Siguiendo las últimas recomendaciones sobre las indicaciones clínicas de PET/RM cardiaca6,7, se incluyó prospectivamente a los pacientes mayores de 15 años remitidos a la unidad de imagen cardiaca para la realización de una RM cardiaca para estudio de la viabilidad miocárdica por enfermedad coronaria conocida o hallazgos incongruentes en otras pruebas de detección de isquemia, estudio de masas cardiacas, cardiopatías inflamatorias o infiltrativas y endocarditis con diagnóstico dudoso por ecocardiograma y al departamento de medicina nuclear para la realización de PET para valorar viabilidad miocárdica, masas cardiacas o endocarditis. Se excluyó a los pacientes con dispositivos eléctricos, claustrofobia, embarazo o persistencia de glucemias >200mg/dl tras la pauta de preparación de la PET. Antes de programar el estudio de PET/RM, se clasificó a los pacientes en 2 grupos: a) grupo coronario si el estudio estaba dirigido a la valoración de viabilidad miocárdica, o b) grupo no coronario si el estudio era para valorar una enfermedad inflamatoria/infiltrativa, masa cardiaca o endocarditis con fin de adecuar la preparación del paciente, dado que las pautas de preparación del paciente varían según el protocolo asignado. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético del Hospital.

Se utilizó el radiotrazador 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) por su alta disponibilidad y su larga vida media, siguiendo la metodología descrita7. Los pacientes del grupo coronario realizaron ayuno de 12 h y, según la glucemia previa a la prueba, se les administró sobrecarga oral con glucosa o insulina según pauta (figura 1 del material adicional). Los pacientes del grupo no coronario recibieron una dieta sin hidratos de carbono y rica en grasas durante las 24 h previas y se administró una dosis intravenosa de heparina no fraccionada 50 UI/kg antes del estudio. La dosis de 18F-FDG por paciente se calculó ajustada al peso y la extensión de la PET y los pacientes esperaron 45 min en reposo tras su inyección para evitar captaciones extracardiacas. La radiación administrada se ajustó a las recomendaciones actuales según las leyes de radioprotección vigentes y el precepto ALARA (as low as reasonably achieavable)8.

Para la adquisición de las imágenes, se utilizó un sistema integrado de RM de 3 T y PET con tecnología HD (Biograph mMR, Siemens Healthcare, Alemania)9, bobinas de superficie de 16 canales y sincronía cardiaca. El estudio de PET/RM incluyó primero secuencias de corrección de atenuación; luego se planificó la PET cardiaca desde el cayado aórtico hasta el borde superior del diafragma (12cm con una duración aproximada de 30 min), y finalmente, se realizaron las secuencias multiparamétricas de RM7 simultánea a la PET, incluyendo secuencias de cine (SSFP) y de realce tardío a los 10min de la inyección de Gadovist (0,2 mmol/kg) en eje corto, cubriendo desde la base hasta el ápex del corazón. Además, según indicación clínica, se añadieron secuencias turbo spin potenciadas en T1 o T2, perfusión y contraste de fase valvular. En algunos casos dirigidos al estudio de endocarditis, se añadió al protocolo una PET/RM de cuerpo completo10.

El análisis de las imágenes de RM, PET y fusionadas de PET/RM se realizó con el programa Syngo.via (Siemens Healthineers, Alemania) por especialistas en el diagnóstico por imagen. Inicialmente, se valoró por separado cada estudio de RM por cardiólogos y la PET por médicos nucleares, y después el análisis se interpretó en conjunto. En cuanto a la RM, los contornos epicárdicos y endocárdicos de cada eje corto del ventrículo izquierdo se trazaron manualmente en las imágenes de cine para calcular los volúmenes y la función cardiaca (método de Simpson). También se valoró la presencia de dilatación, hipertrofia y alteraciones segmentarias, acorde con el modelo de los 17 segmentos de la American Heart Association11, y según indicación, localización/extensión anatómica de lesiones, función valvular, hiperintensidad en T1/T2 o patrón de perfusión. La captación de gadolinio se definió como áreas de hipercaptación en las imágenes de realce tardío respecto al miocardio normal en cada uno de los 17 segmentos miocárdicos mediante valoración subjetiva, reproduciendo la práctica habitual de la mayoría de las unidades de imagen y de acuerdo con su alta reproducibilidad12. Se definieron segmentos con un patrón subendocárdico si la extensión del realce era <50% (viable), realce intermedio si la extensión transmural era del 50-75% (no concluyente para viabilidad)14 y realce transmural del 75-100% (no viable)13,14. Respecto a la PET, se definieron segmentos con metabolismo conservado cuando la captación de 18F-FDG era> 50% (viable), grave hipometabolismo si la captación era <50% (no concluyente para viabilidad) y sin metabolismo en aquellos sin captación (no viable)15,16. Se realizó un análisis segmento a segmento para determinar la concordancia entre los hallazgos de viabilidad de la PET y la RM de los 17 segmentos miocárdicos y un análisis por paciente para facilitar la traslación de nuestros resultados a la práctica real, donde la toma de decisiones se realiza por paciente. Para definir al paciente viable o no viable, se utilizó la extensión del realce, la contractilidad regional y global y el grado de metabolismo por PET17,18. Se consideró que un estudio era no concluyente para viabilidad si había al menos 2 segmentos con realce intermedio o grave hipometabolismo17,18 y para enfermedad no coronaria si la PET o la RM por separado no aportaban información suficiente para llegar a un diagnóstico por imagen. Finalmente, se consideró que un estudio de PET/RM fue útil cuando la combinación simultánea de las imágenes (contractilidad, alteraciones segmentarias, adelgazamiento, realce tardío y metabolismo) y la interacción de los especialistas en imagen (cardiólogo y médico nuclear) mejoraba el diagnóstico emitido por la RM o el PET por separado o ayudaba al tratamiento del paciente. Con el fin de evaluar la exactitud diagnóstica del estudio de PET/RM, además se obtuvo confirmación diagnóstica mediante seguimiento clínico.

