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Vol. 73. Núm. 4.
Páginas 336-338 (Abril 2020)
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Valoración geriátrica integral de pacientes mayores con estenosis aórtica grave: utilidad en la detección de problemas y planificación de intervenciones
Comprehensive geriatric assessment in older patients with severe aortic stenosis: usefulness in detecting problems and planning interventions
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José Gutiérreza,b, Pablo Avanzasb,c,d,
Autor para correspondencia
avanzas@secardiologia.es

Autor para correspondencia:
, Pablo Sollaa,b, Rocío Díazb,c, Juan José Solanoa,b,d, César Morísb,c,d
a Área de Gestión Clínica de Geriatría, Hospital Monte Naranco, Oviedo, Asturias, España
b Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c Área de Gestión Clínica del Corazón, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
d Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
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Magali González-Colaço Harmand, Miguel Leiva Gordillo, Myriel López Tatis, Francisco Ignacio Bosa Ojeda
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Tabla 1. Características basales de la población y nuevos problemas detectados
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Sr. Editor:

La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en la población anciana. Ante un implante quirúrgico o percutáneo de válvula aórtica (TAVI)1, las personas mayores pueden presentar resultados de salud poco satisfactorios e incrementar las tasas de morbimortalidad y reingreso, así como disminuir su calidad de vida, todo ello condicionado por las características especiales que adquiere la enfermedad en el anciano2. Tras los estudios PARTNER3, el TAVI se establece como tratamiento de elección en la población anciana con EAo. La valoración geriátrica integral mejora los resultados de salud actuando sobre las situaciones potencialmente modificables de fragilidad4. Los objetivos de este trabajo son: a) estudiar las características clínicas, funcionales, mentales y sociales que presentan los pacientes mayores con EAo grave sintomática que van a someterse a implante valvular, y b) analizar la posible existencia de enfermedades, situaciones de fragilidad, dependencia funcional y deterioro cognitivo infradiagnosticadas.

Se trata de un estudio longitudinal, prospectivo y observacional, que incluyó a los sujetos consecutivos de edad>75 años con EAo grave sintomática remitidos para implante de válvula aórtica mediante cirugía abierta o TAVI y evaluados por el equipo multidisciplinario del área del corazón, entre el 1 de mayo de 2018 y el 30 de abril de 2019 (figura 1).

Figura 1.

Pacientes incluidos en el programa. EAo: estenosis aórtica; SAVR: recambio quirúrgico de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0,19MB).

Las características de la población se detallan en la tabla 1. El 79,8% de los pacientes tenían una edad ≥ 80 años. Las comorbilidades más prevalentes fueron la hipertensión arterial, la dislipemia y la anemia, con una puntuación media en el índice de Charlson abreviado de 2,47±2. Se constató una media de 9,01±3,11 diagnósticos médicos previos, de 2,01±1,89 cirugías previas y una media de 6,99±3,4 fármacos prescritos con carácter crónico, una media de índice de masa corporal de 29,05±5,53 y un Mini Nutritional Assessment Short Form de 11,33±1,69 puntos (en la franja de normal/riesgo de desnutrición). En la valoración funcional se detectó una elevada independencia en actividades de la vida diaria (puntuación media del índice de Barthel, 93,04±11,64, y de Lawton, 5,79±2,06). Al evaluar la fragilidad se observó un Essential Frailty Toolset de 1,28±1,08 (en la franja de robusto) y un Short Physical Performance Battery de 8,67±2,47 (en la franja de prefrágil). Respecto a la valoración mental, se observó una puntuación media en el Minimental State Examination de 26,65±3,39, en la Global Deterioration Scale de Reisberg de 1,38±0,77 y en la escala de depresión de Yesavage de 3,08±2,68 (correspondientes a sin deterioro cognitivo ni afectivo). En lo que se refiere a la situación sociofamiliar, la puntuación media obtenida en la escala de Gijón fue de 6,35±1,87, y el 100% de los pacientes obtuvieron resultados en la franja de «ausencia de riesgo sociofamiliar».

