La hipertensión pulmonar (HTP) es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y tiene relevancia pronóstica1. A medida que aumenta la congestión pulmonar como consecuencia de la IC, se producen cambios adaptativos en la circulación pulmonar de remodelado vascular y de la matriz extracelular cuya vía final es el incremento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y el desarrollo de HTP precapilar y poscapilar combinadas. La HTP precapilar y poscapilar combinadas es frecuente en pacientes con IC avanzada2. Se ha demostrado que el tratamiento médico guiado por la monitorización a distancia de la presión arterial pulmonar (mrPAP) mediante el dispositivo inalámbrico CardioMEMS (Abbott, Estados Unidos) implantado en la arteria pulmonar reduce las hospitalizaciones por IC3,4 y disminuye significativamente la HTP5. Este sistema consta de un sensor con un capacitador sensible a la presión que se aloja en el interior de una rama de la arteria pulmonar mediante un cateterismo cardiaco derecho (CCD), un sistema electrónico que recibe la señal de presión y la transmite cuando el paciente lo activa y un software que permite interpretarla (figura 1). Las mediciones del CCD en el implante ayudan a establecer los objetivos hemodinámicos para guiar el tratamiento.

Figura 1.

Sistema de monitorización CardioMEMS. A: sensor implantable. B: sistema electrónico del paciente. C: interfaz informática del sistema de monitorización.

(0.15MB).

La evaluación de la HTP es una parte fundamental del estudio para un trasplante cardiaco (TxC), y una HTP «irreversible» —es decir, cuando la presión arterial pulmonar sistólica es >50mmHg y las RVP superan las 3 UW o el gradiente transpulmonar supera los 15 mmHg— se considera una contraindicación para el TxC aislado. Esta valoración se hace mediante un CCD y requiere, en caso de HTP, iniciar un tratamiento farmacológico dirigido a «revertir» el incremento de las RVP (diuréticos, inotrópicos o vasodilatadores pulmonares como prostaglandinas, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa [iPDE5] o antagonistas de la endotelina) o el implante de dispositivos de asistencia ventricular izquierda6. La situación hemodinámica de los pacientes en lista de espera de TxC debe reevaluarse periódicamente con un CCD (habitualmente cada 3-6 meses). A pesar de ello, debido a la elevada frecuencia con que estos pacientes se descompensan y la imprevisibilidad del momento del TxC, esta estrategia puede ser insuficiente para predecir con qué grado de HTP el paciente llegará al TxC y se incrementa el riesgo de fracaso del ventrículo derecho tras el TxC. En los estudios en que se evaluó la efectividad de los dispositivos de mrPAP, los pacientes en clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA) están infrarrepresentados, y se excluyó a los candidatos a TxC3. Sin embargo, la mrPAP podría tener utilidad en este grupo de pacientes, al permitir una más estrecha monitorización y el ajuste terapéutico. El objetivo de esta publicación es revisar la experiencia preliminar del uso de mrPAP para guiar el tratamiento de los pacientes en lista de espera de TxC.

En nuestro centro se inició el programa de mrPAP mediante CardioMEMS en septiembre de 2019. Entre noviembre de 2020 y octubre de 2023, se implantó un sistema CardioMEMS a 5 pacientes en lista de espera de TxC. Las medidas de PAP se valoraron un mínimo de 2 veces/semana por un médico de la unidad de IC. Si se producían cambios significativos en los objetivos hemodinámicos —p. ej., aumentos de 3-5mmHg de la PAP diastólica (PAPd) durante 5 días o aumentos de la PAPd de 5 mmHg en 1 día—, se contactaba con el paciente para realizar ajustes del tratamiento o se le citaba para administración de tratamiento intravenoso o ingreso hospitalario. En caso de que no hubiera mejoría de la PAP, se repetía el CCD para reevaluar las RVP y su candidatura a TxC. Además, se valoraba a cada paciente de forma presencial con una frecuencia mínima de 4-6 semanas.

La tabla 1 resume las características de los pacientes. Los pacientes seleccionados para mrPAP fueron los que precisaron tratamiento médico específico para revertir las RVP (inotrópicos e iPDE5) en el CCD del estudio pre-TxC o aquellos en quienes se identificó un aumento significativo de las presiones de llenado en los CCD de seguimiento durante el tiempo en lista de espera y que requirieron tratamiento intravenoso.

Durante una mediana de seguimiento de 75 [intervalo intercuartílico, 70-125] días, 3 pacientes recibieron trasplante y 2 fueron excluidos temporalmente de la lista de espera al detectarse un aumento significativo de la PAP confirmado mediante CCD a los 3 meses y a las 3 semanas de la inclusión. Se pudo reintroducir a 1 de los pacientes excluidos a los 20 días tras la optimización hemodinámica con iPDE5 y diuréticos intravenosos. Ningún paciente se consideró candidato a un dispositivo de asistencia ventricular izquierda por su cardiopatía de base.

De los pacientes trasplantados, 2 lo fueron de urgencia (urgencia 0) asistidos con un dispositivo Impella CP (Abiomed, Estados Unidos) y el otro, de modo electivo. Después del trasplante, un paciente sufrió un fallo del ventrículo derecho que requirió el implante de una asistencia derecha centrífuga en el posoperatorio inmediato, y los otros 2 no presentaron incidencias. Todos los pacientes fueron dados de alta.

La mediana de tiempo de mrPAP antes del TxC fue de 76 [61-76] días. Durante este tiempo, se realizaron una mediana de 4 ajustes terapéuticos por cada paciente, en su mayoría consistentes en aumentar transitoriamente el diurético oral, pero en 4 ocasiones fue necesario administrar tratamiento intravenoso: diuréticos o inotrópicos (levosimendán). En todos los pacientes se observó un descenso significativo de las cifras de PAPd entre el implante y el momento de TxC (mediana, 5 [1-5] mmHg). Después del TxC, 2 pacientes continuaron realizando las lecturas del CardioMEMS y mostraron una marcada reducción de la PAPd (tabla 1).

Los resultados presentados muestran la utilidad y la seguridad de la mrPAP mediante dispositivos implantables en pacientes seleccionados con alto riesgo de que su HTP empeorara en lista de espera de TxC. Los pacientes trasplantados llegaron al trasplante con una reducción significativa de su HTP y ninguno sufrió eventos adversos en relación con el implante. Además, la mrPAP permitió detectar variaciones significativas de la PAP en pacientes en lista de espera y guio la repetición del CCD para determinar su trasplantabilidad de un modo más precoz que los CCD de protocolo. Sin embargo, quedan aún algunos aspectos por dilucidar, como el tratamiento antitrombótico más adecuado tras el implante para los pacientes en lista de espera de TxC, y líneas de interés de investigación como la utilidad de la mrPAP en el seguimiento de estos pacientes tras el TxC.