El estudio ASIS-TC (Empleo de los dispositivos de ASIStencia circulatoria mecánica de corta duración como puente a Trasplante Cardiaco en España) es un registro multicéntrico retrospectivo en el que se recogió a todos los pacientes mayores de 18 años incluidos en lista de espera para un primer TxC aislado con carácter urgente y con dispositivos de ACM durante el periodo 2010-2015 en España. No se consideró a los pacientes con un TxC previo ni a los incluidos en lista de espera para trasplante multiorgánico. En este registro participaron los 16 centros españoles que cuentan con un programa de TxC de adultos.

En el estudio ASIS-TC se recogieron datos relativos a pacientes incluidos en lista de espera de la Organización Nacional de Trasplantes para TxC tanto en código de «urgencia grado 0» (asistidos con oxigenador extracorpóreo de membrana [ECMO] venoarterial o dispositivos de asistencia ventricular de corta duración) como en código de «urgencia grado 1» (asistidos con balón de contrapulsación intraaórtico). Para el propósito del estudio, se consideró dispositivos de asistencia ventricular de corta duración los del tipo de los Impella Recover (inserción percutánea, flujo continuo), Levitronix Centrimag (inserción quirúrgica, flujo continuo), Abiomed BVS5000 (inserción quirúrgica, flujo pulsátil) y similares. Los resultados generales de la serie se han publicado con anterioridad7.

La información recogida en el registro se obtuvo mediante una revisión individualizada caso por caso de cada una de las historias clínicas de los pacientes incluidos. La identificación de los individuos que estudiar se realizó mediante consulta autorizada de la base de datos de la Organización Nacional de Trasplantes, con la colaboración de las oficinas de coordinación de trasplantes autonómicas y locales de los centros participantes.

De cada paciente, se recogieron en total más de 500 variables relativas a las características clínicas durante la asistencia circulatoria y en el momento del TxC, el tipo de dispositivo implantado, las complicaciones asociadas con la asistencia circulatoria, los tiempos de espera y las complicaciones tras el TxC. Algunas variables adicionales relativas a las características de los donantes, el acto quirúrgico del TxC y la supervivencia a largo plazo tras este se obtuvieron mediante una consulta dirigida del Registro Nacional de Trasplante Cardiaco.

El Comité de Ética para la Investigación Clínica de Galicia aprobó el protocolo del estudio y los comités de ética de referencia de cada uno de los centros participantes lo ratificaron.

En el presente manuscrito se muestran los resultados de un subanálisis de la base de datos del registro ASIS-TC centrado en el valor pronóstico de la concentración sérica de lactato de los pacientes que reciben un TxC urgente. Los individuos seleccionados para este análisis fueron los pacientes de la cohorte de «urgencia grado 0» que llegaron al TxC con información disponible en la base de datos del registro acerca de sus concentraciones séricas de lactato previas al TxC. No se consideró para este análisis a los pacientes que fallecieron antes del TxC ni a los excluidos de la lista de espera urgente.

Se realizó un análisis descriptivo y comparativo de las características clínicas basales (esto es, en el momento del TxC) de los pacientes del estudio según la presencia o ausencia de hiperlactatemia preoperatoria, definida como lactato sérico ≥ 2 mmol/l en la última determinación realizada durante el periodo de espera previo al TxC. Este valor de corte es el más comúnmente aceptado en la literatura médica para definir la anormalidad de las concentraciones séricas de lactato4.

La descripción de las variables cuantitativas continuas se realizó mediante la media ± desviación estándar, mientras que para las variables cualitativas se utilizó la proporción de sujetos afectados. La comparación de las distribuciones entre los grupos de estudio se realizó mediante el test de la χ2 en el caso de las variables cualitativas o el de la t de Student para las variables cuantitativas continuas.

La supervivencia a 1 año después del TxC fue la variable de desenlace principal del estudio. Se empleó el método de Kaplan-Meier para la construcción de las curvas de supervivencia a lo largo de este periodo; la comparación de la probabilidad de supervivencia entre los grupos en estudio se realizó mediante el test de rangos logarítmicos.

