INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) afectan, cada una de ellas, al 1-2% de la población general y la prevalencia de ambas aumenta rápidamente con la edad1,2. Comparten factores de riesgo común y coexisten frecuentemente, de manera que la IC puede afectar a más del 50% de los pacientes con FA3, mientras que la prevalencia de FA se incrementa en proporción a la gravedad de la IC crónica (10% en NYHA II-III4, 48% en NYHA IV5).

La FA no reumática se asocia a una tasa de accidentes cerebrovasculares (ACV) cinco veces superior a la de los pacientes sin FA6 la tasa de ACV varía entre el 1-8% anual según la edad y la presencia o no de otros factores de riesgo embolígeno7. Uno de estos factores de riesgo embolígeno es la presencia de IC o de disfunción ventricular, que multiplica por tres la tasa de ACV8. Debido a ello, la disminución en la incidencia de ACV mediante la anticoagulación crónica en pacientes con FA no reumática observada en diversos estudios7-17 es especialmente importante en el subgrupo de pacientes con IC. Las guías de la Sociedad Española de Cardiología sobre práctica clínica en arritmias18 y sobre el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología19, y las guías conjuntas del American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology sobre el tratamiento de la FA20 consideran como indicación de clase I el empleo de anticoagulación oral crónica en todos los pacientes con IC y FA, salvo que existan contraindicaciones para dicha terapia, en cuyo caso se recomienda el empleo de aspirina a dosis de 325 mg/día.

El grado de cumplimiento de estas recomendaciones es desconocido. Estudios realizados sobre poblaciones con FA no reumática en general (no específicamente en aquellos con IC) en España21,22 indican una utilización de anticoagulantes en pacientes de alto riesgo embolígeno inferior al 50%. Un estudio reciente realizado en Suecia23 mostró que, aunque el 94% de los médicos encuestados consideraban que los pacientes con FA y factores de riesgo embolígeno deberían recibir anticoagulación crónica, sólo el 40% de estos pacientes pertenecientes a un área sanitaria concreta estaban recibiendo warfarina. En general, todos estos estudios coinciden en señalar que existe un amplio margen de mejora en la utilización de estos fármacos, pero no tienen en cuenta las posibles contraindicaciones para dicho tratamiento.

Conocida la escasa frecuencia de utilización del tratamiento anticoagulante en la FA, el objeto de este estudio es analizar la adecuación de la prescripción de fármacos anticoagulantes en pacientes con FA no reumática e IC en Galicia, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de contraindicaciones para la misma, y explorar los factores relacionados con dicha adecuación. Hasta donde sabemos, no existe ningún artículo que aborde este aspecto concreto, pregunta que analiza el presente trabajo.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Se utilizó la base de datos del Registro de Insuficiencia Cardíaca en Galicia (INCARGAL), descrito previamente24. De manera resumida, se trata de un registro hospitalario en el que se recogieron de manera transversal, siguiendo un protocolo previamente especificado, datos de los ingresos consecutivos por IC realizados por los servicios participantes de 14 hospitales gallegos entre los meses de enero y junio de 1999. Al final del período de inclusión, el registro contenía datos de 951 ingresos correspondientes a 837 pacientes, de los que 435 (52%) padecían FA crónica o paroxística. Con el objeto de poder estimar la adecuación se hizo necesario disponer de información sobre posibles contraindicaciones para el empleo de anticoagulación crónica; dado que estas contraindicaciones no se contemplaban en el cuaderno de recogida de datos del INCARGAL, se revisaron nuevamente las historias clínicas de todos los pacientes incluidos en este trabajo. Por motivos de conveniencia, se redujo la muestra a tres de los hospitales que habían participado en el registro (Complejo Hospitalario Juan Canalejo de A Coruña, Complejo Hospitalario de Lugo y Complejo Hospitalario de Ourense), el primero con unidad de hemodinámica y servicio de cirugía cardíaca y los otros dos con servicio de cardiología y docencia general pero no específica de cardiología. La muestra final está compuesta por 214 pacientes con FA (49% del total de pacientes en FA del registro original); no existían diferencias estadísticamente significativas entre estos pacientes y los del conjunto de hospitales del registro INCARGAL global (datos no expuestos).

