Se realizó un estudio retrospectivo basado en la cohorte histórica de pacientes mayores de 18 años que necesitaron implante de un DAVI-fc (HVAD, HeartWare Inc.) entre 2009 y 2015 en nuestra institución. La información para el estudio se extrajo de una base de datos local, complementada por la revisión de historiales médicos. La investigación se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki y el comité ético del centro aprobó el estudio.

Se excluyó del estudio a todos los pacientes con cirugía cardiaca concomitante. El IRN se determinó mediante la fórmula modificada como IRN=(1,519×albúmina de suero [g/l])+41,7×(peso corporal actual [kg] / PCI [kg]). El PCI se estimó mediante las fórmulas de Lorentz para varones: PCI=estatura (cm) – 100 – (estatura [cm] – 150) / 4, y mujeres: PCI=estatura (cm) – 100 – (estatura [cm] – 150) / 2,5.

Como se ha descrito en trabajos previos13,15, se asignó un valor de 1 al término (peso corporal actual [kg] / PCI [kg]) cuando el resultado era ≥ 1. Los valores de albúmina sérica y el peso corporal se evaluaron en el punto temporal más cercano antes del implante del DAVI-fc.

La IC derecha se definió según lo propuesto por el registro interinstitucional de la asistencia circulatoria mecánica (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support [INTERMACS]): presión venosa central elevada> 16 mmHg) con índice cardiaco deprimido (< 2 l/min/m2) en ausencia de elevación de la presión de enclavamiento pulmonar> 18mmHg, que necesita implante de un dispositivo de asistencia ventricular derecha o administración prolongada (> 1 semana) de óxido nítrico o terapia inotrópica. La insuficiencia respiratoria se definió como la insuficiencia pulmonar que requiere intubación y ventilación durante 96 h o más, en cualquier momento durante la estancia posoperatoria, debido a una saturación de oxígeno en la sangre <96% a pesar de la asistencia respiratoria con una fracción de oxígeno inspirado ≥ 0,50. La hemorragia mayor se definió como un episodio de hemorragia interna o externa que ocasionara 1 o más de los siguientes: muerte, reintervención, hospitalización o transfusión de hematíes (los primeros 7 días tras el implante: ≥ 4 concentrados de hematíes en 24 h; a partir del séptimo día del implante: cualquier transfusión de concentrado de hematíes). La insuficiencia renal aguda se definió por la necesidad de diálisis para pacientes que antes del implante no lo requerían o un aumento en la creatinina sérica 3 veces superior a su valor basal o> 5 mg/dl. La infección posoperatoria se definió como cualquier infección demostrada por aislamiento microbiológico que requiera tratamiento con antibióticos por vía intravenosa durante la hospitalización posoperatoria. Se conoció el estado vital a 1 año del implante del DAVI-fc en todos los pacientes. La mortalidad por cualquier causa durante este periodo fue el objetivo principal del estudio.

En este trabajo las variables cualitativas se presentan como recuento de frecuencia y porcentaje y las variables continuas, como media±desviación estándar cuando se distribuyen normalmente o como mediana [intervalo intercuartílico] si no es así. Para las comparaciones de las características iniciales entre las diferentes categorías de IRN, se utilizó la prueba de la χ2 de Pearson para las variables cualitativas. En el caso de las variables cuantitativas, se aplicó la prueba ANOVA con polinomio de contraste de primer orden.

El método de riesgo proporcional de Cox se construyó para explorar la relación entre las variables y el resultado después del implante de DAVI-fc. Las variables se probaron consecuentemente en un modelo de regresión múltiple de Cox por pasos hacia atrás para determinar predictores de muerte independientes. Las variables que se utilizaron en el cálculo de IRN no se incluyeron en modelos multivariables. El IRN se analizó como una variable continua. Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. Solo las variables con p <0,05 en el modelo univariable se incluyeron en el análisis multivariable. Finalmente, se utilizó el método de Kaplan-Meier para construir las curvas de supervivencia durante el primer año tras el implante del DAVI-fc según su riesgo nutricional. Las curvas de supervivencia se compararon con los rangos logarítmicos. El nivel de significación estadística se fijó p <0,05 para todos los contrastes. El análisis estadístico se realizó con SPSS 20.0.

Desde enero de 2009 hasta diciembre de 2015, se trató con implante de un DAVI-fc (HVAD, HeartWare Inc.) a 279 pacientes mayores de 18 años. Antes del implante, 15 pacientes (5,4%) mostraban un riesgo nutricional grave (IRN <83,5); 60 (21,5%), riesgo nutricional moderado (83,5 ≤ IRN <97,5); 26 (9,3%), riesgo nutricional leve (97,5 ≤ IRN <100), y 178 (63,8%) no presentaban evidencia de desnutrición (IRN ≥ 100). El IRN preoperatorio promedio fue de 105,3±13,6.