Las variables categóricas se expresaron como número de casos y porcentaje y se compararon mediante el test de Wilcoxon y las variables continuas como media±desviación típica y se utilizó el test de la U de Mann-Whitney. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 21. Se utilizó el índice de concordancia kappa para evaluar la variabilidad interobservador entre 2 observadores expertos en diagnóstico por imagen con el fin de valorar la utilidad de las imágenes integradas de PET/RM frente a los resultados de la PET o la RM por separado en cada uno de los pacientes y de manera cualitativa.

Se analizaron 323 segmentos miocárdicos, donde se evaluó contractilidad, realce y captación de 18F-FDG (tabla 2). El 26,9% (87/323) de los segmentos mostraron alteraciones segmentarias, de los cuales el 57,5% (50/87) fueron hipocinéticos. El 21,7% (70/323) mostró realce, que fue intermedio y transmural en el 7,4% (24/323) y el 9,9% (32/323) respectivamente. En cuanto a la PET, el 7,7% (25/323) y el 12,4% (40/323) de los segmentos mostraron grave hipometabolismo y ausencia de captación respectivamente. Al comparar los hallazgos de la RM y la PET, hubo concordancia en el 79,3% (256/323) de los segmentos, con similar prevalencia de segmentos no concluyentes para viabilidad. Se realizó un análisis de los segmentos no concluyentes para viabilidad por RM (realce intermedio) para valorar la utilidad de la fusión con la PET, y se observó que el 75% (18/24) de ellos mostraban un metabolismo conservado. En un subanálisis, la mayoría de ellos presentaban una transmuralidad más cercana al 50% (16/24) y todos eran viables por PET, comparado con los segmentos que presentaban una transmuralidad más cercana al 75% (8/24) que fueron no viables por PET, salvo 2 segmentos viables.

Cuando se analizó el estudio por paciente, la RM diagnosticó viabilidad en 7 casos y ausencia en 4, y en 8 casos fue no concluyente, mientras que la PET definió viabilidad en 4 casos y ausencia en 7, y 8 fueron no concluyentes (tabla 3). Comparando la RM y la PET por separado, hubo 9 casos discordantes: en 3 pacientes la RM orientó a viabilidad por realce ausente o mínimo o contractilidad conservada a pesar de que la PET no era concluyente (casos 1, 20 y 44), en 5 pacientes ayudó la combinación de ambas técnicas al integrar alteraciones segmentarias, realce intermedio y/o captación de 18F-FDG <50% (casos 12, 16, 41, 45 y 46) y en 1 paciente los datos fueron incongruentes (caso 19). Hubo 4 casos no concluyentes por RM y PET (casos 2, 8, 14 y 43), en 3 de ellos la fusión ayudó, y en 6 (casos 5, 9, 15, 37, 38 y 40) la PET/RM no aportó información adicional. Por lo tanto, la integración de la PET y la RM fue útil en el 42,1% (8/19) de los pacientes del grupo coronario. De los casos no concluyentes por RM (n=8) o por PET (n=8), la PET/RM reclasificó a diagnóstico concluyente al 87,5% (7/8) respecto a la RM y el 87,5% (7/8) respecto a la PET, es decir, el 87,5% (14/16) incluyendo ambas técnicas. La figura 3 muestra la aportación de la PET/RM en el diagnóstico de viabilidad miocárdica en nuestra serie.

Figura 3.

Valor adicional de la PET/RM en el diagnóstico de viabilidad miocárdica. PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética.

(0,26MB).

