Se estudió prospectivamente a todas las personas a las que se realizó una RMC de estrés en nuestro centro entre 2009 y 2013. La decisión de remitir a los pacientes a esta prueba específica y no a otras se basó en el criterio clínico del cardiólogo que los remitía y la guía de práctica clínica vigente17. Se excluyó a los pacientes con contraindicaciones para la resonancia magnética, como claustrofobia, marcapasos o desfibrilador automático implantable y enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado ≤ 30ml/min/1,73 m2). Se indicó a los participantes que evitaran el consumo de alimentos y bebidas con contenido de cafeína en las 24 h previas a la exploración de RMC. El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de nuestro centro (referencia 096/2010) y todos los pacientes firmaron un documento de consentimiento informado.

En la consulta ambulatoria de cardiología se registraron los datos clínicos, como factores de riesgo cardiovascular, índice de masa corporal, antecedentes de tabaquismo, dislipemia, diabetes mellitus, antecedentes familiares de CI y enfermedad cardiovascular previa; parámetros clínicos como frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia cardiaca basal, y valores analíticos, como colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, glucemia basal, glucohemoglobina y tasa de filtrado glomerular estimada. Se utilizó la HeartScore correspondiente a una población de riesgo bajo (España) para estimar el riesgo cardiovascular de cada paciente. Se consideró paciente con muy alto riesgo a la población diabética y los pacientes con una CI conocida. El cálculo del riesgo cardiovascular de los mayores de 70 años se realizó extrapolando la HeartScore, según indica la guía de práctica clínica18.

Realizaron las exploraciones de RMC de estrés un cardiólogo y un radiólogo con un aparato de 1,5 T (MAGNETOM Symphony y MAGNETOM Aera, Siemens Healthcare GmbH; Erlangen, Alemania), según lo establecido en las recomendaciones de 2008 de la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance19. Se administró una dosis total de 0,2 mmol/kg de gadobutrol (Gadovist, Bayer Schering Pharma AG; Berlín-Wedding, Alemania) a una velocidad de 4 ml/s, tras una hiperemia máxima inducida mediante dosis crecientes de adenosina intravenosa (140, 180 y 210μg/kg/min) durante 4-6 min con objeto de alcanzar una respuesta apropiada: un aumento de la frecuencia cardiaca de como mínimo 10 lpm o una disminución de la presión arterial sistólica de como mínimo 10 mmHg20.

El análisis de las imágenes de RMC se realizó visualmente y se clasificó como positiva para isquemia si se detectaban defectos de perfusión reversibles. El grado de hipoperfusión se clasificó como leve (1-2 segmentos afectados), moderado (3-4 segmentos) o grave (más de 4 segmentos). Para los fines del análisis, se consideraron conjuntamente los defectos de perfusión moderados y los graves. En los segmentos con un realce tardío de gadolinio de tipo isquémico, la presencia de isquemia se definió por la observación de un defecto de perfusión reversible mayor que la extensión de la cicatriz.

El seguimiento se programó cada 3 a 6 meses en la consulta ambulatoria o telefónicamente, según el criterio del cardiólogo y la preferencia del paciente, hasta el final del periodo de seguimiento o hasta la primera aparición de uno de los siguientes eventos: muerte por cualquier causa, síndrome coronario agudo (SCA) o necesidad de revascularización. Dado que el objetivo era establecer el valor diagnóstico y pronóstico de la RMC de estrés, se consideró un patrón de referencia combinado que incluía la coronariografía guiada por el resultado de la prueba o la aparición de eventos. La indicación y el momento de realización de la coronariografía dependían del criterio del cardiólogo y la preferencia del paciente.

Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar o la mediana [intervalo intercuartílico] para los datos no paramétricos, y las variables cualitativas se expresan en número y porcentaje. Las variables cuantitativas continuas se compararon con la prueba de la t de Student o con la de la suma de rangos de Wilcoxon para los datos no paramétricos. Las variables discretas se compararon con la prueba de la X2 y la prueba exacta de Fisher. Se estableció un nivel de significación de 0,05 (bilateral) para todas las pruebas estadísticas.

La distribución de la supervivencia relativa al tiempo transcurrido hasta un evento se evaluó con el método de Kaplan-Meier, analizando la existencia y el grado de isquemia (leve frente a moderada/grave). Para la comparación de las curvas de supervivencia, se utilizó el log-rank test. Se desarrolló un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular los valores ajustados de la hazard ratio (HR) y para determinar el efecto de diversas variables en la función de supervivencia. Se llevó a cabo un análisis univariante para seleccionar las variables que tener en cuenta en el análisis multivariante. Las variables con un resultado de p < 0,01 en el análisis univariante se seleccionaron para el análisis multivariante. En el análisis multivariante, se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa Stata 13.1 (Stata Corp.; College Station, Texas, Estados Unidos) y el programa SPSS 21.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

De la cohorte inicial de 333 pacientes a los que se realizó una RMC de estrés (el 76,3% varones; media de edad, 64,6±10,6 años), 223 (66,7%) tenían menos de 70 años y 110 (33%), 70 años o más. En la tabla 1 se muestran las características de cada grupo en la situación inicial. Los pacientes de edad ≥ 70 años eran predominantemente varones y tenían una mayor prevalencia de tabaquismo, hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica, neoplasia previa, enfermedad arterial periférica, ictus y fibrilación auricular, por lo que su puntuación HeartScore de riesgo cardiovascular era más alta. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de enfermedad coronaria previa, infarto de miocardio previo u otros parámetros clínicos, si bien el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y el porcentaje de fumadores activos fueron menores en la población anciana.