Para la identificación de predictores de mortalidad durante el primer año tras el TxC, se empleó un análisis de regresión de Cox multivariable por pasos hacia atrás con un criterio de salida «p-out» < 0,05. En el primer paso de dicho análisis se incluyeron variables relativas a características clínicas de donante y receptor con asociación univariable con el riesgo de muerte tras el TxC demostrada con un valor p < 0,20 (edad del receptor, diabetes mellitus, ventilación mecánica, terapia de sustitución renal, ACM tipo ECMO, creatinina sérica, hemoglobina, índice vasoactivo-inotrópico, lactato sérico, tiempo de isquemia). El modelo multivariable obtenido mediante el análisis por pasos hacia atrás se empleó posteriormente para estimar la hazard ratio (HR) de mortalidad durante el primer año tras el TxC en pacientes con hiperlactatemia preoperatoria (≥ 2 mmol/l) frente a pacientes sin hiperlactatemia (< 2 mmol/l). Se estableció un nivel de significación p < 0,05 para todos los contrastes de hipótesis. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 20.

Entre enero de 2010 y diciembre de 2015, se incluyó a 291 pacientes en lista de espera de la Organización Nacional de Trasplantes para TxC con prioridad de «urgencia grado 0» y algún dispositivo de ACM de corta duración en 16 centros españoles; de ellos, 230 pacientes recibieron TxC. En la base de datos del registro ASIS-TC, se disponía de información acerca de las concentraciones séricas de lactato preoperatorias de 177 (77%) de estos receptores de TxC urgente, que constituyeron la población del presente estudio.

En el momento del TxC, 90 pacientes se encontraban en asistencia con ECMO venoarterial, 64 con Levitronix Centrimag (biventricular en 26 de ellos y ventricular izquierdo en 38), 13 con Abiomed BVS5000 (biventricular en 9 y ventricular izquierdo en 4), 9 con Impella Recover (ventricular izquierdo) y 1 con Abiomed AB5000 biventricular.

La figura 1 muestra las concentraciones séricas de lactato antes del TxC urgente en la población del estudio. La media ± desviación estándar era 1,8 ± 1,7 mmol/l; 44 (25%) de los receptores presentaban hiperlactatemia antes del TxC, definida por valores ≥ 2 mmol/l.

Figura 1.

Distribución de las determinaciones de lactato sérico antes del trasplante cardiaco en la población del estudio.

(0,06MB).

La tabla 1 muestra una comparación de las características clínicas basales de los pacientes incluidos en el presente subanálisis, en función de la presencia o ausencia de hiperlactatemia preoperatoria. Cabe destacar que las características clínicas basales de los 177 receptores de TxC urgente de la cohorte analizada resultaron similares a las de los 230 receptores de TxC urgente que constituían la cohorte total del estudio ASIS-TC.

Se observó una mayor proporción de mujeres en el grupo de pacientes con hiperlactatemia; además, estos receptores estaban más frecuentemente en asistencia con ventilación mecánica invasiva y presentaban cifras de creatinina sérica superiores y un mayor índice vasoactivo-inotrópico antes del TxC. Los valores medios de lactato sérico antes del TxC eran 1,1 ± 0,4 mmol/l en pacientes sin hiperlactatemia y 3,9 ± 3,4 mmol/l en pacientes con hiperlactatemia.

En total, 52 pacientes (29,4%) fallecieron durante el primer año tras el TxC; 48 de estas muertes se registraron durante la hospitalización posoperatoria inmediata.

El análisis de Cox univariable mostró una asociación estadísticamente significativa entre las concentraciones séricas de lactato preoperatorias y el riesgo de muerte durante el primer año tras el TxC (por cada 0,1 mmol/l, HR bruta = 1,01; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,00-1,02; p = 0,040). En la figura 2 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier durante este periodo, estratificando la población del estudio por terciles de lactato sérico preoperatorio. El test de rangos logarítmicos mostró una tendencia lineal, estadísticamente significativa, de la mortalidad durante el primer año tras el TxC conforme a terciles crecientes de lactato preoperatorio (p = 0,01).

Figura 2.

Curvas de supervivencia durante el primer año tras el trasplante cardiaco, estratificadas por terciles de lactato sérico preoperatorio. Tercil 1: lactato sérico preoperatorio < 1 mmol/l; tercil 2: 1,00-1,69 mmol/l; tercil 3: ≥ 1,7 mmol/l.