Definiciones

De acuerdo con las guías actuales sobre el tratamiento de la FA, se consideró que todos estos pacientes tenían indicación de clase I para recibir anticoagulación crónica, siempre que no existieran contraindicaciones para su uso. Se consideraron contraindicaciones para el uso de anticoagulación crónica (contraindicación en lo sucesivo) cualquiera de las recogidas en las Guías de la Sociedad Española de Cardiología sobre el uso de terapia antitrombótica en cardiología (tabla 1). No se incluyó la edad avanzada como contraindicación relativa ya que ninguna de las guías actuales sobre FA la recoge como tal y simplemente se especifica que los pacientes mayores deben de seguir controles más frecuentes y regímenes de anticoagulación menos exigentes.

Se consideró que un paciente estaba anticoagulado si en el momento del alta estaba recibiendo anticoagulación oral y/o heparina de bajo peso molecular (HBPM). En los pacientes sin contraindicaciones se definió el correcto seguimiento de las guías como la prescripción de anticoagulación al alta hospitalaria, considerándose su ausencia (aun en pacientes con tratamiento antiagregante) un mal cumplimiento de ellas.

Variables recogidas

Las variables relacionadas directamente con los objetivos del estudio fueron la presencia o ausencia de contraindicaciones y la prescripción o no al alta de tratamiento anticoagulante. Además, se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, lugar de residencia (urbano o rural), hospital, tipo de servicio (cardiología u otros), tipo de cardiopatía, historia de hipertensión arterial, antecedente de ACV previo, fracción de eyección, tratamiento al alta con otros fármacos (antiagregantes, bloqueadores beta, IECA, ARA-II) y realización de pruebas diagnósticas (ecocardiograma, cateterismo cardíaco). Estos fármacos y pruebas se escogieron como posibles marcadores del grado de cumplimiento de otras recomendaciones en pacientes con IC o de la dotación del hospital en cuestión.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos se expresan como media ± desviación estándar y los cualitativos como número absoluto (porcentaje). Se comparó el tratamiento recibido (anticoagulación o no) con la presencia o ausencia de contraindicaciones. En los pacientes sin contraindicaciones, se realizó un análisis univariado mediante el test de la χ² para valorar si alguna variable se relacionaba con el correcto seguimiento de las guías. Posteriormente, se realizó análisis de regresión logística considerando como variable dependiente el uso o no de anticoagulación y como variables independientes las que habían mostrado una asociación estadísticamente significativa en el modelo univariado. En los resultados sólo se presentan las que permanecieron finalmente en el modelo.

Se consideraron resultados estadísticamente significativos aquellos con valores de p < 0,05. Todos los cálculos se llevaron a cabo mediante el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 10.0.

RESULTADOS

De los 214 pacientes, 201 fueron dados de alta vivos. De seis de estos pacientes no se disponía de datos sobre posibles contraindicaciones, por lo que los análisis posteriores se efectuaron con los 195 pacientes restantes (88 varones y 107 mujeres; edad 76 ± 10 años; rango, 44-92). En 95 pacientes (49%) éste era su primer ingreso, mientras que 100 (51%) habían tenido al menos un ingreso previo por IC (mediana, 2; rango, 1-10). Se disponía de datos sobre la función sistólica de 119 pacientes (61%): la fracción de eyección era superior al 50% en el 60% de éstos, del 35-50% en el 23% e inferior a 35% en el 17%.

Un total de 43 pacientes (22,1%) presentaban alguna contraindicación (tabla 2): absoluta en 11 (5,7%) y relativa en 32 (16,4%). Ninguno de los pacientes con contraindicación absoluta recibió tratamiento anticoagulante, y sólo tres con contraindicación relativa lo recibieron (uno con hernia de hiato, uno con alteraciones mentales y uno con alcoholismo crónico).

El 77,9% de los pacientes no tenían ninguna contraindicación. De éstos, 79 (50%) recibieron anticoagulación al alta (71 sólo anticoagulación oral, cuatro exclusivamente HBPM y cuatro ambos tratamientos). El análisis univariado dentro del grupo sin contraindicaciones mostró que las variables relacionadas con un menor seguimiento de las guías eran (tabla 3): mayor edad, antecedentes de cardiopatía isquémica o infarto de miocardio previo, ausencia de valvulopatía, ausencia de tratamiento con bloqueadores beta, ausencia de realización de ecocardiograma e ingreso en otro servicio diferente del de cardiología.