Las indicaciones más frecuentes para la RMC fueron la sospecha de enfermedad coronaria en pacientes de riesgo cardiovascular muy alto o con un dolor torácico típico (tabla 2). La dosis de adenosina fue similar en ambos grupos (163,2±28,8 y 160,5±27,2μg/kg/min en los pacientes de edad ≥ 70 años y < 70 años respectivamente; p=0,39). No hubo ninguna complicación mayor. Se produjeron una complicación menor en el grupo de más de 70 años (bloqueo auriculoventricular transitorio) y 3 complicaciones menores en menores de 70 años (bloqueo auriculoventricular transitorio en 2 casos y episodio de dolor torácico que no requirió nitroglicerina en 1).

La RMC de estrés en pacientes de menos de 70 años fue negativa para isquemia en 159 (71,3%) y positiva en 64 (28,7%). El defecto de perfusión fue leve en 28 individuos (43,7%) y moderado/grave en 36 pacientes (56,3%). En los de edad ≥ 70 años, el resultado fue negativo en 65 casos (59,1%) y positivo en 45 (40,9%), con defectos de perfusión de carácter leve en 17 (37,8%) y moderado/grave en 28 (62,2%). No hubo diferencias significativas en los porcentajes de presencia de realce tardío de gadolinio ni en la aparición de alteraciones de la contractilidad durante la exploración. El resultado positivo en la RMC de estrés era más probable con el incremento de la edad (odds ratio = 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,02-1,07; p=0,03).

En los pacientes de más de 70 años, los que tenían un resultado positivo eran con mayor frecuencia varones con antecedentes de IM y enfermedad arterial periférica. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de las características basales (tabla 3). Además, no hubo diferencias en los parámetros de la RMC, ni siquiera en cuanto a la presencia de realce tardío de gadolinio, según el resultado de la prueba (tabla 4).

Todos los pacientes completaron el seguimiento. Tras una mediana de seguimiento de 26 [18-37] meses, se registraron 70 eventos, 35 en cada grupo. En los pacientes de edad ≥ 70 años hubo 15 muertes (4 en el grupo con RMC positiva), 10 SCA (8 en el grupo de RMC positiva) y 10 revascularizaciones (7 en el grupo de RMC positiva). En los de menos de 70 años, se registraron 7 muertes, 12 SCA y 16 revascularizaciones. La probabilidad de que se produjeran eventos fue más alta en los pacientes ancianos que en los de menos edad (odds ratio = 1,05; IC95%, 1,02-1,08; p=0,04).

En el análisis de la supervivencia de los pacientes de más de 70 años, no hubo diferencias significativas en función del resultado de la RMC de estrés (positiva frente a negativa, curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, log-rank test, p=0,69). Se observaron diferencias significativas en función del grado de positividad (hipoperfusión) de la RMC de estrés (positiva leve frente a positiva moderada/grave; curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, log-rank test, p=0,003) (figura 1 y figura 2). En los pacientes con una exploración de RMC de estrés positiva, los que presentaban un grado de isquemia moderado o grave tuvieron un mayor riesgo de sufrir un evento, tras ajustar por edad (mayor o menor de 70 años), el sexo y el riesgo cardiovascular (HR = 3,53; IC95%, 1,41-8,79; p = 0,01). Así pues, una RMC de estrés positiva con un defecto de hipoperfusión moderado o grave predecía la aparición de eventos en el periodo de seguimiento en los pacientes de más de 70 años.

Figura 1.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes ancianos según el resultado de la RMC de estrés. El resultado se clasificó como positivo o negativo para la isquemia si se detectaban defectos de perfusión (hipoperfusión) reversibles. RMC: resonancia magnética cardiaca.

(0.1MB).

Figura 2.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes ancianos, según el grado de hipoperfusión miocárdica en la RMC de estrés. La hipoperfusión se clasificó como leve (≤ 2 segmentos afectados) o como moderada o grave (más de 2 segmentos). RMC: resonancia magnética cardiaca.

(0.1MB).

Por último, en los pacientes con un resultado positivo en la RMC de estrés, se confirmó que el grado de isquemia es un factor independiente predictivo de eventos (HR = 2,81; IC95% 1,11-7,11; p = 0,03), con independencia de los antecedentes de IM, el realce tardío de gadolinio, la edad, el riesgo cardiovascular y el sexo.