El estudio ASIS-TC es un registro retrospectivo llevado a cabo en 16 centros de TxC de España4,12 (ver anexo 1). Se incluyó en el registro a los pacientes adultos consecutivos en lista de espera para TxC urgente mientras recibían asistencia circulatoria mecánica de corta duración con balón de contrapulsación intraaórtico, ECMO, DAV percutáneo o DAV extracorpóreo de inserción quirúrgica entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2020. Se excluyó del estudio a los pacientes en lista de espera para un segundo TxC o para un trasplante multiorgánico. El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de ética para investigación clínica de la Comunidad Autónoma de Galicia (España). Se eximió al estudio del consentimiento informado, dado su diseño retrospectivo.

Para el presente análisis, se seleccionó de la base de datos del estudio ASIS-TC a todos los pacientes en lista de espera para TxC urgente mientras recibían asistencia con un sistema de asistencia circulatoria extracorpórea que utilizaba una bomba CentriMag, configurado para proporcionar AVI o ABV. Se excluyó a los pacientes tratados con asistencia ventricular solo derecha o con ECMO venoarterial sin AVI.

Según el protocolo de asignación de órganos de España, a los pacientes en puente a TxC tratados con AVI o ABV mediante el sistema CentriMag se les asignaba el grado máximo de prioridad en la lista de espera, al que se designa como «urgencia 0», a lo largo de todo el periodo del estudio4. El nivel de urgencia 0 implica prioridad para la asignación del primer donante de corazón apropiado obtenido en toda España. Los criterios específicos para la priorización en la lista de espera en España durante el periodo de estudio se detallan en la tabla 1 del material adicional.

Se siguió a los pacientes durante 1 año tras el TxC o, si eran dados de alta con vida y sin que se les hubiera practicado el TxC, 1 año después del alta hospitalaria. Se dispuso de información sobre la supervivencia al final del seguimiento de todos los pacientes.

Se analizó la incidencia de los resultados clínicos de interés tras el periodo de asistencia circulatoria: TxC, muerte sin TxC, alta hospitalaria sin TxC y transición a otros modos de asistencia circulatoria mecánica. También se evaluó la incidencia de eventos adversos clínicos relacionados con la asistencia circulatoria mecánica, como infección, disfunción del dispositivo, hemorragias, tromboembolias, ictus, reintervención cardiaca, hemolisis e insuficiencia renal, así como el desenlace posoperatorio hospitalario tras el TxC. En el material adicional del artículo se detallan las definiciones específicas de los desenlaces clínicos del estudio. Los desenlaces clínicos fueron evaluados por los investigadores locales.

Las variables continuas se presentan en forma de media ± desviación estándar o, cuando muestran una asimetría notable, mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables discretas se presentan mediante proporciones. Las comparaciones estadísticas se hicieron mediante la prueba de la χ2, la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney según correspondiera.

Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para el control del efecto de los posibles factores de confusión en la asociación entre el tipo de asistencia circulatoria (ABV frente a AVI) y el riesgo de muerte sin TxC. Teniendo en cuenta el número de eventos registrados (n=53), se introdujo en el modelo un máximo de 5 covariables, seleccionadas con base en la bibliografía previa, el conocimiento clínico y su distribución asimétrica entre los 2 grupos de estudio: edad, cardiopatía isquémica, esternotomías previas, asistencia circulatoria mecánica antes del implante del CentriMag y clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.

La supervivencia durante el año siguiente al trasplante se evaluó con el método de Kaplan-Meier. Las comparaciones de los grupos se realizaron con la prueba de orden logarítmico (log-rank test). Se utilizó una regresión de Cox multivariable para el control del efecto de los posibles factores de confusión en la asociación entre el tipo de asistencia (ABV frente a AVI) y la mortalidad hasta 1 año después del trasplante. Teniendo en cuenta el número de eventos registrados (n=68), se introdujo en el modelo un máximo de 7 covariables, seleccionadas con base en la bibliografía previa, el conocimiento clínico y su distribución asimétrica entre los grupos de estudio: edad, cardiopatía isquémica, esternotomías previas, clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer.

