Entre enero de 2004 y diciembre de 2006, se incluyó prospectivamente en el estudio a 242 pacientes consecutivos ingresados con un primer IAMCEST en un hospital universitario de nivel terciario. Los criterios de exclusión fueron: contraindicaciones para la RMC (n=3), muerte (n=14), reinfarto (n=5), inestabilidad clínica grave (n=11) y necesidad de cirugía cardiaca (n=3) durante el ingreso. En consecuencia, formaron el grupo de estudio 206 pacientes sin complicaciones graves durante el ingreso (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; RMC: resonancia magnética cardiaca.

(0,09MB).

El comité de ética local autorizó el protocolo de investigación. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

La estrategia de reperfusión y el tratamiento médico se dejaron a criterio de los cardiólogos encargados de los pacientes.

Se llevó a cabo angioplastia primaria a 51 (25%) pacientes. Se utilizó una estrategia farmacológica-invasiva con 122 pacientes (59%): se administraban fármacos trombolíticos y, si se cumplían los criterios de reperfusión (100 pacientes), en caso necesario se realizaban cateterismo electivo y angioplastia en las primeras 24h. Se llevó a cabo angioplastia de rescate a 22 pacientes por reperfusión ineficaz después del tratamiento trombolítico.

Un total de 34 pacientes (17%) no recibieron tratamiento con ninguna estrategia de reperfusión en las primeras 12h, debido a su presentación tardía. A todos ellos se les realizó en caso necesario cateterismo electivo y angioplastia, en las primeras 24h (tabla 1).

Un observador experimentado que no conocía los resultados de la RMC determinó offline el grado TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) del flujo y el grado de opacificación (blush) miocárdica, usando el programa informático Integris HM3000 (Philips; Best, Países Bajos). Se consideró normales el flujo de grado TIMI 3 y el blush miocárdico de grado 2–317.

Se registraron las características basales. Se calculó la puntuación de riesgo TIMI para el IAMCEST de todos los pacientes, como variable sustitutiva indirecta del riesgo clínico basal18. Se determinó el valor máximo de troponina I, el recuento leucocitario máximo y las concentraciones de glucosa y creatinina al ingreso. Se determinó el número de ondas Q y la elevación del segmento ST residual máxima (determinada mediante la suma de la elevación del segmento ST tras la reperfusión en las derivaciones V1–V6, I y aVL para el infarto de cara anterior y en las derivaciones II, III, aVF, V5 y V6 para el infarto no localizado en cara anterior).

A los 7±2 días del IAMCEST, se realizó una RMC (escáner de 1,5 T, Sonata Magnetom, Siemens; Erlangen, Alemania) aplicando el protocolo de nuestro laboratorio2,10,15,19,20, tal como se describe en el material adicional.

Un evaluador experimentado, que no conocía ningún dato del paciente, analizó las exploraciones de RMC offline con un programa informático específicamente adaptado para ello (QMASS MR 6.1.5, Medis; Leiden, Países Bajos). Se determinaron los índices de RMC cuantitativamente (tal como se define más adelante) y semicuantitativamente (utilizando el número de segmentos alterados en el modelo de 17 segmentos)21. Los valores de corte utilizados para considerar que las anomalías eran extensas se establecieron en función de las curvas de características operativas del receptor para la predicción de los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE).

Extensión de la necrosis transmural

Se consideró que había necrosis transmural cuando más del 50% del grosor de la pared miocárdica mostraba captación tardía de gadolinio (definida como una intensidad de señal > 2 desviaciones estándar por encima de la señal del miocardio distal no infartado). Se determinó cuantitativamente el tamaño del infarto mediante definición manual, como porcentaje de la masa del VI que mostraba captación tardía de gadolinio y el índice de miocardio salvado como porcentaje de la masa del VI con edema que no mostraba captación tardía de gadolinio. En la evaluación semicuantitativa, se valoró la ENT como el número de segmentos con necrosis transmural en el modelo de 17 segmentos. Se consideró que había necrosis transmural si se detectaba en más de seis segmentos.

