izquierdo.

Estas fibras, que por la desviación sufrida en su camino han sido denominadas fibras aberrantes 17 o envolventes 19 , acaban su recorrido insertadas, en su mayoría, en los anillos de los orificios tricúspide y mitral. Este hecho condiciona que su contracción determine la separación hacia los lados de las paredes libres de ambos ventrículos: ensanchamiento de los ventrículos.

Por otro lado, la destorsión del ápex (fig. 4D) igualmente contribuirá en cierta medida al ensanchamiento global de la masa ventricular.

Ubicación cronológica, en el ciclo cardíaco, de la disminución y el aumento del volumen de las cavidades ventriculares

La sucesiva contracción de los segmentos derecho e izquierdo, en primer lugar, y la contracción del segmento descendente, después, determinan el estrechamiento-acortamiento de los ventrículos, hecho que condicionando la disminución del volumen de las cavidades ventriculares es causa, a su vez, de la expulsión de sangre a las arterias. Estas contracciones sucesivas (de los segmentos derecho, izquierdo y descendente) tienen lugar durante el tiempo en el que es trazada la rampa ascendente de la curva de presión intraventricular (fig. 7).

La subsiguiente contracción del segmento ascendente (fig. 7) determina el ascenso de la base ventricular y el desplazamiento hacia los lados de las paredes ventriculares; tiene lugar así el alargamiento-ensanchamiento de los ventrículos causa, a su vez, del aumento de volumen de las cavidades ventriculares determinante de la succión de la sangre habida en las aurículas. Esta contracción del segmento ascendente tiene lugar durante el tiempo en que es inscrita la rampa descendente de la curva de presión intraventricular (fig. 7).

En la interpretación clásica de la mecánica cardíaca, los movimientos transversales, estrechamiento y ensanchamiento (constricción y dilatación), son considerados de mayor relevancia cuantitativa que los movimientos longitudinales, acortamiento y alargamiento (retracción y elongación).

Con aquella interpretación clásica, basada en la constricción y dilatación ventricular, puede explicarse fácilmente la expulsión de sangre como resultado de la constricción ventricular consecuencia de la global contracción de las paredes ventriculares pero no la dilatación dado que, por obvias razones, en este contexto conceptual tal dilatación no puede ser atribuida, en modo alguno, a una contracción (dado que si tal sucediera quedarían más constreñidos los ventrículos).

En la nueva interpretación expuesta anteriormente, basada en los movimientos longitudinales supuestos por la retracción y elongación, se explican fácilmente tanto la expulsión como la succión de sangre, ambas acciones llevadas a cabo por sendas contracciones. La expulsión de sangre, consecuencia del descenso de la base ventricular, viene determinada por la contracción del segmento descendente, mientras la succión de sangre, consecuencia, aquélla, del descenso de la base ventricular y, ésta, de ascenso de la misma. La contracción de los segmentos derecho e izquierdo, componentes de la lazada basal, sólo tiene por objetivo la constitución de aquella rígida concha externa ( the outer stiff shell de Armour y Randall), representativa del cilindro cuyos movimientos, ascenso y descenso, vienen determinados respectivamente por las referidas contracciones de los segmentos ascendente y descendente.

PRÓTESIS CONTENTIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LA MIOCARDIOPATÍA DILATADA

Sólo con el paso del tiempo podrán conocerse todas las implicaciones clínicas, médicas y quirúrgicas, a las que puede dar lugar esta nueva interpretación de la mecánica cardíaca.

Pero, por de pronto, una de estas derivaciones podría ser la de perfilar un nuevo proceder quirúrgico, para el tratamiento de la miocardiopatía dilatada, fundamentado en un hecho: que la doble función del corazón, expulsión y succión de sangre, está primordialmente basada en los movimientos longitudinales de los ventrículos, es decir, en el descenso y ascenso, respectivamente, de la lazada basal, toda vez que los movimientos transversales, constricción y dilatación de las cavidades ventriculares, contribuyen muy secundariamente al desarrollo de esta doble función.

Al comparar en la lazada basal y en la apexiana (fig 8) las trayectorias de las fibras miocárdicas, es notorio el predominio de la horizontalidad en las direcciones de las fibras de la lazada basal (B) y la prevalencia de la verticalidad en las direcciones de las fibras pertenecientes a la lazada apexiana (C).

Esta diferencia permite representar esquemáticamente al corazón como aparece en la figura 9, en donde A reproduce un corazón normal y B una miocardiopatía dilatada.

En A las fibras verticales, representantes de la lazada apexiana, aparecen apiñadas, adosadas unas a las otras, gracias a la labor de contención desarrollada por las fibras horizontales, representantes de la lazada basal. En B, sin embargo, al fallar la acción contentiva de las fibras horizontales de la lazada basal, a consecuencia de su elongación al ser afectadas en la miocardiopatía dilatada, las fibras verticales aparecen separadas (debe precisarse que en realidad posiblemente no lleguen a estar separadas pero presentan una manifiesta proclividad a separarse lateralmente que se traduce en un adelgazamiento de la pared ventricular con la dilatación consecuente de los ventrículos).

Por tanto, puede suponerse que el fallo de la labor de contención de la lazada basal, que en la actividad cardíaca normal asume el papel de un ajustado cilindro dentro del cual queda telescópicamente empotrado el pistón representado por la lazada apexiana, es el responsable del aumento del volumen de las cavidades ventriculares en la miocardiopatía dilatada. Resulta pues, dada la ausencia de fármacos o procedimientos incruentos capaces de devolver el tono perdido a la lazada basal, que, obviamente, sólo podrá ser recuperada la función ventricular procediendo quirúrgicamente a estrechar la masa ventricular mediante, por ejemplo, la colocación de un anillo inextensible (fig. 10), rígido o maleable, que efectúe una labor de contención en los dos tercios basales de los ventrículos (fig. 11).

Se ha propuesto la implantación de aquella prótesis anular porque el forzado estrechamiento de la masa ventricular, resultante de la acción ejercida por el anillo, no puede interferir significativamente en la mecánica cardíaca; como ha sido referido anteriormente, la doble función ventricular, expulsión y succión, es primordialmente desarrollada mediante los movimientos verticales, ascenso (causa del alargamiento ventricular) y descenso (causa del acortamiento ventricular), de la base.

Es de suponer que la labor de contención realizada por la prótesis anular irá seguida, antes o después, de una recuperación del tamaño normal del corazón. Cabe apuntar, a este respecto, que la intervención de una miocardiopatía dilatada, en la que ha sido acortada la lazada basal mediante una sección de la misma en la pared libre del ventrículo izquierdo 30 , ha venido seguida de una casi inmediata reducción del tamaño del ápex que, por otra parte, reinició una manifiesta actividad contráctil.

La precisión de los detalles técnicos, forma y tamaño idóneos de la prótesis anular, material con el que debe ser construida, modo en el que, si es necesario, debe ser fijada, etc., corre a cargo de los cirujanos.