También se llevó a cabo una comparación exploratoria de los resultados previos y posteriores al trasplante en los pacientes a los que se implantó el dispositivo mediante una esternotomía media completa frente a abordajes menos invasivos.

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 25. La significación estadística se fijó en un valor de p <0,05.

En el registro ASIS-TC se incluyó a 1.036 pacientes en la lista de espera para TxC urgente en 16 centros de España entre 2010 y 2020. De ellos, se trató a 377 con sistemas de asistencia circulatoria extracorpórea que empleaban la bomba CentriMag. Se excluyó a 15 pacientes tratados con ECMO venoarterial sin AVI y a 4 tratados con asistencia ventricular derecha. Así pues, formaron la población del estudio 358 pacientes. En la figura 1 se presenta un diagrama de flujo que detalla el proceso de selección de la población del estudio.

Figura 1.

Selección de la población del estudio; diagrama de flujo. ACM: asistencia circulatoria mecánica; DAVD: dispositivo de asistencia ventricular derecha; ECMO-VA: oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial; TxC: trasplante cardiaco.

(0.17MB).

El sistema CentriMag se utilizó para proporcionar AVI a 213 pacientes (59,5%) y ABV a 145 (40,5%). El circuito de ABV incluyó un oxigenador en 9 pacientes.

Los dispositivos se implantaron mediante una esternotomía media completa en 277 pacientes (77,4%) y de forma menos invasiva en 81 (22,6%): por medio de toracotomías en 79 y sin incisiones torácicas en 2 (abordaje transeptal). Se colocó una cánula de flujo de entrada sistémico en el ventrículo izquierdo de 222 pacientes (62%) y en la aurícula izquierda de 136 (38%). La canulación del flujo de salida arterial fue central, a través de la aorta torácica, en 292 pacientes (81,6%) y periférica en 66 (18,4%): en la arteria subclavia/axilar en 60 (16,7%) y en la arteria femoral en 6 (1,7%). Se colocó una cánula arterial distal para la perfusión anterógrada de la extremidad en 3 de los pacientes con canulación arterial periférica.

De los 145 pacientes que requirieron ABV, en 136 (93,8%) se colocó una cánula de flujo de entrada venoso directamente en la aurícula derecha/vena cava torácica y en 9 (6,2%) se guio hasta el mismo sitio por una vía de acceso venoso transfemoral. Se colocó una cánula de flujo de salida pulmonar directamente en la arteria pulmonar en 144 pacientes (99,3%), mientras que en 1 (0,7%) se guio hasta la misma ubicación anatómica por una vía de acceso venoso transyugular.

En la tabla 1 se muestran las características clínicas basales de los pacientes del estudio antes del implante del dispositivo.

Los pacientes tratados con AVI eran de más edad y tenían mayores prevalencias de cardiopatía isquémica y shock cardiogénico asociado con infarto de miocardio, en comparación con lo observado en los pacientes tratados con ABV. Los pacientes que necesitaron ABV presentaban mayores prevalencias de shock poscardiotomía, esternotomía previa, cáncer y nivel 1 en la clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.

Los pacientes tratados con ABV tenían valores superiores de presión venosa central y valores inferiores de extrusión sistólica del anillo tricuspídeo en comparación con los tratados con AVI, así como valores inferiores de hemoglobina y albúmina sérica.

Los abordajes quirúrgicos menos invasivos se usaron en 71 pacientes (33,3%) tratados con AVI y en 10 (6,9%) tratados con ABV (p <0,001). La canulación arterial periférica del flujo de salida fue más frecuente en el grupo de AVI (n=55, 25,8%) que en el de ABV (n=11, 7,6%; p <0,001).