Todas estas variables se incluyeron en un análisis multivariado, en el que se comprobó que sólo la edad, el antecedente de infarto de miocardio y la ausencia de valvulopatía significativa se relacionaban de manera independiente e inversa con el correcto seguimiento de las guías (tabla 4).

DISCUSIÓN

El empleo de anticoagulación oral crónica en los pacientes con FA no reumática y algún factor de riesgo tromboembólico asociado ha demostrado una reducción relativa del riesgo de ACV y embolia periférica del 64% anual, con una disminución absoluta de riesgo del 3,1%, sin un aumento significativo de la tasa de hemorragias mayores con respecto al uso de aspirina cuando se mantiene un INR de 2-37,8,25-29. Debido a ello, las principales guías sobre el tratamiento de la FA consideran la administración de anticoagulantes orales a pacientes con FA e IC como indicación de clase I. Una utilización menor de la recomendable, sin que exista ninguna contraindicación, supone la pérdida de dichos beneficios, en el sentido sobre todo de un mayor número de ACV isquémicos (de los cuales el 50-70% conducen a la muerte o a déficit neurológicos graves30).

El principal hallazgo de nuestro trabajo es que las tres cuartas partes de los pacientes no presentaban ninguna contraindicación y, sin embargo, solamente la mitad de éstos se fueron de alta hospitalaria recibiendo anticoagulación. En estos pacientes sin contraindicaciones parece existir una relación inversa e independiente entre el correcto seguimiento de las guías y tres variables: la edad, el antecedente de infarto de miocardio y la ausencia de valvulopatía significativa.

La relación inversa con la edad (fig. 1) probablemente tiene que ver con la preocupación por el aumento del riesgo hemorrágico en personas mayores. Sin embargo, se sabe que en pacientes mayores de 75 años con algún factor de riesgo embolígeno asociado, la anticoagulación disminuye el riesgo de ACV con respecto al placebo en un 73% y con respecto a aspirina en un 40%, a costa de un ligero aumento del riesgo de sangrado mayor que no anula el beneficio observado7. El único ensayo clínico importante que ha detectado en pacientes de edad avanzada un exceso de sangrados suficiente como para anular el efecto beneficioso de la anticoagulación ha sido el SPAF-II15, en el que en mayores de 75 años hubo unas tasas anuales de hemorragia mayor del 4,2% y de hemorragia intracraneal del 1,8%. Los propios autores del estudio observaron, en un análisis posterior28, que el principal factor relacionado con el riesgo de hemorragia había sido la intensidad de la anticoagulación. Por ello, las guías sobre la FA sólo especifican que, en pacientes mayores de 75 años, se debe seguir controles de anticoagulación más frecuentes y regímenes menos agresivos, buscando un INR cercano a 2.

Fig. 1. Relación entre edad y uso de anticoagulación en los pacientes sin contraindicación para la misma.

No se ha aclarado si el beneficio de la anticoagulación supera el riesgo hemorrágico en los pacientes muy ancianos. Conviene recordar que los estudios más amplios han incluido a una población relativamente joven, por lo que sus conclusiones pueden no ser aplicables a grupos de edad muy avanzada. Fihn et al27, en un estudio que incluía a 93 pacientes mayores de 80 años, observaron en ellos una tasa anual de hemorragia seria y amenazante y/o fatal del 4,4 y del 3,4%, respectivamente. Incluso en este grupo de gente mayor, el principal factor de riesgo hemorrágico fue la intensidad de la anticoagulación, por lo que concluyeron que posiblemente no esté justificado negar el tratamiento anticoagulante simplemente según la edad.

El segundo factor relacionado con una menor prescripción de anticoagulación al alta es el antecedente de infarto de miocardio previo. Esto posiblemente esté relacionado con el uso habitual de antiagregantes en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Si bien la aspirina ha demostrado una reducción del número de episodios después de un infarto de miocardio con respecto a placebo en torno al 10-20%, la anticoagulación oral crónica reduce los episodios en la misma proporción31,32; además, los pocos estudios comparativos directos entre aspirina y anticoagulación oral no han detectado diferencias entre ambas, tanto en la era pre como postrombolítica33,34. Debido a que la aspirina es barata y no necesita monitorización, es la terapia antitrombótica más usada actualmente después de un infarto de miocardio; sin embargo, en presencia de otra indicación de tratamiento anticoagulante (como ocurre en nuestros pacientes), este último parece el tratamiento preferible35,36.

