INTRODUCCIÓN

La forma compleja y cambiante del ventrículo derecho dificulta valorar su funcionamiento mediante un modelo geométrico simple como es posible con el ventrículo izquierdo. Se han empleado diferentes técnicas para estos fines, inicialmente la angiografía convencional, luego la medicina nuclear, la ecocardiografía y recientemente la resonancia magnética (RM), sin tener hasta el momento un estándar de oro. Se acepta que los estudios de medicina nuclear, específicamente la angiografía de equilibrio con radionúclidos, evade en cierta medida la complejidad de la cavidad, aunque tiene la desventaja de emitir radiación a los pacientes y no siempre se tiene disponibilidad en su uso. La ecocardiografía, en sus diferentes formas, ha buscado el mejor método para estudiar el funcionamiento del ventrículo derecho. Existen actualmente 4 métodos que tratan de imitar un modelo geométrico (plano simple, Simpson, área longitud y estructura en forma de curva), los cuales se han comparado con estudios angiográficos, de medicina nuclear y seguimiento hemodinámico1. Se considera que tiene mayor aplicación práctica el método de área longitud y algunos estudios con RM lo han recomendado2.

En la bibliografía se han descrito una sensibilidad del 68% y una especificidad del 82% comparando la ecocardiografía bidimensional y la angiografía convencional3. También se ha comparado la ecocardiografía bidimensional con la angiografía con radionúclidos de primer paso para estimar la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD), comunicándose una correlación entre 0,74 y 0,784.

El estudio de primer paso y la angiografía de equilibrio con radionúclidos (AER) han establecido la presencia de infarto ventricular derecho con repercusión hemodinámica5.

La función ventricular derecha (FVD) es importante en el curso clínico de algunas enfermedades, como es el caso de pacientes con infarto agudo de miocardio y daño del ventrículo derecho, en quienes evaluarlo funcionalmente en diferentes momentos es crucial, debido a su implicación pronóstica6 y terapéutica.

El propósito de este estudio fue evaluar el valor diagnóstico de la FVD con los parámetros de tamaño, motilidad y FEVD en pacientes con infarto agudo de miocardio inferior con o sin extensión eléctrica al ventrículo derecho mediante ecocardiografía de contraste (EC).

MÉTODOS

Se estudió a pacientes consecutivos que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI con infarto agudo de miocardio inferior con o sin extensión eléctrica al ventrículo derecho. Los criterios de inclusión fueron:

--­ Pacientes con infarto agudo de miocardio, tomando como base dos de los siguientes criterios: a) dolor precordial opresivo de duración ≥ 30 min; b) elevación del segmento ST ≥ 1 mm en por lo menos dos derivaciones contiguas de la región inferior; para el diagnóstico de extensión eléctrica al ventrículo derecho se consideró la elevación del segmento ST > 1 mm en V3 y/o V4 derechas, y c) elevación enzimática de creatinfosfocinasa al doble de su valor normal o superior.

­-- Aceptación del paciente.

No se incluyó a pacientes con infarto de miocardio previo, historia de neumopatía crónica grave que hubiese precisado hospitalización u oxigenoterapia, cardiopatías congénitas o valvulares previas, cardiomiopatías, pericarditis constrictiva o hipertensión arterial pulmonar.

Se tomó como patrón de referencia la AER para comparar con EC de acuerdo con la opinión de un grupo experto del mismo hospital. A todos los pacientes se les realizaron ambos estudios con un promedio de 4 h (rango: 1-12 h) entre uno y otro. Los estudios se llevaron a cabo e interpretaron de forma ciega e independiente. Se valoraron el tamaño, la motilidad y la FEVD para evaluar la FVD.

Angiografía de equilibrio con radionúclidos

La AER se realizó al marcar eritrocitos con material radiactivo con la administración de pirofosfato estañoso y 35 min después tecnecio 99m (20 milicuries-mCi) por vía intravenosa. Al lograrse el equilibrio intravascular en la emisión de radiactividad, a los 15 min se adquirieron las imágenes en las proyecciones oblicua izquierda anterior, lateral izquierda y anteroposterior. En la primera proyección se hizo una inclinación caudal de aproximadamente 10o para lograr la adecuada separación de cavidades. Las imágenes fueron adquiridas en una gammacámara (Elscint Apex Cardial) mediante el módulo «Elscint Gated». Cada ciclo cardíaco se dividió en 24 cuadros y se almacenó en una matriz de 64 x 64 píxeles para ser procesada de forma automática, semiautomática y manual en un software de uso médico, con el cual se creó una curva de volumen, con cálculo de la primera derivada para obtener los intervalos tanto en sístole como en diástole y calcular la fracción de eyección de ambos ventrículos (fig. 1), así como la motilidad regional de las paredes7. Para valorar el tamaño del ventrículo derecho se hizo en forma cualitativa si existía o no alteración.