La mediana de duración de la asistencia fue de 15 [0-118] días, sin que se observaran diferencias significativas en función del tipo de asistencia utilizado (grupo de AVI, 15 días frente a grupo de ABV, 15 días; p=0,926). La asistencia de 66 pacientes (18,6%) fue > 30 días y 5 de ellos se sometieron a reemplazo electivo de una bomba funcionante. En la figura 2 se muestra la distribución de la duración de la asistencia en la población del estudio.

Figura 2.

Duración de la asistencia en la población del estudio.

(0.16MB).

Durante el periodo de hospitalización tras el implante del dispositivo, 303 pacientes (84,6%) se sometieron a TxC y 53 (14,8%) fallecieron sin trasplante. Se cambió a 4 pacientes de AVI CentriMag a ABV CentriMag; de ellos, solo 1 fue trasplantado, mientras que 3 fallecieron con asistencia circulatoria.

Se explantó el dispositivo CentriMag antes de que se encontrara un donante en 5 pacientes (1,4%), de los que 1 falleció poco después de la retirada del dispositivo, mientras que 2 pasaron a otros tipos de asistencia circulatoria mecánica: 1 paciente al sistema HVAD (Medtronic, Irlanda) y otro al ECMO venoarterial Cardiohelp (Maquet, Alemania), pero ambos pacientes fallecieron durante el ingreso hospitalario. Tan solo 2 pacientes (0,6%) fueron dados de alta del hospital con vida tras el explante del dispositivo CentriMag, y ambos fallecieron antes de 1 año.

La tasa acumulada de TxC durante la hospitalización índice fue del 83,1% en el grupo de AVI y del 86,9% en el grupo de ABV (p=0,328), mientras que la tasa acumulada de muerte hospitalaria sin TxC fue del 16% en el grupo de AVI y del 13,1% en el de ABV (p=0,455). No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de muerte hospitalaria sin TxC entre los pacientes a los que se implantó el dispositivo mediante una esternotomía media completa y aquellos con abordajes quirúrgicos menos invasivos (el 14,1 frente al 17,3%; p=0,475).

En la regresión logística multivariable, se estimó la odds ratio ajustada por lo que respecta a la muerte hospitalaria sin TxC de los pacientes con ABV frente a AVI de 0,94 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,50-1,78).

En la tabla 2 se muestra la incidencia acumulada de eventos clínicos adversos mayores asociados a la asistencia circulatoria mecánica. Los pacientes con ABV presentaron tasas significativamente superiores de hemorragia (AVI, el 31% frente a ABV, el 44,1%; p=0,011), necesidad de transfusiones de sangre (AVI, el 67,4% frente a ABV, el 84,1%; p <0,001), hemolisis (AVI, el 1,9% frente a ABV, eñ 7,6%; p=0,008) e insuficiencia renal con necesidad de diálisis (AVI, el 16% frente a ABV, el 29%; p=0,003) en comparación con los pacientes tratados con AVI. La incidencia de eventos cerebrovasculares fue significativamente mayor en el grupo de AVI (AVI, el 14,6% frente a ABV, el 7,6%; p=0,044).

Los pacientes con un implante de dispositivo menos invasivo tuvieron tasas de hemorragia inferiores (esternotomía completa frente a abordaje menos invasivo, el 39,7 frente al 24,7%; p=0,013), necesidad de transfusiones (el 83,4 frente al 43,2%; p <0,001) y reintervención cardiaca (el 26,4 frente al 11,1%; p=0,004) (tabla 2 del material adicional).

Presentaron disfunción del dispositivo de 18 pacientes (5%); 3 casos se debieron a un fallo electromecánico de la bomba y los 15 restantes estuvieron relacionados con las cánulas: 9 casos de trombosis, 3 de desplazamiento y 3 de drenaje sanguíneo insuficiente.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de disfunción del dispositivo entre los pacientes tratados con ABV y los tratados con AVI (el 2,8 frente al 6,6%; p=0,105). Sin embargo, los pacientes con un método de implante menos invasivo presentaron una tasa acumulada de disfunción del dispositivo superior a la de aquellos con una esternotomía media completa (el 9,9 frente al 3,6%; p =0,023) (figura 3).