En la figura 2 se muestran los diversos índices de RMC cuantitativos y semicuantitativos determinados. Se había analizado previamente la variabilidad intraobservador de nuestro laboratorio, que resulta < 5% para todos los índices15.

Figura 2.

Índices cuantitativos y semicuantitativos evaluados en el presente estudio. A: Imágenes de cine: volúmenes telediastólico y telesistólico indexados (ml/m2); masa del ventrículo izquierdo (g/m2); fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%); fracción de eyección del ventrículo izquierdo-dobutamina (%); grosor de la pared (mm); anomalías del movimiento de la pared (segmentos); anomalías del movimiento de la pared-dobutamina (segmentos). B: Perfusión de primer paso: perfusión de primer paso anormal (segmentos). C: Imágenes con ponderación en T2: edema (% de masa del ventrículo izquierdo); edema (segmentos). D: Imágenes con captación de contraste tardía: tamaño del infarto (%); obstrucción microvascular (% de masa del ventrículo izquierdo); necrosis transmural (segmentos); obstrucción microvascular (segmentos); índice de miocardio salvado (%).

(0,12MB).

El objetivo de valoración final fueron los MACE, definidos como muerte cardiaca, ingreso por infarto de miocardio no mortal o ingreso por insuficiencia cardiaca, lo que se produjera antes. La muerte cardiaca se definió como muerte por infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias o parada cardiaca súbita inesperada. El infarto de miocardio23 y la insuficiencia cardiaca24 se definieron según criterios de definición actuales.

Realizaron el seguimiento dos cardiólogos y dos enfermeras especializadas, con al menos una de las tres fuentes de información siguientes: a) clínica ambulatoria; b) entrevista telefónica con el paciente o su familia, o c) examen de la historia clínica hospitalaria del paciente. Se exigió el consenso de los dos cardiólogos para la adjudicación final de un evento.

Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución normal de los datos continuos. Las variables de distribución normal se expresaron en forma de media±desviación estándar y se compararon con la prueba de la t de Student para datos no apareados. Las variables sin distribución normal se expresaron en forma de mediana [intervalo intercuartílico] y se compararon con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables dicotómicas se expresaron en forma de porcentajes y se compararon con la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher, según fuera apropiado. Se estimaron las distribuciones de supervivencia para el tiempo hasta el evento mediante el método de Kaplan-Meier y log rank test.

La asociación de las variables con los MACE se evaluó con modelos multivariables de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Los modelos multivariables para predecir los MACE se ajustaron por las variables identificadas mediante la comparación de los pacientes que sufrieron MACE durante el seguimiento con los pacientes que no; las variables con p<0,2 en los análisis univariables se incluyeron en los modelos de regresión como cofactores. Se calcularon las razones de riesgos (HR) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Con objeto de evaluar el valor pronóstico adicional de los índices de RMC respecto a la estratificación del riesgo tradicional, determinamos el estadístico C y la −2 log probabilidad de un modelo multivariado que incluía las variables clínicas, electrocardiográficas, bioquímicas y angiográficas, junto con la FEVI calculada mediante la RMC (que, en general, está disponible en todos los pacientes con IAMCEST mediante el uso de ecocardiografía). Determinamos entonces el estadístico C y la probabilidad –2 log del modelo multivariable final, que incluía también todos los índices de RMC. Exploramos, asimismo, el efecto pronóstico de la ENT, basándonos en el análisis de cuartiles. Se evaluó el riesgo de MACE en todo el espectro continuo de valores del número de segmentos con necrosis transmural en un contexto polinómico fraccional multivariable (4 grados de libertad).

Un valor bilateral de p<0,05 se consideró indicativo de una diferencia estadísticamente significativa. Se utilizó el programa informático SPSS versión 13.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) y el programa STATA 11.1 (StataCorp. 2009. Stata Statistical Software: Release 11. College Station, Texas: StataCorp LP, Estados Unidos).

En la tabla 2 se presentan las características de RMC del conjunto del grupo en estudio y de los pacientes con o sin MACE.

Por lo que respecta a los índices de RMC cuantitativos, los pacientes con MACE mostraron mayor depresión de la FEVI, menor FEVI-dobutamina, mayor tamaño del infarto, mayor porcentaje de masa del VI con edema y tendencia a valores del índice de volumen telesistólico superiores y mayor masa del VI (tabla 2).