Fig. 1. Angiografía de equilibrio con radionúclidos. Obsérvense en una proyección oblicua anterior izquierda las imágenes adquiridas con el cálculo de la fracción de eyección del ventrículo derecho.

Ecocardiografía convencional

Antes o después del estudio de medicina nuclear (< 12 h de diferencia) se llevó a cabo un estudio de ecocardiografía transtorácica bidimensional en un equipo marca Toshiba, modelo Sonolayer SSA-270, con un transductor de 2,5 MHz. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo en los planos del eje paraesternal izquierdo longitudinal y transversal se evaluaron el tamaño y la motilidad de ambos ventrículos. El plano del eje apical de 4 cámaras se usó para valorar también la motilidad de los ventrículos y calcular áreas de los ventrículos derecho e izquierdo. En posición de decúbito dorsal con las rodillas flexionadas a la altura subxifoidea en el plano del eje subcostal para el tracto de salida del ventrículo derecho, se midió su longitud tanto en sístole como en diástole y se calculó la FEVD con el método de área longitud (fig. 2).

Fig. 2. Cálculo del volumen ventricular derecho con el método de área longitud. En una representación esquemática se muestra a la izquierda la proyección subxifoidea de la longitud (L) del tracto de salida del ventrículo derecho, midiendo desde la región apical a la válvula pulmonar (VP) y a la derecha en la proyección apical de 4 cámaras el área (A) del ventrículo derecho (VD). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AO: válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.

Ecocardiograma de contraste

Después del estudio convencional se realizó un estudio de contraste. Para calcular la FEVD en el plano del eje apical de 4 cámaras se trazaron las áreas del ventrículo derecho en sístole y diástole (fig. 3), una vez introducida una solución de poligelina al 3,5% sonicada manualmente con la técnica de Tei8 por un acceso venoso, y se midió la longitud del tracto de salida (fig. 4). Con el cociente de la diferencia de volúmenes y el volumen diastólico se calculó el porcentaje de la FEVD correspondiente en cada caso. Se consideró una imagen adecuada de contraste cuando la escala de grises fue mayor de 70 píxeles en un programa de diseño gráfico (Corel 8; fig. 3).

Fig. 3. Obsérvese en una proyección apical de 4 cámaras la adecuada delimitación del ventrículo derecho con el contraste ecocardiográfico, lo cual facilita medir su área en las diferentes fases del ciclo cardíaco. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral.

Fig. 4. En la proyección subxifoidea se observa el tracto de salida del ventrículo derecho desde la región apical hasta la válvula pulmonar. AO: válvula aórtica; TAP: tronco de la arteria pulmonar; VD: ventrículo derecho; VT: válvula tricúspide.

Preparación del contraste

Se prepararon 10 soluciones que normalmente se usan en el tratamiento de pacientes hospitalizados para valorar cuál de ellas era mejor como contraste ecocardiográfico, valorando la homogeneidad de las microburbujas, su distribución y su duración en suspensión en un microscopio marca Reichert Polivar a 100 aumentos después de ser agitadas manualmente en dos jeringas de 5 ml mediante la técnica de Tei8. Las soluciones sometidas a prueba fueron: a) solución de poligelina al 3,5%; b) solución Hartman; c) solución glucosilada al 50%; d) solución glucosilada al 10%; e) albúmina humana; f) vascoray; g) manitol al 20%; h) optiray; i) solución glucosilada al 5%, y j) solución de cloruro de sodio al 0,9%. Encontramos que la solución de poligelina al 3,5% tuvo una distribución más homogénea, así como mayor duración en suspensión. Después observamos que la solución de poligelina al 3,5% y la solución de albúmina humana tenían mejor visualización ecocardiográfica y menor reverberancia, por lo que se decidió usar la poligelina al 3,5% como contraste ecocardiográfico.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas en proporciones. La concordancia intra e interobservador se valoró con el índice Kappa. Se determinó un punto de corte de la FEVD con curva COR para usarlo como límite entre la alteración importante de la FVD. Se calcularon la sensibilidad (a/a + c), especificidad (d/d + b), valores predictivos positivo (a/a+b) y negativo (d/d+c) con intervalo de confianza (IC) del 95% y cociente de probabilidad. También se evaluó la correlación de la FEVD con la EC y la AER. Se usó el paquete estadístico SPSS versión 10.

