Tradicionalmente se ha empleado la escala CHADS2 para la estratificación del riesgo tromboembólico de pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular1. Sin embargo, con el uso del CHADS2 había un amplio porcentaje de pacientes con un riesgo tromboembólico intermedio en el que la decisión sobre el tratamiento antitrombótico no quedaba muy bien definida, ya que tanto la antiagregación como la anticoagulación se consideraban opciones igualmente válidas1. Sin embargo, es evidente que las implicaciones de uno y otro tratamiento son diferentes y que, dentro del grupo de pacientes con un riesgo intermedio, no todos tienen el mismo riesgo. En este contexto, la escala CHA2DS2-VASc, que es más completa pues incluye otros factores que modulan el riesgo tromboembólico, permite identificar a los pacientes con FA que más se van a beneficiar del tratamiento anticoagulante2 mejor que con la escala CHADS2. De hecho, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan su uso en la práctica clínica2. Varios estudios han demostrado que el empleo de la escala CHA2DS2-VASc permite reclasificar mejor a estos pacientes3. Sin embargo, son menos conocidas las pautas de anticoagulación según la escala CHA2DS2-VASc en la práctica clínica habitual.

El objetivo de este estudio es analizar si hay diferencias en cuanto al empleo del tratamiento antitrombótico según las escalas de riesgo CHADS2 y CHA2DS2-VASc. Para ello se analizaron los datos del estudio VAL-FAAP, clasificando a los pacientes según la escala CHA2DS2-VASc. El VAL-FAAP fue un estudio multicéntrico, de diseño transversal, realizado en el ámbito de atención primaria, en el que cada investigador debía incluir de manera consecutiva un total de 4 pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, pacientes de ambos sexos, con diagnóstico electrocardiográfico de FA previo4.

En el estudio VAL-FAAP se incluyó a un total de 3.287 sujetos con FA (media de edad, 71,9 ± 10,1 años; el 52,3% varones; el 92,6% con historia de hipertensión arterial; el 21,3% con insuficiencia cardiaca y el 20,9% con cardiopatía isquémica). Del total de pacientes, el 4,5% tenía CHADS2 = 0; el 28,1%, CHADS2 = 1; y el 67,4%, CHADS2 ≥ 2. Cuando se empleó la escala CHA2DS2-VASc, fueron el 1,9, el 12,4 y el 85,7% respectivamente. En la tabla se indica el porcentaje de pacientes según el tratamiento antitrombótico que tomaran y la escala de estratificación de riesgo tromboembólico.

Los resultados principales de nuestro estudio muestran la distribución de los pacientes según la escala CHA2DS2-VASc en comparación con la escala CHADS2, lo que permite identificar en principio a los pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento anticoagulante a largo plazo para la prevención de las complicaciones tromboembólicas, de tal forma que, según la escala CHA2DS2-VASc, la gran mayoría de los sujetos con FA tienen un riesgo tromboembólico elevado. Estos datos van en la misma línea que los publicados en diferentes poblaciones, en las que se ha demostrado que la escala CHA2DS2-VASc permite estratificar el riesgo tromboembólico de una manera más adecuada que la escala CHADS2, principalmente a los pacientes con riesgo tromboembólico intermedio3.

Desafortunadamente, hay mala utilización del tratamiento antitrombótico5,6. Por ejemplo, más del 40% de los pacientes con CHADS2/CHA2DS2-VASc = 0 reciben tratamiento con anticoagulación oral, y más del 30% de los pacientes CHADS2/CHA2DS2-VASc≥2 no lo reciben. Esto tiene varias implicaciones. Por un lado, la relativa indefinición de la escala CHADS2 en el riesgo embólico de los pacientes con puntuaciones 0 y 1 no es la causa de que la indicación de anticoagulación se separe de las guías estándar, ya que la reclasificación con la escala CHA2DS2-VASc, más precisa en este tramo de riesgo, sigue mostrando que la política de anticoagulación es inadecuada. Por otro, si bien es cierto que no se ha analizado el riesgo de sangrado de los pacientes con CHADS2/CHA2DS2-VASc ≥ 2, difícilmente se puede explicar ese porcentaje tan elevado de infrautilización de la anticoagulación por un riesgo excesivo de hemorragias. Aunque ya se había demostrado la infrautilización del tratamiento anticoagulante en el paciente con FA5, los datos de este estudio indican, primero, que en España el tratamiento antitrombótico para evitar el riesgo de ictus en pacientes con FA es muy mejorable y, segundo, que esto es independiente de la escala de riesgo que se emplee.

En definitiva, en España el tratamiento para la prevención de las complicaciones tromboembólicas no se utiliza de manera adecuada, y su prescripción parece ser independiente de la escala de estratificación de riesgo que se emplee. Estos datos enfatizan la necesidad de continuar concienciando a los médicos de atención primaria en España de que conozcan y empleen más las escalas de estratificación de riesgo tromboembólico, así como mejorar el empleo adecuado del tratamiento tromboembólico.