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Vol. 69. Núm. 4.
Páginas 442-445 (Abril 2016)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2015.12.007
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Utilidad de la tomografía computarizada con multidetectores en la endocarditis infecciosa
Multidetector Computed Tomography Usefulness in Infective Endocarditis
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Susana del Prado Díaza, Elena Refoyo Salicioa, Silvia Cayetana Valbuena-Lopeza, María Fernández-Velilla Peñab, Ulises Ramírez-Valdirisc, Gabriela Guzmán-Martíneza,
Autor para correspondencia
gabrielaguzman.ny@hotmail.com

Autor para correspondencia:
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España
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Tabla. Características clínicas, tipo de endocarditis, existencia de vegetación, complicaciones y anatomía coronaria
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Sr. Editor:

La endocarditis infecciosa (EI) continúa siendo una enfermedad con una elevada morbimortalidad. Actualmente, la ecocardiografía transesofágica (ETE) es la técnica de imagen de referencia para su diagnóstico y el de sus complicaciones, pero se han publicado series que muestran resultados destacables con la tomografía computarizada con multidetectores (TCMD) en la evaluación prequirúrgica de la EI1–3. Las nuevas guías europeas4 refuerzan su realización tanto ante la sospecha diagnóstica de EI como en casos confirmados para la evaluación de complicaciones, ampliando la definición de complicaciones paravalvulares por TCMD como criterio mayor diagnóstico. La Sociedad Europea de Cardiología5 recomienda la evaluación preoperatoria de la enfermedad coronaria previa a la cirugía en pacientes seleccionados; sin embargo, en el contexto de la EI, la realización de coronariografía invasiva supone un riesgo embólico no despreciable.

Diseñamos un estudio prospectivo cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la TCMD en la EI. Se incluyeron 27 pacientes consecutivos que cumplían criterios diagnósticos de EI posible (41%) o definitiva (59%) según los criterios modificados de Duke4. Se utilizó un equipo de 64 detectores (espesor/incremento de corte 0,6/0,3mm, sincronismo cardiaco, field of view ampliado al abdomen superior) y 80ml de contraste intravenoso (350mg/ml, 5,5ml/s).

Los resultados se compararon con los hallazgos de la ETE y la cirugía en los pacientes intervenidos (tabla). Se incluyeron cinco (18,5%) EI sobre dispositivo (tres sobre el electrodo y dos sobre el catéter central) y 22 valvulares (57% sobre la válvula nativa, 29% en bioprótesis y 14% en válvulas mecánicas).

Tabla.

Características clínicas, tipo de endocarditis, existencia de vegetación, complicaciones y anatomía coronaria

Caso  Sexo, edad (años)  Probabilidad de EI  Cardiopatía/ condición predisponente  Visualización vegetación en ETE  Visualización vegetación en TCMD  Complicación diagnosticada en ETE  Complicación diagnosticada en TCMD  Coronarias en TCMD  Hallazgos extracardiacos en TCMD 
M, 74  Posible  Prótesis mitral y aórtica mecánicas  No  No  Absceso periaórtico
Sospecha fístula 
Seudoaneurisma
Descarta fístula 
Sin lesiones  Aneurisma micótico en arteria mesentérica superior 
V, 81  Posible  No  No  No  No  No  Enfermedad de dos vasos  Trombo mural en aorta ascendente 
V, 62  Definitiva  No 
(aórtica nativa) 
No  No  No  No valorables
Calcificación intensa 
Embolias en bazo y psoas 
V, 76  Definitiva  Prótesis aórtica biológica+CDAC 
(aórtica biológica) 
Sí  Absceso UMA  No  Enfermedad de un vaso
Bypass permeables 
 
V, 41  Definitiva  No
Adicto a drogas por vía parenteral 

(tricúspide nativa) 
No  No  No  Sin lesiones  Infartos pulmonares 
M, 82  Posible  Prótesis aórtica biológica+CDAC 
(mitral nativa) 
No  No  No  No valorables
Calcificación intensa 
 
V, 65  Definitiva  CDAC 
(aórtica nativa) 
Sí  No  Perforación velo  Enfermedad de tres vasos
Bypass permeables 
Derrame pleural bilateral 
V, 59  Definitiva  Prótesis aórtica mecánica 
(aórtica mecánica) 
No  No  No  Sin lesiones  Derrame pleural 
M, 80  Posible  DAI-TRC 
(electrodo) 
No  No  No  No valorables
Calcificación intensa 
 