RESULTADOS

Se estudió a 44 pacientes con AER y EC, 38 varones (86%) y 6 mujeres (14%), con una media de edad de 60,8 ± 10,6 años. El tiempo medio entre el infarto agudo de miocardio y la realización de los estudios fue de 3,8 ± 1,7 días. Ambos estudios se realizaron el mismo día con menos de 12 h de diferencia.

En 24 pacientes (55%) observamos extensión eléctrica al ventrículo derecho. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 48,8 ± 6,8%, mientras que para el ventrículo derecho fue del 38,6 ± 9,6%. En 18 pacientes (41%) observamos derrame pericárdico sin datos de taponamiento cardíaco (tabla 1).

En 7 casos (16%) corroboramos permeabilidad de la fosa oval que indirectamente refleja elevación de la presión de la aurícula y del ventrículo derecho (fig. 5).

Fig. 5. Obsérvese que al introducir el contraste a las cavidades derechas existe paso de éste a las cavidades izquierdas a través de la fosa oval permeable. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

La concordancia intra e interobservador de los estudios de ecocardiografía se valoró con el índice Kappa en 22 pacientes. Para el tamaño fueron de 0,84 y 0,84, respectivamente, y para la motilidad alterada del ventrículo derecho de 0,84 y 0,79. Para la FEVD fueron de 0,94 y 0,84, respectivamente. Para la mejoría de la visualización del endocardio el índice Kappa fue de 0,84 y 0,79, respectivamente. El mejor punto de corte para la FEVD con EC fue del 30% (fig. 6).

Fig. 6. Curva de características operativas para el receptor (COR) de la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) con ecocardiografía de contraste (EC) comparado con angiografía de equilibrio con radionúclidos.

Ecocardiografía convencional

Para el tamaño anormal del ventrículo derecho (> 25 mm) encontramos una sensibilidad del 79 ± 4% y una especificidad del 87 ± 3%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 92 ± 3 y el 68 ± 4%, respectivamente. El cociente de probabilidad fue de 6. Para la motilidad alterada del ventrículo derecho encontramos una sensibilidad del 70 ± 5% y una especificidad del 94 ± 2%, y los valores predictivos positivo y negativo fueron del 95 ± 2% y el 67 ± 5%, respectivamente. El cociente de probabilidad fue de 11,6 (tabla 2).

Ecocardiografía de contraste

En FEVD < 30% con EC mediante el método de área longitud encontramos una sensibilidad del 69 ± 3% y una especificidad del 97 ± 2%, y los valores predictivos positivo y negativo fueron del 90 ± 2% y el 88 ± 4%, respectivamente. El cociente de probabilidad fue de 6,9 (tabla 2). La correlación entre la EC y la angiografía de equilibrio para la FEVD fue de 0,529 (r de Spearman), con p = 0,0001.

Adicionalmente, la EC mejoró en forma semicuantitativa la visualización del endocardio ventricular derecho. Consideramos una escala de 0 cuando no existió mejoría, 1 si la mejoría fue subóptima y 2 si fue óptima. Se estudiaron 176 segmentos de 44 pacientes --­segmento anterior (41 con escala 2 y 3 con escala 1), segmento lateral (39 con escala 2 y 5 con escala 1), segmento posterior (36 con escala 2 y 8 con escala 1) y el segmento del tracto de salida (34 con escala 2 y 10 escala 1)­--. En total fueron 150 segmentos (85,2%) con visualización óptima del endocardio y 26 segmentos (14,8%) con visualización subóptima.