Figura 3.

Resultados clínicos de la asistencia circulatoria mecánica transitoria con el dispositivo CentriMag en la población del estudio.

(0.13MB).

En total, 8 (44,4%) de los 18 pacientes en los que hubo disfunción del dispositivo fallecieron sin llegar al trasplante. Puede consultarse la información detallada específica de los episodios de disfunción del dispositivo en la tabla 3 del material adicional.

En total, 303 pacientes se sometieron a TxC urgente durante el ingreso hospitalario índice. Durante la cirugía de TxC, 176 pacientes (58,1%) fueron tratados con AVI CentriMag y 127 (41,9%) con ABV CentriMag. La media ± desviación estándar de la edad de los donantes fue 43,5±12,3 años; 57 (18,8%) eran mujeres. La media de tiempo de isquemia fue de 209,4 ± 61,2min. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con ABV y los tratados con AVI por lo que respecta a las características de los donantes (tabla 1).

Durante el primer año siguiente al trasplante fallecieron 68 pacientes (22,4%), 36 (20,5%) del grupo de AVI y 32 (25,2%) del de ABV. En la figura 4 se presentan las curvas de supervivencia durante el año posterior al trasplante.

Figura 4.

Figura central. Supervivencia a 1 año después del trasplante según el tipo de asistencia mecánica empleado en el momento del trasplante: análisis de Kaplan-Meier.

(0.16MB).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a 1 año tras el trasplante entre los candidatos que recibieron un tratamiento puente al trasplante con AVI o con ABV, según lo indicado por la prueba de orden logarítmico (p=0,336). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a 1 año después del trasplante entre los pacientes a los que se implantó el dispositivo mediante una esternotomía media y aquellos con abordajes quirúrgicos menos invasivos (el 78,8 frente al 73,1%; p=0,325) ni entre la asistencia circulatoria > 30 días y la ≤ 30 días (el 75,4 frente al 78%; p=0,670).

La regresión de Cox multivariable estimó una hazard ratio ajustada para la mortalidad a 1 año después del trasplante en los pacientes tratados con ABV en comparación con los tratados con AVI de 1,16 (IC95%, 0,69-1,94).

En la tabla 3 se muestra la incidencia de eventos clínicos adversos mayores durante el periodo de hospitalización posoperatoria del TxC. Los pacientes con puente al trasplante mediante ABV presentaron una incidencia de insuficiencia renal posoperatoria significativamente superior a la de aquellos con puente al trasplante con AVI (el 34,6 frente al 21%; p=0,008). No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos por lo que respecta a la incidencia de otros desenlaces en la hospitalización posterior al trasplante.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de los resultados adversos posoperatorios del TxC entre los pacientes con un implante convencional y los tratados con un implante menos invasivo (tabla 4 del material adicional).

La presente investigación tiene varias limitaciones. En primer lugar, nuestro análisis se basó en un registro general de los pacientes candidatos a TxC urgente que no se diseñó con la finalidad específica del estudio. En segundo lugar, nuestros resultados pueden estar influidos por los sesgos de selección, observación, información y confusión inherentes a los estudios observacionales. En tercer lugar, el registro no contó con una supervisión externa y la asignación de los resultados clínicos adversos se dejó al criterio de los investigadores locales. En cuarto lugar, se analizó una población heterogénea de pacientes candidatos a TxC de varios centros distintos de España, con protocolos locales y experiencia clínica diversos y un periodo de inclusión prolongado, por lo que los resultados pueden estar afectados por una heterogeneidad significativa. Es de destacar que nos centramos específicamente en un contexto de puente al trasplante, y que todos los pacientes incluidos en este estudio estaban en lista de espera con alta prioridad mientras eran tratados con asistencia circulatoria mecánica transitoria. Por último, dadas las peculiaridades de nuestra red nacional común de órganos, que se caracteriza por unos tiempos de espera muy breves para los candidatos a TxC priorizados, no se puede asegurar que nuestros resultados sean reproducibles en otras circunstancias.