La relación positiva entre anticoagulación al alta hospitalaria y la presencia de valvulopatía significativa probablemente refleja el efecto derivado de la acumulación de indicaciones para anticoagulación en un paciente concreto, ya que la valvulopatía mitral y/o aórtica significativa por sí sola es un criterio de anticoagulación en pacientes con FA.

Ningún paciente fue dado de alta con los dos tipos de tratamiento (anticoagulación y antiagregación) y, de los pacientes sin contraindicaciones, un porcentaje similar se fue con una u otra terapia. Esto probablemente refleja dos aspectos: se tiende a evitar la asociación de estos fármacos y, en muchos casos, todavía se prefiere antiagregar que anticoagular. En cuanto a la asociación, hoy día no está claro si con ella se consigue un mayor beneficio o sólo conduce a un riesgo de hemorragia inaceptable; las guías únicamente la recomiendan cuando, a pesar de una correcta anticoagulación, se produce un episodio embólico. Sin embargo, el segundo aspecto sí parece reflejar un mal cumplimiento de las recomendaciones ya que, si bien la aspirina es superior al placebo para prevenir tromboembolismos, su uso en un paciente que es candidato a tratamiento anticoagulante supone una merma del beneficio potencialmente alcanzable. Aunque se acepta que la antiagregación tiene un menor riesgo de hemorragia (sobre todo de hemorragia menor), en el estudio AFASAK-237 se observó una tasa de hemorragias mayores con aspirina ligeramente superior que con warfarina (1,4 frente a 1,1% anual); si bien la diferencia no era estadísticamente significativa, los autores resaltaban que la aspirina no es un tratamiento tan inocuo como tantas veces se cree.

No se han encontrado diferencias en el uso de anticoagulación en relación con el sexo, lugar de residencia, hospital, tipo de servicio médico, pruebas diagnósticas realizadas o terapia concomitante al alta hospitalaria (con la excepción de los antiagregantes).

De los 43 pacientes con alguna contraindicación, sólo tres con alguna contraindicación relativa fueron dados de alta con anticoagulación, lo cual sugiere que sus médicos estuvieron muy pendientes de la presencia de posibles contraindicaciones y que no hay problemas por un «exceso» de tratamiento. De los restantes 40 pacientes con contraindicaciones, únicamente el 45% fueron dados de alta con algún antiagregante. La baja proporción de empleo de antiagregación en este subgrupo podría estar motivada por: a) algunas de las contraindicaciones para anticoagular a un paciente lo son también para antiagregarlo, y b) la edad avanzada de los pacientes con contraindicaciones (mediana, 83,3 años; rango, 57-99 años) y la comorbilidad importante que reflejan algunas de ellas pueden desanimar al médico a adoptar medidas de prevención «no imprescindibles».

Limitaciones

Se trata de un estudio transversal, por lo que escapa del alcance del mismo el conocer el efecto del tratamiento anticoagulante sobre la morbimortalidad futura.

No se incluyó a todos los pacientes del registro original, solamente a los que ingresaron en tres hospitales concretos. Este aspecto, que de todos modos no afecta a la validez interna de los datos, parece poco relevante en cuanto a la posibilidad de generalización de los mismos, ya que dichos hospitales son los que más pacientes habían recogido y no se detectaron diferencias entre estos pacientes y el global del registro original.

El registro INCARGAL no recogió el valor de INR en los pacientes con tratamiento anticoagulante, por lo que no es posible conocer el número de pacientes que recibieron correctamente este tratamiento. Tampoco recogía la presencia o ausencia de cirugía de sustitución valvular con prótesis mecánicas, dato de gran importancia a la hora de decidir la necesidad de anticoagulación.

Al ser un estudio transversal, sólo se pudo analizar el tratamiento en el momento del alta. Es posible que durante el seguimiento realizado en consultas externas, sobre todo en servicios que dispongan de la posibilidad de una revisión temprana tras el alta, varíen las frecuencias de uso de estos fármacos.