10  V, 30  Posible  DAI 
(electrodo) 
Sí  No  No  Sin lesiones   
11  M, 66  Definitiva  Prótesis aórtica mecánica y marcapasos 
(electrodo) 
No  No  No  Sin lesiones   
12  V, 68  Definitiva  No 
(mitral y aórtica nativas) 
Sí  Perforación velo aórtico
Rotura cuerda mitral 
Rotura cuerda mitral  Sin lesiones  Infarto esplénico
Derrame pleural 
13  V, 48  Posible  Tubo protésico aórtico  No  No  No  Valoración tubo aórtico  No sincronismo  Hematoma periaórtico 
14  M, 51  Posible  Catéter central 
(catéter) 
Sí  No  No  No valorables por fallo del contraste  Trombosis de vena subclavia 
15  V, 84  Posible  Catéter central 
(catéter) 
No  No  No  Enfermedad de tres vasos  Consolidación pulmonar
Trombosis yugular 
16  V, 60  Definitiva  No 
(mitral nativa) 
Sí  No  No  Coronaria derecha y circunfleja no valorables  Infarto esplénico 
17  M, 57  Definitiva  Miocardiopatía hipertrófica obstructiva 
(mitral nativa) 
Sí  Absceso UMA  Absceso UMA  Sin lesiones   
18  V, 70  Definitiva  Prótesis aórtica biológica 
(aórtica biológica y mitral nativa) 
Sí  Absceso UMA
Desinserción protésica 
Absceso UMA
Desinserción protésica 
Sin lesiones  Aneurisma de aorta ascendente
Derrame pleural 
19  V, 76  Definitiva  Prótesis aórtica biológica+CDAC  Sí (aórtica biológica)  Sí  Absceso UMA  Absceso UMA  Enfermedad TCI+tres vasos
Bypass permeables 
Infarto esplénico
Derrame pleural 
20  M, 79  Definitiva  Prótesis aórtica biológica 
(UMA) 
Sí  Absceso UMA  Absceso UMA  Sin lesiones   
21  V, 32  Definitiva  Comunicación interventricular subaórtica 
(aórtica nativa) 
Sí  No  No  Sin lesiones  Infarto esplénico 
22  V, 60  Definitiva  No 
(mitral nativa) 
No  Engrosamiento UMA  No  Sin lesiones
 
Infarto esplénico 
23  M, 23  Definitiva  Tetralogía de Fallot
Conducto ventrículo derecho-arteria pulmonar 

(pulmonar biológica) 
Sí  No  No  Sin lesiones
Evaluación conducto ventrículo derecho-arteria pulmonar 
Tromboembolia pulmonar 
24  V, 39  Posible  Válvula aórtica bicúspide 
(aórtica nativa) 
Sí  No  No  Sin lesiones  Enfisema paraseptal 
25  V, 78  Definitiva  Prótesis aórtica biológica 
(mitral nativa) 
Sí  No  No  Sin lesiones  Derrame pleural 
26  V, 81  Definitiva  Prótesis aórtica biológica  No  No  Absceso periaórtico  Absceso periaórtico que infiltra UMA y engloba TCI, ADA y ACx  ADA no valorable por calcificación
Resto sin lesiones 
Infarto esplénico Derrame pleural 
27  V, 59  Definitiva  Prótesis aórtica mecánica 
(raíz aórtica) 
Sí  Absceso periaórtico  Seudoaneurisma de seno de Valsalva  Sin lesiones   

ACx: arteria circunfleja; ADA: arteria descendente anterior; CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria; DAI: desfibrilador automático implantable; EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografía transesofágica; M: mujer; TCI: tronco coronario izquierdo; TCMD: tomografía computarizada con multidetectores; TRC: terapia de resincronización cardiaca; UMA: unión mitroaórtica; V: varón.

Entre los hallazgos de la TCMD destacan:

  • -

    Descartó la fístula aórtica a tronco pulmonar sospechada en la ETE y evaluó adecuadamente dos sospechas de abscesos periaórticos, que se revelaron como seudoaneurismas (figura), todas ellas sobre prótesis aórtica mecánica.

    Figura.