El PET/RM mostró utilidad en el 88,9% (16/18) de los estudios, en 13 complementó el diagnóstico y en 3 ayudó a la toma de biopsia. Solamente en 2 pacientes no añadió valor, una miocarditis por información redundante (caso 34) y una endocarditis sobre válvula nativa (caso 39). La tabla 3 muestra la utilidad de la PET/RM desglosada por enfermedades. La RM orientó hacia malignidad en 2 casos de tumores, pero sin información metabólica concluyente, y la PET aportó información en los 6 casos, aunque con resolución espacial limitada para valorar extensión anatómica o infiltración cardiaca, por lo que se precisó la fusión con las imágenes de RM. En pacientes con sospecha de endocarditis, la RM no fue concluyente para el diagnóstico en ninguno de los 6 casos y la PET aportó información en 5, aunque igualmente fue necesaria la fusión con la RM por su escasa resolución, lo que aportó también información sobre la función valvular y ventricular y posibles complicaciones perivalvulares. En la indicación por miocarditis, la RM mostró utilidad en 1 de los 3 casos incluidos y la PET en 2 al mostrar focos activos; también se benefició de la fusión anatómica con la RM. En cuanto a enfermedad infiltrativa o pericárdica, la rentabilidad de cada técnica por separado fue escasa, mientras que la integración de imágenes anatómicas y metabólicas ayudó a dirigir la toma de biopsia y descartar enfermedad activa. En conclusión, la RM presentó un 83,3% (15/18) de casos no concluyentes y la PET, un 27,8% (5/18), con una alta utilidad diagnóstica. De los casos no concluyentes por RM o por PET, la PET/RM reclasificó a diagnóstico concluyente al 80% (12/15) respecto a la RM y el 40% (2/5) respecto a la PET, es decir, el 70% (14/20) incluyendo ambas técnicas (figura 4).

Figura 4.

Valor adicional de la PET/RM en el diagnóstico de enfermedad no coronaria. PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética.

(0,22MB).

Se concluyó que la concordancia para valorar la utilidad del estudio de PET/RM frente a los resultados de la PET o la RM en cada paciente del grupo coronario y del grupo no coronario fue excelente (κ=0,913). De los casos que tuvieron confirmación diagnóstica durante el seguimiento clínico (10 en el grupo coronario y 16 en el grupo no coronario), la PET/RM mostró exactitud diagnóstica en 8 (80%) y 14 (87,5%) casos respectivamente (tabla 2 del material adicional). Por lo tanto, se confirma que existe una alta concordancia entre el diagnóstico de viabilidad por PET/RM y el seguimiento clínico en el grupo coronario, al igual que para los hallazgos del grupo no coronario.

Algunas limitaciones son la dificultad de definir al paciente viable o no viable, dado que pueden coexistir segmentos con distintos grados de transmuralidad o metabolismo. Sin embargo, se ha buscado una categorización sencilla para facilitar la interpretación de los resultados y la comparación entre las técnicas a la hora de emitir un diagnóstico por paciente que oriente a su tratamiento, como se hace en la práctica habitual. Las discrepancias entre segmentos con hipometabolismo pero sin realce pueden estar en relación con la escasa resolución espacial de la PET, que puede magnificar áreas hipocaptantes cuando se evalúan solo con esta técnica7. En estos casos, la RM aporta mayor definición a la extensión del daño, con lo que mejora la resolución espacial de la técnica PET/RM cuando se evalúa en conjunto. Nuestro sistema de análisis (comparar el estudio de RM y de PET por separado y el estudio de PET/RM por consenso) podría suponer una limitación metodológica, ya que la interpretación conjunta hace difícil separar el valor de la propia técnica del valor añadido de la interacción de distintos especialistas en imagen. Sin embargo, esta forma de análisis refleja la práctica habitual en la interpretación de los estudios híbridos que implican distintas modalidades de imagen. Otra limitación es la inclusión de un número de estudios pequeño y los problemas técnicos de los datos brutos de la PET a posteriori en relación con la curva de aprendizaje inherente a nueva tecnología. Sin embargo, creemos que es interesante describir nuestra experiencia considerando la escasa evidencia de la PET/RM en cardiología en cuanto a su desarrollo clínico y científico, pues es la primera serie nacional publicada. Aunque la combinación en el mismo trabajo de diversas enfermedades (coronaria y no coronaria) podría dar la impresión de que es una debilidad del estudio con la dificultad añadida de que no hay un único patrón de referencia común para todas ellas, nuestro objetivo es evaluar su utilidad en la práctica clínica diaria y contribuir a consolidar sus indicaciones en cardiología, aún por definir. La confirmación diagnóstica mediante seguimiento clínico ha permitido, además, evaluar la capacidad diagnóstica de la PET/RM. En un futuro será necesario realizar estudios de coste-efectividad con mayor número de pacientes y seguimiento más largo para monitorizar las situaciones clínicas y experimentales donde esta nueva herramienta diagnóstica puede aportar mayores beneficios y rentabilidad.