CONCLUSIONES

El empleo de tratamiento anticoagulante al alta hospitalaria en pacientes con IC y FA es menor del recomendado por las principales guías actualmente en vigor, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. En muchos casos, todavía se prefiere optar por una actitud intermedia, como el empleo de antiagregantes, con la consiguiente pérdida de beneficio potencial. Variables tales como el medio de residencia del paciente, hospital de ingreso o tipo de servicio médico no parecen influir en el correcto seguimiento de las guías.

No hemos detectado un exceso de prescripción de anticoagulación en pacientes con contraindicación para la misma.

Centros e investigadores participantes en el estudio INCARGAL

Investigador principal: Alfonso Castro Beiras.

Centro coordinador: ODDS, S.L. Javier Muñiz García y Alberto García Castelo.

Hospitales e investigadores participantes: Hospital Juan Canalejo, A Coruña: Servicio de Cardiología: José Ángel Rodríguez Fernández, Beatriz Bouzas Zubeldía, Ignacio Mosquera Pérez, Lorenzo Monserrat Iglesias; Servicio de Medicina Interna: Vicente Ramos Polledo, Fernando de la Iglesia Martínez, Ricardo Nicolás Miguel, Carlos Pellicer Vázquez. Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol: Servicio de Medicina Interna: Pascual Sesma Sánchez, Carlos González González. Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela: Servicio de Medicina Interna: Vicente Lorenzo Zúñiga, María Rosario Alende Sixto, Carmen Mella Pérez, Emilio Manuel Padín Paz, Iago Villamil Cajato. Hospital De Conxo, Santiago de Compostela: Servicio de Medicina Interna: Antonio Pose Reino. Hospital Xeral-Calde, Lugo: Servicio de Cardiología: Juan Vidán Martínez, Ricardo Izquierdo González; Servicio de Xeriatría: Fernando Veiga Fernández, José Ramón Martínez Calvo, Manuel Melero Brezo. Hospital Comarcal Da Costa, Burela: Servicio de Cardiología: José Antonio Lombán Villanueva. Hospital Comarcal de Monforte: Servicio de Cardiología: Nicolás Bayón Meleiro. Hospital Santa Maria Nai, Ourense: Servicio de Cardiología: Miguel Pérez de Juan Romero, M. Dolores Collell Mach, Rosa Mojón Perezy; Servicio de Medicina Interna: Manuel de Toro Santos, Amalia Cadavid Rodríguez, Serafín Pérez Pombo, Justa Rego Villa Amor, Miguel Ángel Rodríguez Quintela, Elvira Rodríguez Torres. Hospital Cristal Piñor, Ourense: Servicio de Cardiología: Evaristo Freire Castroseiros; Servicio de Medicina Interna: Ovidio Fernández, Manuel Jiménez Martínez. Hospital Comarcal de Valdeorras: Servicio de Medicina Interna: Josep Masferrer Serra, A. Eneriz Calvo. Hospital Xeral-Cíes, Vigo: Servicio de Cardiología: Hugo Torrealday Taboada, José Penas Cortés; Servicio de Medicina Interna: Bernardo Sopeña López. Hospital do Meixoeiro, Vigo: Servicio de Cardiología: M. Victoria Platero Vázquez, E. Martín, Estrella Pérez Fernández; Servicio de Medicina Interna: José Carlos Medraño Martínez; Servicio de Geriatría: Carlos Rodríguez Pascual, M. Luz López Blanco, M. Teresa Olloz Chiva. Hospital Montecelo, Pontevedra: Servicio de Cardiología: Juan Raúl Casariego Rosón, Rodrigo Medina Alba, Benito Puente Rodero, Pedro Vigil Escalera. Hospital Provincial de Pontevedra: Servicio de Cardiología: Manuel Silva Martínez, Concepción Fernández Costa, M. José Pedros Cuadrillero; Servicio de Medicina Interna: Antonio Martínez Muradas.

El Estudio INCARGAL (véase la lista de participantes al final) ha sido financiado en parte gracias a un contrato de investigación con Merck, Sharp and Dohme, España, empresa que no participó en el desarrollo del protocolo de estudio, análisis de datos ni preparación de informes.

Correspondencia: Dr. A. Castro Beiras.

Instituto de Ciencias de la Salud. Hospital Marítimo de Oza.

Edificio El Fortín. As Xubias, s/n. 15006 A Coruña. España.

Correo electrónico: alcabe@arrakis.es