En cuanto a los índices de RMC semicuantitativos, los pacientes con MACE presentaron mayor extensión (número de segmentos) de los seis índices de RMC evaluados: edema, AMP, AMP-dobutamina, perfusión de primer paso anormal, obstrucción microvascular y necrosis transmural (tabla 2).

Se detectaron anomalías extensas en los índices semicuantitativos de la siguiente forma: edema en 44 pacientes (21%), AMP en 48 (23%), AMP-dobutamina en 44 (21%), perfusión de primer paso anormal en 69 (33%), obstrucción microvascular en 18 (9%) y ENT en 35 (17%). La presencia de anomalías extensas en todos los índices de RMC evaluados mostró una relación significativa con mayor probabilidad de MACE durante el seguimiento (p<0,01 para todas las comparaciones) (fig. 3).

Figura 3.

A: curvas de Kaplan-Meier de los pacientes con y sin anomalías importantes de los índices semicuantitativos evaluados. B: tasas de eventos adversos cardiovasculares mayores de los pacientes con y sin anomalías importantes de los índices semicuantitativos evaluados. AMP: anomalías del movimiento de la pared; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OMV: obstrucción microvascular.

(0,69MB).

La tasa de MACE fue del 20% en los pacientes con disfunción sistólica y del 4% en los pacientes sin disfunción sistólica (p=0,001). De los pacientes con disfunción sistólica, aquellos con ENT presentaron una tasa de MACE superior a la de los pacientes sin ENT (el 44 frente al 11%; p<0,001). Por el contrario, entre los pacientes sin disfunción sistólica, la tasa de MACE no fue diferente en los subgrupos de pacientes con y sin ENT (0 frente al 4%; p=1). Esto se ilustra también en la figura 4.

Figura 4.

Número de pacientes con y sin eventos adversos cardiovasculares mayores según la presencia de disfunción sistólica y necrosis transmural extensa. En los pacientes sin disfunción sistólica, a diferencia del grupo de pacientes con disfunción sistólica, los eventos adversos cardiovasculares mayores fueron muy poco frecuentes y no estuvieron relacionados con la presencia de una necrosis transmural extensa. La disfunción sistólica se definió según el valor de corte establecido para edad, sexo y superficie corporal. MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.

(0,11MB).

Las variables para las que se indica un valor de p<0,2 en la tabla 1, junto con la FEVI derivada de la RMC, se evaluaron en un primer análisis multivariable, incluyendo datos empleados convencionalmente en una estratificación del riesgo tras IAMCEST a largo plazo. Con este enfoque, las variables asociadas de manera independiente a los MACE fueron: FEVI, concentración de creatinina y elevación residual máxima del segmento ST (tabla 3). El estadístico C del modelo resultante fue 0,75 [0,66-0,85].

En un segundo análisis multivariable exhaustivo, incluimos todas las variables evaluadas en el primer modelo, así como los parámetros de la RMC que mostraban un valor de p<0,2. Junto con la edad más avanzada y la mayor frecuencia cardiaca al ingreso, la evaluación semicuantitativa de la ENT fue el único índice de RMC asociado de manera independiente a los MACE (HR=1,34; IC95%, 1,19-1,51; p<0,001) (tabla 3). El estadístico C del modelo final fue de 0,83 [0,75–0,91]. El estadístico de probabilidad –2 log fue significativamente inferior en el segundo modelo (258,3 frente a 268; p<0,005), lo cual indica que la ENT aportaba información pronóstica adicional a muy largo plazo, más allá de la proporcionada por las variables pronósticas tradicionales.

Así, la evaluación semicuantitativa de la ENT resultó ser la variable asociada de manera más potente a los MACE tras IAMCEST a muy largo plazo. Las curvas de supervivencia ajustadas mostraron diferencias notables desde las primeras semanas del seguimiento al comparar a pacientes con y sin ENT (fig. 5). Se observó un aumento constante de la tasa de MACE al clasificar la ENT en cuartiles (número de segmentos con necrosis transmural > 50%) (fig. 5).