    Endocarditis sobre prótesis aórtica mecánica con seudoaneurisma en la raíz aórtica. La tomografía computarizada con multidetectores identificó un seudoaneurisma en el seno de Valsalva derecho (flecha amarilla) en los plano coronal (A), sagital (B) y axial (C), y en la reconstrucción tridimensional (D), junto con una gran vegetación anclada en la aorta ascendente proximal (*). En la ecocardiografía transesofágica (E) se visualizó la vegetación, pero no se detectó el seudoaneurisma. Estos hallazgos fueron confirmados durante la cirugía (F). AI: aurícula izquierda; PV: prótesis valvular aórtica mecánica; VI: ventrículo izquierdo.

    (0,42MB).
  • -

    Evaluó un tubo protésico supracoronario, y definió adecuadamente un gran hematoma peritubo, sin fugas ni complicaciones endocardíticas; un tubo de ventrículo derecho a arteria pulmonar, y permitió la determinación exacta del diámetro de la aorta ascendente en un caso que finalmente requirió un implante de tubo valvulado.

  • -

    Se diagnosticaron cuatro de los seis abscesos de la unión mitroaórtica visualizados en la ETE y confirmados en la cirugía. Uno de ellos, de gran tamaño, no pudo ser bien evaluado mediante ecocardiografía, y la tomografía permitió definir adecuadamente su extensión, que alcanzaba la ventana aortopulmonar y englobaba el origen de las arterias coronarias.

  • -

    En el 77% de los pacientes se evaluaron las arterias coronarias nativas o los bypass.

  • -

    En todos los pacientes reoperados se determinó la distancia del ápex del ventrículo derecho o del bypass al esternón.

  • -

    En el 70% de los pacientes se describieron hallazgos extracardiacos, lo cual es de especial importancia por constituir criterios menores los fenómenos embólicos arteriales periféricos (26%), los infartos pulmonares (7,4%) y los aneurismas micóticos (3,7%).

  • -

    En cuanto a las vegetaciones, en la TCMD se observaron 12 de las 17 sobre válvulas (tanto nativas como protésicas) diagnosticadas por ETE y tres de las cinco sobre dispositivo, sin detectar fundamentalmente las filiformes e hipermóviles.

La utilización de la TCMD en la EI, reforzada en las nuevas guías4, no ha sido evaluada hasta ahora en nuestro país. Con este trabajo, basado en una amplia serie, pretendemos destacar varias conclusiones:

  • -

    En la EI valvular, la TCMD es clave en la visualización de la pared aórtica, habitualmente valorada de manera incompleta con ecocardiografía y, en muchas ocasiones, afectada en forma de fístulas, seudoaneurismas y abscesos. La mayor ventaja se advierte en la EI sobre prótesis aórtica mecánica, con más frecuencia relacionada con estas complicaciones y cuya valoración por ETE resulta especialmente compleja por la presencia de sombras acústicas.

  • -

    Además, permite evaluar la anatomía coronaria y estimar la distancia del ápex de ventrículo derecho o del bypass coronario al esternón en pacientes con cirugía previa, sin olvidar la utilidad en la EI derecha al diagnosticar embolias pulmonares.

  • -

    Sin embargo, en nuestra experiencia, la información aportada por la TCMD es menos relevante tanto en la evaluación de vegetaciones (principalmente las filiformes) como en la EI sobre dispositivo, dado que estas últimas no suelen presentar complicaciones locales ni requerir cirugía mayor, por lo que es innecesaria la evaluación de la anatomía coronaria.

Actualmente, con el desarrollo de múltiples modalidades de imagen, es responsabilidad del cardiólogo conocer las ventajas de cada una de ellas para ofrecer la mayor rentabilidad diagnóstica. Consideramos que la TCMD es, sin duda, una técnica de imagen complementaria a la ETE en el tratamiento de la EI.

Bibliografía
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Eur Radiol., 22 (2012), pp. 2407-2414
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Imaging of infective endocarditis with cardiac CT angiography.
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G. Habib, P. Lancellotti, M.J. Antunes, M.G. Bongiorni, J.P. Casalta, F. del Zotti, et al.
The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology.
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A. Vahanian, O. Alfieri, F. Andreotti, M.J. Antunes, G. Barón-Esquivias, H. Baumgartner, et al.
The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery.
Eur Heart J., 33 (2012), pp. 2451-2496
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