(0,1MB).

En el análisis multivariable de Cox, el lactato sérico preoperatorio resultó ser un predictor independiente de mayor riesgo de muerte durante el primer año tras el TxC (por cada 0,1 mmol/l, HR ajustada = 1,02; IC95%, 1,01-1,03; p = 0,007). Otros predictores independientes de mortalidad identificados en este análisis fueron la edad del receptor, el tiempo de isquemia, el índice vasoactivo-inotrópico y la asistencia con ECMO venoarterial antes del TxC, tal y como se muestra en la tabla 2.

Según la estimación de Kaplan-Meier, la probabilidad de supervivencia al cabo de 1 año tras el TxC fue del 53,1% (IC95%, 45,3-60,9) para los pacientes con hiperlactatemia preoperatoria (≥ 2 mmol/l) y del 75,6% (IC95%, 71,8-79,4) para los pacientes sin hiperlactatemia (p = 0,011). La HR ajustada de mortalidad durante el primer año tras el TxC de los pacientes con hiperlactatemia preoperatoria (≥ 2 mmol/l) con respecto a los pacientes sin hiperlactatemia fue 1,94 (IC95%, 1,04-3,63; p = 0,039).

La tabla 3 muestra la distribución de las causas de muerte tras el TxC en función de la presencia o ausencia de hiperlactatemia preoperatoria (≥ 2 mmol/l). En el grupo de pacientes con hiperlactatemia, las infecciones bacterianas (n = 7 [35%]), el fracaso primario del injerto (n = 5 [25%]) y el fracaso multisistémico posoperatorio (n = 4 [20%]) fueron las causas más frecuentes de mortalidad, el 80% de todos los fallecimientos. En el grupo de pacientes sin hiperlactatemia se observó una mayor variedad de causas de mortalidad, y la más frecuente fue el fracaso primario del injerto (n = 10 [31%]).

En la figura 3 se representan las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier durante el primer año tras el TxC en pacientes con y sin hiperlactatemia preoperatoria, según el tipo de ACM con que se trataban en el momento del TxC.

Figura 3.

Curvas de supervivencia durante el primer año tras el trasplante cardiaco según la presencia o ausencia de hiperlactatemia (lactato sérico ≥ 2 mmol/l) antes de la intervención. A: pacientes en asistencia con oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial. B: pacientes con dispositivos de asistencia ventricular de corta duración.

(0,18MB).

En el subgrupo de pacientes asistidos con ECMO venoarterial, la hiperlactatemia preoperatoria se asoció con un incremento estadísticamente significativo de la mortalidad durante el primer año tras el TxC (p = 0,024); sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad tras el TxC entre los pacientes con y sin hiperlactatemia preoperatoria en el subgrupo de receptores con dispositivos de asistencia ventricular de corta duración (p = 0,301).

Este trabajo presenta algunas limitaciones. La primera de ellas tiene que ver con el carácter observacional y retrospectivo del registro, que puede haber condicionado los sesgos de selección, información o confusión inherentes a este tipo de estudios. Tal y como se especifica en el apartado correspondiente, se excluyó de este subanálisis a 53 receptores de TxC urgente por falta de información sobre sus determinaciones preoperatorias de lactato; no obstante, las características clínicas y la mortalidad tras el TxC de los pacientes incluidos en el subanálisis, en líneas generales, concuerdan con las de la población total del registro.

Dada la naturaleza retrospectiva del registro, no fue posible definir a priori un punto temporal concreto para determinar el lactato sérico en todos los pacientes por igual; además, al tratarse de un estudio multicéntrico sin un laboratorio central unificado, las determinaciones pueden estar sujetas a variaciones locales. Tampoco se dispone de información relativa a la evolución posoperatoria del lactato sérico tras el TxC. Por último, el valor de lactato sérico ≥ 2 mmol/l se seleccionó arbitrariamente como punto de corte para definir hiperlactatemia por su amplia aceptación previa en la literatura médica; no obstante, el empleo de puntos de corte alternativos, algo no explorado en el presente análisis para evitar problemas de comparaciones múltiples, quizá podría haber llevado a conclusiones diferentes de las obtenidas.