Figura 5.

A: supervivencia sin eventos adversos cardiovasculares mayores ajustada en pacientes con y sin necrosis transmural extensa. B: tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores según los cuartiles de extensión de la necrosis transmural: Q1, < 3 segmentos; Q2, 3 segmentos; Q3, 4–5 segmentos, y Q4, > 6 segmentos. ENT: extensión de la necrosis transmural; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.

(0,13MB).

Al analizar el riesgo de MACE a lo largo del espectro continuo del número de segmentos con necrosis transmural, observamos que el riesgo atribuible a la ENT mostraba un gradiente lineal (figura del material adicional).

Indudablemente, la función sistólica es un factor predictivo importante de la evolución clínica después del infarto. Tal como indican los conocimientos existentes al respecto, los pacientes con disfunción sistólica de nuestro estudio presentaron una tasa de MACE más alta. En los pacientes revascularizados, la FEVI puede presentar cambios muy importantes en los meses siguientes a un IAMCEST, lo que puede tener una notable influencia en la evolución clínica del paciente. Así pues, el fundamento del uso de técnicas de imagen adicionales, como la RMC, no está sólo en la identificación de índices que permitan predecir de manera fiable la recuperación sistólica, sino también en examinar detalladamente el valor pronóstico de esos índices.

Paralelamente a lo que indican estudios recientemente publicados, nuestros datos confirman que, por separado, todos los índices cuantitativos y semicuantitativos de la RMC evaluados aportan información pronóstica después de un IAMCEST.

La presencia de un edema miocárdico aporta información sobre unas características únicas respecto a la extensión del área en riesgo durante la oclusión coronaria. Recientemente se ha incorporado este aspecto al conjunto de parámetros que utilizamos, y su evaluación solamente puede realizarse mediante una RMC19,20. Los datos sobre el valor pronóstico del edema en los pacientes con IAMCEST son escasos. Al comparar el área en riesgo con el tamaño final del infarto, Eitel et al11 han descrito que un valor superior del índice de miocardio salvado se asocia a mejor pronóstico de los pacientes con IAMCEST. En nuestro estudio, una mayor extensión del edema se asoció a peor pronóstico, pero no fue así en cambio en el caso del índice de miocardio salvado. Lo que puede subyacer al bajo valor predictivo de este índice es que algunos pacientes presenten un área en riesgo enorme y, a pesar del alto índice de miocardio salvado, el infarto resultante pueda continuar siendo grande.

La utilidad de AMP-dobutamina para predecir la recuperación sistólica y el pronóstico se abordó de manera bien fundamentada con la ecocardiografía de estrés. Aunque la excelente resolución espacial de la RMC permite realizar una evaluación exacta de la reserva contráctil, la prolongación de las exploraciones, junto con la necesidad de fármacos inotrópicos en un entorno insuficientemente monitorizado, comporta algunos inconvenientes. Aunque en el análisis univariable un menor grado de reserva contráctil predijo una mayor tasa de MACE, las dificultades citadas, junto con el hecho de que la ENT supere la información predictiva de la AMP-dobutamina, indican claramente limitar el uso de este método a casos seleccionados.

La RMC permite estudiar la perfusión microvascular1,2,6,7,10,12,25, ya sea empleando perfusión de primer paso o secuencias de captación de contraste de gadolinio tardía. Wu et al6, en un grupo pequeño de 44 pacientes, mostraron el valor pronóstico de un paso intermedio de 1-2min tras la infusión del contraste. De Waha et al12 señalaron que la obstrucción microvascular (basada en técnicas de imagen con captación tardía de contraste de gadolinio) es un factor pronóstico independiente después del IAMCEST. Hombach et al7 obtuvieron resultados similares en un grupo heterogéneo en el que había pacientes con IAMCEST e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. En los análisis univariables, nuestros resultados confirman la asociación entre la perfusión microvascular anormal y la tasa más alta de MACE, pero este índice no se asocia de manera independiente al pronóstico en un análisis multivariable, de modo similar a lo indicado por otros estudios11,14. Esto podría explicarse en parte por el hecho de que algunos casos con obstrucción microvascular presentan un área de infarto pequeña, con escasa trascendencia pronóstica (p. ej., en el caso de reperfusión tardía de una rama marginal). Además, esto pone de relieve la potencia predictiva del enfoque sencillo utilizado en este estudio para cuantificar la ENT, que considera simultáneamente la extensión y la transmuralidad del área infartada.