La tabla 1 proporciona un resumen de las características iniciales con los subgrupos según los cuartiles de IRN. Los pacientes con IRN preoperatorio inferior tenían menores índice de masa corporal (p <0,001) y área de superficie corporal (p <0,001), valores más bajos de albúmina sérica (p <0,001) y ventrículos más pequeños (p=0,007). Aunque no se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas, se observó un mayor porcentaje de pacientes con INTERMACS 1 en el grupo con riesgo nutricional leve y un mayor porcentaje de pacientes con INTERMACS 2 en el grupo con riesgo nutricional grave. El grupo con alto riesgo nutricional también mostró menos pacientes con antecedentes de cirugía cardiaca (p=0,511). También se observó una relación directamente proporcional entre el número de plaquetas y el IRN.

La tabla 2 proporciona un resumen de los eventos clínicos adversos ocurridos durante el posoperatorio tras el implante del DAVI-fc. Se dividió a los pacientes en 4 subgrupos según su IRN preoperatorio. Las incidencias de insuficiencia del ventrículo derecho (p=0,041), insuficiencia respiratoria (p=0,045) e infecciones (p=0,047) se correlacionaron inversamente con los respectivos valores de IRN preoperatorios. Aunque las diferencias no fueron significativas, los pacientes con riesgo de desnutrición tuvieron una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos (p=0,093) que aquellos sin riesgo. No se observaron diferencias en la incidencia de insuficiencia renal aguda, accidente cerebrovascular, trombosis de la bomba ni en la hemorragia posoperatoria.

El análisis de regresión logística multivariable identificó el IRN preoperatorio como un predictor independiente estadísticamente significativo de insuficiencia del ventrículo derecho tras el implante (odds ratio ajustada [ORa] por 1 unidad=0,963; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,934-0,992; p=0,014); insuficiencia respiratoria (ORa por 1 unidad=0,961; IC95%, 0,936-0,987; p=0,004) e infección posoperatoria (ORa por 1 unidad=0,968; IC95%, 0,946-0,991; p=0,007) (tabla 3).

Durante el primer año de seguimiento tras el implante del DAVI-fc, murieron 65 pacientes (23,3%). Considerando el riesgo nutricional preoperatorio (grave, moderado, leve o ausente), las tasas de mortalidad del primer año fueron del 53,3, el 31,7, el 23,1 y el 18,0% (p=0,005) respectivamente. Las principales causas de muerte durante el primer año fueron la infección (30,8%), el fallo multiorgánico (26,2%), la insuficiencia del ventrículo derecho (13,2%) y las hemorragias (12,3%). En la figura 1 se observa una distribución de la causa de muerte en función del IRN.

Figura 1.

Causas de mortalidad durante el primer año tras el implante en función del IRN (porcentaje de cada causa de muerte dentro de cada grupo de IRN). FMO: fallo multiorgánico; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IRN: índice de riesgo nutricional; IVD: insuficiencia del ventrículo derecho.

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Mediante el análisis de regresión multivariable de Cox, el IRN preoperatorio se identificó como un predictor independiente de menor riesgo de muerte por cualquier causa durante el primer año tras el implante de DAVI-fc (hazard ratio ajustada por 1 unidad=0,961; IC95%, 0,941-0,981; p <0,001). La clasificación de INTERMACS, el antecedente de cirugía cardiaca, la edad y la creatinina basal también fueron predictores independientes de la mortalidad durante el primer año tras el implante (tabla 3). La figura 2 presenta las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según los subgrupos de IRN en función del riesgo de desnutrición (test de log rank, p <0,001). En la figura 3 se comparan las curvas ROC de los diferentes factores asociados con la nutrición: IRN, albúmina, porcentaje sobre el peso ideal e índice de masa corporal. En ella se puede comprobar que el IRN presenta una mayor área sobre la curva.

Figura 2.

Curvas de supervivencia el primer año tras el implante del dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo. IRN: índice de riesgo nutricional.

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Figura 3.

Curvas ROC de los variables IRN, albúmina sérica, porcentaje del PCI e IMC. IMC: índice de masa corporal; IRN: índice de riesgo nutricional; PCI: peso corporal ideal; ROC: receiver operating characteristic.

(0.1MB).

El estudio se realizó en un único gran centro terciario de referencia; por lo tanto, los resultados pueden no ser generalizables. Es un estudio retrospectivo realizado sobre datos compilados prospectivamente, lo que implica limitaciones inherentes, como la imposibilidad de ajustar por factores de confusión desconocidos y el sesgo de derivación. El contexto unicéntrico del estudio no permite garantizar la validez externa de sus resultados, por lo que las conclusiones no pueden extrapolarse directamente a otras poblaciones. Aunque se recogieron datos de la última prueba de sangre disponible antes del implante del DAVI-fc, el uso retrospectivo de estos datos no puede excluir que, desde la determinación preoperatoria de la albúmina y el peso corporal de los pacientes hasta el implante, estos valores pudieran haber variado.