Tabla 1.

Características basales de la población y nuevos problemas detectados

Características generales  (n = 120) 
Edad (años)  83,45±4,55 
Mujeres  65 
SCA previo  21,7 
Cirugía de revascularización previa  20,3 
Fibrilación auricular  26,7 
IC previa  19,2 
EuroSCORE II  3,95±3,3 
Factores de riesgo cardiovascular
HTA  73,3 
Dislipemia  42,5 
Diabetes mellitus  26,7 
Comorbilidades
Anemia  33,3 
Depresión  20,8 
Enfermedad tiroidea  19,2 
Enfermedad renal crónica  17,5 
EPOC  15,8 
Arteriopatía periférica  15 
Ictus  8,3 
Deterioro cognitivo leve/demencia  3,3 
Clase funcional
NYHA I  7,5 
NYHA II  60,7 
NYHA III  30,8 
NYHA IV  0,9 
Parámetros ecocardiográficos
Área valvular aórtica (cm2)  0,67±0,19 
Gradiente valvular medio (mmHg)  48,02±14,45 
Gradiente valvular máximo (mmHg)  76,5±21,63 
Hipertensión pulmonar  20,8 
FEVI   
Conservada  79,8 
Reducida  20,2 
Parámetros analíticos
Hemoglobina (g/dl)  12,72±1,92 
Albúmina (g/dl)  4,31±0,41 
TFGe (ml/min/1,73 m2)  58,53±18,81 
HbA1C(% sangre total)  6,33±0,99 
Folato (μg/dl)  7,33±4,66 
Vitamina B12(pg/ml)  451,44±243,05 
TSH (mU/l)  2,31±1,78 
25OH-D3 (ng/ml)  18,53±12,32 
Parámetros nutricionales
IMC   
Normopeso  20,8 
Sobrepeso  39,2 
Obesidad  29,2 
Obesidad grave  7,5 
Obesidad mórbida  3,3 
MNA   
Normal  56,7 
Riesgo de desnutrición  40,8 
Desnutrición  2,5 
Valoración funcional y de fragilidad
Índice de Barthel   
Independiente  73,3 
Dependencia leve  25,9 
Dependencia moderada 
Dependencia grave  0,8 
Dependencia total 
Índice de Lawton (estratificado por sexo)   
Independiente  54,6 
Dependencia leve  22,7 
Dependencia moderada  16,0 
Dependencia grave  4,2 
Dependencia total  2,5 
EFT   
Robusto  87,4 
Frágil  12,6 
SPPB   
Robusto  41,3 
Prefrágil  41,3 
Frágil  17,4 
Valoración mental
MMSE   
Normal  70,3 
Probable deterioro cognitivo  14,4 
Deterioro  13,5 
Demencia  0,9 
No aplicable  0,9 
GDS-Reisberg   
Sin déficit  74,2 
Déficit muy leve  19,2 
Déficit leve  4,2 
Déficit moderado  1,7 
Déficit grave  0,8 
Escala de depresión de Yesavage   
Normal  75 
Leve  20,8 
Moderada  4,2 
Grave 
Nuevos problemas detectados
Dominio clínico   
Déficit de vitamina D  96,7 
Probable ERC  42,9 
Anemia  27,5 
Enfermedad tiroidea  7,2 
Déficit de vitamina B12  6,7 
DM  5,7 
Problemas urológicos  4,2 
Ferropenia sin anemia  3,3 
Déficit de folato  3,3 
EPOC  3,0 
Dominio adecuación de la prescripción   
Polifarmacia  63,3 
Prescripción inadecuada  45,8 
Dominio nutricional   
Peso inadecuado  77,5 
Riesgo de desnutrición  40,8 
Desnutrición  7,5 
Dominio funcional   
Prefragilidad  37,5 
Fragilidad  15,8 
Dependencia para AIVD  45,4 
Dependencia para ABVD  26,6 
Dominio mental y anímico   
Deterioro cognitivo leve o demencia  14,7 
Depresión  1,1 

25OH-D3: vitamina D; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; DM: diabetes mellitus; EFT: Essential Frailty Toolset; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GDS-Reisberg: Global Deterioration Scale de Reisberg; HbA1C: glucohemoglobina; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IMC: índice de masa corporal; MMSE: Minimental State Examination; MNA: Mini Nutritional Assessment Short Form; NYHA: New York Heart Association; SCA: síndrome coronario agudo; SPPB: Short Physical Performance Battery; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TSH: tirotropina.

Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.

Mediante la valoración geriátrica integral se documentó una media de 6±2,36 diagnósticos por paciente (720 nuevos diagnósticos). En un 96,7% de los pacientes se detectó un infradiagnóstico de déficit de vitamina D sin antecedente conocido, con un déficit grave en un 17,4%. Se diagnosticó polifarmacia en el 63,3% de los pacientes; la administración de benzodiacepinas era la prescripción inadecuada más frecuente (37,5%). Un 4,2% de los pacientes presentaban una prescripción subóptima y un 1,7% denotaba falta de adherencia terapéutica. El 43,3% de los pacientes estaban desnutridos o en riesgo de desnutrición y el 5,8% presentaba hipoalbuminemia. Las tasas de fragilidad variaban entre el 12,6 y el 17,4%, en función del instrumento de criba utilizado. El 26,7% presentaba algún grado de dependencia funcional en actividades básicas de la vida diaria y el 45,4% en actividades instrumentales de la vida diaria. Se evidenció deterioro cognitivo leve o demencia no diagnosticados previamente en un 14,7%, depresión en un 1,1% de pacientes sin antecedentes y trastorno adaptativo o ansiedad en un 10,8%.

El hallazgo principal de nuestro estudio es que los pacientes mayores con EAo grave remitidos para implante valvular presentan unos datos de comorbilidad, polifarmacia y desnutrición similares a los obtenidos en otras poblaciones como las del CGA-TAVImulticentre registry5 o el FRAILTY-AVR Study6, aunque las puntuaciones en los instrumentos que evalúan específicamente la fragilidad reflejan que son sujetos discretamente más robustos. Además, presentan enfermedades infradiagnosticadas como déficit de vitaminas, enfermedad renal crónica, anemia, diabetes, enfermedad tiroidea, problemas de nutrición y deterioro cognitivo leve. Asimismo, se han observado situaciones de fragilidad y dependencia funcional susceptibles de intervención y, presumiblemente, de reversión. La detección de todos estos problemas mediante la valoración geriátrica integral es fundamental, ya que se asientan las bases para analizar en un futuro si el establecimiento de un programa de ejercicio físico multicomponente de baja intensidad previo al recambio puede contribuir a mejorar el proceso asistencial y los resultados de salud en estos pacientes. Nuestro trabajo presenta 2 limitaciones principales: su carácter unicéntrico y que se trata de una población seleccionada (pacientes remitidos al equipo multidisciplinario). Como fortaleza, nuestro estudio es el primero que realiza de manera sistemática a todos los pacientes una evaluación geriátrica integral nutricional, funcional, mental y de fragilidad, con un enfoque dirigido específicamente hacia la detección de nuevos problemas.

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M.J. Mack, M.B. Leon, C.R. Smith, et al.
5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial.
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A. Ungar, A. Schoenenberger, S. Maggi, et al.
The value of comprehensive geriatric assessment in elderly patients with severe aortic stenosis — A position statement of the European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS).
Eur Geriatr Med., 6 (2015), pp. 271-273
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A. Ungar, G. Mannarino, N. van der Velde, et al.
Comprehensive geriatric assessment in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation — Results from the CGA-TAVI multicentre registry.
BMC Cardiovasc Disord., 18 (2018), pp. 1-16
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J. Afilalo, S. Lauck, D.H. Kim, et al.
Frailty in older adults undergoing aortic valve replacement: the FRAILTY-AVR Study.
J Am Coll Cardiol., 70 (2017), pp. 689-700
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