En una perspectiva a muy largo plazo y tras un ajuste detallado —no sólo para los factores pronósticos tradicionales, sino también para la amplia gama de índices de RMC actualmente utilizados—, hemos confirmado que una evaluación semicuantitativa de la ENT es el parámetro de RMC que se asocia de manera más intensa al pronóstico de los pacientes con IAMCEST. Desde un punto de vista fisiopatológico, esta observación podría deberse probablemente a que este índice engloba información relevante sobre: a) transmuralidad (todos los segmentos incluidos en este índice muestran > 50% de necrosis transmural), y b) extensión de la necrosis (un mayor número de segmentos alterados indica obviamente un infarto transmural más extenso) (fig. 6).

Figura 6.

La extensión de la necrosis transmural semicuantitativa aporta de un vistazo información respecto a la transmuralidad y la extensión de la necrosis.

(0,18MB).

Desde un punto de vista práctico, estos resultados aportan ventajas claras. La evaluación semicuantitativa de la ENT se puede interpretar de manera rápida y exacta por observadores experimentados. Aun después de un ajuste por diversas variables de la RMC de evaluación laboriosa, este índice sencillo resultó ser el factor pronóstico de RMC más fiable. Así pues teniendo en cuenta: a) la fuerte asociación fisiopatológica con la extensión de la necrosis miocárdica; b) la utilidad claramente demostrada en la predicción de la recuperación sistólica tardía; c) el valor pronóstico a muy largo plazo, y finalmente d) su simplicidad, la ENT puede llegar a ser un elemento clave en la evaluación mediante RMC de los pacientes tras un IAMCEST. Así pues, en esta situación, lo más sencillo es lo mejor. El valor de corte de la ENT > 6 segmentos indica que alrededor del 30% de la masa del VI parece constituir el mejor valor de corte para la predicción de los MACE. Nosotros hemos descrito anteriormente que un valor de corte similar (> 5 segmentos) predijo mejor los resultados clínicos en un seguimiento a medio plazo10.

Sin embargo, en una época de restricciones presupuestarias, la RMC puede no estar disponible para todos los pacientes. Nuestros resultados indican que, para los fines del pronóstico a muy largo plazo, la FEVI es un instrumento sencillo que permite identificar a los pacientes que pueden obtener mayor beneficio de una RMC poco después de sufrir un IAMCEST. Mientras que, en general, los pacientes revascularizados con una FEVI preservada tienen un pronóstico a muy largo plazo excelente (tasa de MACE del 4% en nuestra serie), los resultados clínicos en los pacientes con depresión de la FEVI son diversos. Según lo indicado por nuestros resultados, estos constituyen el subgrupo de pacientes en que una RMC obtenida poco después del IAMCEST puede establecer de manera más eficiente el pronóstico sobre los resultados clínicos a muy largo plazo: en los pacientes con FEVI deprimida, la tasa de MACE fue 4 veces superior (el 44 frente al 11%) en los casos de ENT amplia.

Aunque este estudio constituye la serie más amplia de pacientes con seguimiento a largo plazo, el escaso número de eventos explica las pequeñas variaciones del mejor valor de corte de los parámetros de RMC para la predicción de los eventos en comparación con nuestros datos previos, en los que se analizó el seguimiento a corto y medio plazo10. Esto explica también por qué, además de la potente significación pronóstica de la ENT, los factores independientes predictivos de MACE varían en función de las variables incluidas en el análisis multivariable. El uso casi universal de la revascularización percutánea previa al alta, junto con la exclusión de los casos que sufren eventos clínicos en el hospital o que presentan inestabilidad hemodinámica grave, puede explicar esta baja tasa de MACE. Las futuras oportunidades terapéuticas derivadas de nuestros resultados requerirán nuevos estudios y el uso de grupos de estudio más amplios.