DISCUSIÓN

Evaluar el ventrículo derecho es un reto, debido a su morfología compleja y variante dependiendo del volumen. Sin embargo, su importancia clínica obliga a su incansable estudio, por lo que cada vez existen técnicas nuevas que tratan de mejorar a sus antecesoras. Actualmente ya no son los moldes de silicona ni los estudios angiográficos con rayos X, puesto que su aportación ha sido superada. En los estudios de medicina nuclear la geometría ventricular influye poco4-6,9 y se puede considerar patrón de referencia debido a que se obtiene con ellos una curva de tiempo-actividad en sístole y diástole independientemente de la forma del ventrículo derecho, pero tienen algunas limitaciones técnicas que requieren de un estricto control de calidad y experiencia, del traslado de los pacientes a una sala especial y en un horario específico, aun en hospitales de tercer nivel, lo cual hace poco accesible este tipo de estudios. La ecocardiografía convencional, por su parte, se ha utilizado ampliamente para estudiar el ventrículo derecho, porque brinda accesibilidad y repetitividad, aunque tiene también limitaciones. La principal es que no se tiene un modelo geométrico como en el ventrículo izquierdo, por lo que se subestiman los volúmenes ventriculares al no considerar el tracto de salida como ocurre con los métodos de plano simple, el de Simpson y el de una estructura en forma de curva1. Otra limitación es la dificultad de visualizar el endocardio y, en consecuencia, para trazar adecuadamente el área ventricular en las diferentes fases del ciclo cardíaco8,10. En el presente estudio, al utilizar el contraste se mejoraron semicuantitativamente la visualización del endocardio y la delimitación de las tres porciones del ventrículo derecho (tracto de entrada, cuerpo y tracto de salida), lo cual facilitó la medición de áreas del ventrículo derecho en sístole y diástole, así como del tracto de salida, sin exclusión de pacientes por mala ventana acústica11, y con una estimación real de los volúmenes ventriculares al utilizar el método basándose en el área longitud de una pirámide, que es el más aceptado y con mayor aplicación clínica1, inicialmente utilizado por Ferlinz et al12, Levine et al13 y Gibson et al10, aunque con la modificación de tomar el tracto de salida en toda su extensión en una imagen subcostal especial para ello (fig. 2). La visualización del endocardio del ventrículo derecho fue óptima en el 85,2% de los segmentos con la EC, lo cual elude en cierta medida el problema de mala ventana ecocardiográfica; aunque resultaría de mayor ayuda hacerlo cuantitativamente con segundo armónico y contraste, como se ha hecho con el ventrículo izquierdo14. El estudio de contraste nos permitió evaluar en todos los pacientes incluidos los tres parámetros que consideramos adecuados para valorar la FVD (tamaño, motilidad y FEVD); además, existieron otros hallazgos importantes, como el movimiento del septum interventricular, que es relevante en la evaluación de la interdependencia ventricular, la presencia de derrame pericárdico y, sobre todo, la permeabilidad de la fosa oval, que indirectamente habla de una presión diastólica final elevada del ventrículo derecho (fig. 5). La sensibilidad y especificidad obtenidas para la FEVD superan las encontradas por Niederle et al3, no así las comunicadas por Dell'Italia et al15.

Recientemente se ha utilizado la ecocardiografía tridimensional1 para valorar el ventrículo derecho, y podría llegar a ser en un futuro el estándar de oro.

A diferencia de lo que han realizado otros autores con EC16-18, en el presente estudio se determinó en un grupo de pacientes específico en los que la aplicación clínica es muy valiosa y se determinó su valor diagnóstico con el método de área longitud frente a la AER.

En pacientes con infarto agudo del miocardio inferior y afectación del ventrículo derecho es importante controlar su estado clínico y hemodinámico, el cual se modifica de acuerdo con las resistencias y el grado de afectación que tiene; como se ha observado experimentalmente, el ventrículo derecho sin afectación puede cambiar su contracción peristáltica a una sincronización contráctil, como el ventrículo izquierdo cuando se incrementa su poscarga19,20, pero en presencia de daño existe aún un largo camino que recorrer.

La EC puede ayudar durante la primera semana del infarto, puesto que se puede valorar dinámicamente la función ventricular derecha sin necesidad de trasladar a los pacientes de la unidad de cuidados intensivos coronarios a una sala especial para realizarles un estudio de medicina nuclear, principalmente si requiere de ventilación mecánica, marcapasos transitorio y seguimiento hemodinámico.

El uso de esta técnica puede ser de utilidad en otras enfermedades en las que conocer la FVD es indispensable, como en cardiopatías congénitas que requieren abordaje quirúrgico.

CONCLUSIÓN

En pacientes con infarto agudo de miocardio inferior la EC con el método de área longitud es una técnica válida y reproducible para evaluar la FVD, es simple de realizar, segura y se puede llevar a cabo en la cabecera del paciente.

AGRADECIMIENTOS

Al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS): registro FP-0038/256, y a la Comisión Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), becario 116517.

Al licenciado Mario Alberto Arévalo Pérez, que ha colaborado en la realización de los dibujos.

Correspondencia: Dra. G. Borrayo.

Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios. Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.

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06720 México DF. México.

Correo electrónico: gborrayos@hotmail.com.mx