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Vol. 72. Núm. 9.
Páginas 793-794 (Septiembre 2019)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2019.01.002
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Uso del oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial en pacientes con tromboembolia pulmonar de alto riesgo
Use of Extracorporeal Membrane Oxygenator in Massive Pulmonary Embolism
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Raquel Luna-Lópeza, Iago Sousa-Casasnovasa,
Autor para correspondencia
iagosousa@yahoo.es

Autor para correspondencia:
, Jorge García-Carreñoa, Carolina Devesa-Corderoa, Francisco Fernández-Avilésa,b, Manuel Martínez-Sellésa,b,c
a Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón CIBERCV, Madrid, España
b Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
c Facultad de Medicina, Universidad Europea, Madrid, España
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Tabla 1. Características de los pacientes
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La tromboembolia pulmonar (TEP) masiva o de alto riesgo se define por un deterioro de la circulación pulmonar capaz de causar hipoxemia, insuficiencia del ventrículo derecho e inestabilidad hemodinámica, y condiciona una mortalidad que va desde un 25% en situación de shock hasta un 65% si se produce parada cardiorrespiratoria (PCR)1.

En los casos de mayor inestabilidad, con shock profundo, parada cardiaca o trabajo respiratorio, las medidas de reperfusión habituales, como la fibrinolisis, la embolectomía quirúrgica o las alternativas percutáneas, pueden resultar insuficientes o de eficacia diferida. Para dichas situaciones, se propone el uso de asistencia cardiopulmonar con oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA) como una opción2. Hasta la fecha se han publicado varias series de casos de uso de ECMO en tromboembolia pulmonar de alto riesgo, aunque la experiencia en nuestro país sigue siendo escasa.

En este trabajo se analizan retrospectivamente los casos de implante de ECMO en pacientes con TEP de alto riesgo en nuestro centro desde julio de 2013 a junio de 2018. Las indicaciones de implante fueron TEP con parada cardiorrespiratoria (PCR) hospitalaria o shock establecido refractario a catecolaminas. En todos los casos, el cardiólogo intervencionista realizó el implante de ECMO-VA mediante canulación femorofemoral en el laboratorio de hemodinámica, la unidad de cuidados críticos cardiológicos o el servicio de urgencias3. La anticoagulación fue mediante heparina sódica con intervalos objetivo de razón internacional normalizada 2,0-2,5 y factor anti-Xa en 0,3-0,6 UI/ml.

Durante el tiempo registrado, se implantaron 11 ECMO-VA en pacientes con TEP de alto riesgo (tabla 1), lo que representa el 13,8% de las indicaciones de implante de ECMO en nuestro centro sobre un total de 80 implantados en el margen de tiempo recogido en esta serie. La media de edad fue 60±8 años, y 8 pacientes (72,7%) eran varones. En 9 de los casos (81,8%) se produjo PCR y se realizó implante de ECMO-VA periférico durante la parada en 4 de ellos (36,4%). La mediana del lactato previa al implante fue de 12 mmol/l [intervalo intercuartílico, 8,5-14,5]; la mediana del tiempo de implante fue de 25 [22,5-35,0] min; 8 pacientes (72,7%) recibieron alguna terapia de reperfusión precoz: 3, fibrinolisis sistémica aislada; 1, trombectomía percutánea aislada, y 4, fibrinolisis (2 local, 2 sistémica) y trombectomía percutánea combinada. De estos 8 pacientes sometidos a reperfusión, 7 (87,5%) sufrieron complicaciones graves relacionadas con ellas (6 hemorragias mayores en relación con fibrinolisis y 2 PCR durante la trombectomía). Con respecto a los 4 pacientes a los que se implantó ECMO durante la parada, 2 estaban vivos al alta (supervivencia del 50%), y los otros 2 fallecieron, uno de encefalopatía anóxica a las 48 h del implante y otro de fallo multiorgánico en las primeras 24 h. Cabe destacar de los 2 supervivientes que uno sufrió una PCR en la sala de hemodinámica, por lo que se realizó el implante precoz del ECMO antes de la trombectomía; el segundo caso la sufrió en urgencias y se realizó el implante en el servicio, sin necesidad posterior de agregar tratamiento de reperfusión.

Tabla 1.

Características de los pacientes

Edad (años)  Sexo  Tiempo de implante (min)  Ácido láctico antes del implante (mmol/l)  PCR previa  Tratamiento de reperfusión  Días en ECMO  Supervivencia al alta  Complicaciones 
65  50  12  Sí (DEM-H)  Sí (FS+T)  No  Hemorragia mayor, encefalopatía 
43  35  15  Sí (A-EH)  Sí (FS y FL+T)  No  Encefalopatía 
49  40  12  Sí (DEM-H)  Sí (T)  No  Encefalopatía, hemorragia mayor 
59  20  Sí (A-H)  Sí (FS+T)  Sí  Hematoma subdural agudo 
57  20  15  Sí (DEM-H)  No  Sí  No 
59  25  14  Sí (A-H)  Sí (FS)  Sí  Hemorragia mayor 
67  25  No  Sí (FS)  No  Hemorragia mayor, FMO 
60  35  15  Sí (DEM-H)  Sí (FS)  No  FMO 
65  20  No  No  Sí  NO 
62  30  13  Sí (DEM-H)  Sí (T+FL)  Sí  Hemorragia mayor, seudoaneurisma femoral 
74  25  4,6  Sí (DEM-H)  No  No  Encefalopatía 

A: asistolia; DEM: disociación electromecánica; EH: extrahospitalaria; FMO: fallo multiorgánico; FL: fibrinolisis local; FS: fibrinolisis sistémica; H: hospitalaria; M: mujer; PCR: parada cardiorrespiratoria; T: trombectomía; V: varón.

La supervivencia total de la serie fue del 45,5%, similar a la de otras previas4–6. De los 6 pacientes fallecidos, 4 tenían encefalopatía anóxica grave y 2, fallo multiorgánico. Los pacientes que recibieron solo ECMO como tratamiento inicial tuvieron mayor supervivencia (66,7%) que los que recibieron tratamiento de reperfusión precoz (37,5%). Cabe destacar además que el tratamiento solo con ECMO no se asoció con hemorragias mayores.

Con las limitaciones propias de este tipo de estudios para establecer diferencias, creemos que el tratamiento solo con ECMO puede ser una alternativa eficaz que permita la disolución del trombo gracias a la heparina y mecanismos endógenos espontáneos, así como la recuperación de la función del ventrículo derecho, posiblemente con menores complicaciones que agregando fibrinolisis o trombectomía precoz. En los casos refractarios a esta terapia, sería posible el rescate mediante trombectomía quirúrgica o percutánea diferidas4,6.

Bibliografía
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Percutaneous cardiopulmonary support for the treatment of acute pulmonary embolism: summarised review of the literature in Japan including our own experience.
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P. Maggio, M. Hemmila, J. Haft, R. Bartlett.
Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism.
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