Métodos: Se trata de un estudio de cohorte con seguimiento a 1 año. Se registraron todos los pacientes dados de alta durante un año con diagnóstico de infarto agudo de miocardio en 24 hospitales españoles que cumplieron los requisitos para participar, así como sus características demográficas, clínicas y evolutivas y los detalles de su manejo cuando ingresaron en las unidades de cuidados intensivos coronarios. Se utilizaron definiciones estandarizadas tanto en el diagnóstico como en las variables medidas. Se garantizaron la confidencialidad de la identidad de los pacientes y el anonimato de los centros participantes. Resultados. Las 24 unidades de cuidados coronarios registraron 5.242 (77,6%) de los 6.756 pacientes con infarto agudo de miocardio de sus hospitales. En 12 centros existía un laboratorio de hemodinámica y en 7 cirugía coronaria. El tiempo entre el inicio de los síntomas y la primera monitorización fue de aproximadamente 2 h. Un 16,6% desarrolló edema agudo de pulmón o shock cardiogénico, y el 41,8% recibió trombólisis. La mediana del tiempo síntomas-trombólisis fue de 3 h. Se observó una elevada variabilidad en el uso de los betabloqueantes, la trombólisis, la ecocardiografía, la coronariografía y la revascularización entre los hospitales. La mortalidad en la unidad de cuidados intensivos coronarios fue del 10,9% y pasó al 14,0% a los 28 días y al 18,5% al año, con una notable variabilidad entre centros. Cuatro presentaron mayor mortalidad entre sus pacientes independientemente de la proporción de hipertensión, de diabetes, de mujeres, de infarto anterior, de infarto sin onda Q, de la edad y de la gravedad de los mismos. Conclusiones. Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que la mortalidad precoz y tardía por infarto agudo de miocardio continúa siendo elevada en nuestro medio en la era de la reperfusión y que existe una importante variabilidad en el manejo y evolución de estos pacientes que no se explica por las diferencias en el tipo de enfermos entre centros
Methods: A cohort study with a one-year follow-up was designed to register all patients diagnosed with acute myocardial infarction discharged from 24 Spanish hospitals that completed all the requisites to participate. The demographic and clinical characteristics of the patients, their management during the coronary care unit stage, and the outcome and complications were prospectively registered. Standard definitions for diagnosis were used. Confidentiality regarding patient identity and participating centers was guaranteed. Results. 5,242 (77.6%) of the 6,756 patients with myocardial infarction admitted in the 24 participating hospitals were registered in the coronary care units. Half of the centers had an on-site hemodynamic laboratory and in seven coronary surgery. The delay between symptom-onset and emergency room admission was 2 hours. Acute pulmonary edema or cardiogenic shock was developed by 16.6% of patients and 41.8% received thrombolysis. Mean time delay between symptom-onset and thrombolysis was 3 hours. A large variability in the use of betablockers, thrombolysis, echocardiography, coronary catheterization angiography and invasive revascularization was observed among hospitals. Mortality in the coronary care unit was 10.9% and increased to 14.0% at 28 days and to 18.5% at one year with considerable variation among hospitals. Four hospitals showed higher mortality among their patients, independently from the proportion of diabetis, hypertension, women, anterior location of myocardial infarction, non-Q-wave infarction, age and severity. Conclusions. The results of this study show that early and mid-term mortality from myocardial infarction is still high in Spain in the reperfusion era, and that a considerable variability in management and outcome exists among Spanish hospitals, which is not explained by the different case-mix among them
INTRODUCCIÓN
El manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) está sujeto a una considerable variabilidad entre países, e incluso entre hospitales 1-4 , lo que refleja, por una parte, el retraso en la aplicación de los resultados de los ensayos clínicos y, por otra, desigualdades en la disponibilidad de determinadas tecnologías como los laboratorios de hemodinámica o la cirugía coronaria 5-8 . Por otro lado, la variabilidad descrita puede repercutir en la morbimortalidad de los pacientes 9 .
Varios países han realizado registros de IAM que han permitido describir el manejo de los pacientes con esta patología 10,11 .
El estudio PRIAMHO ( P royecto de R egistro de I nfarto A gudo de M iocardio HO spitalario) fue diseñado por la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología en el año 1994 para desarrollar las bases para la creación de un registro de los pacientes dados de alta por IAM en los hospitales con unidad de cuidados intensivos coronarios (UCIC). Se pretendía, a la sazón, desarrollar una metodología que permitiera registrar de forma homogénea, sistemática y precisa, las características demográficas, de los factores de riesgo, clínicas, de utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y la supervivencia a 28 días y a 1 año de los pacientes con IAM atendidos en diferentes entornos de tecnología asistencial 12 .
Se presentan los resultados del primer año del registro con especial referencia a la variabilidad entre centros en el manejo y en la mortalidad a 28 días y a un año del infarto de miocardio.
MÉTODOS
Diseño
Se trata de un estudio de cohorte con registro hospitalario de IAM y seguimiento a 1 año.
Selección de centros
Se invitó a participar en el estudio a la mayor parte de las 228 UCIC de centros hospitalarios de España con capacidad de atender enfermos con cardiopatía isquémica. De los 47 que inicialmente tuvieron interés por intervenir en el estudio, 33 finalizaron la fase piloto que condicionaba su inclusión reuniendo todos los requisitos. Para participar en el estudio un hospital debía disponer de una UCIC y un sistema microinformático local, y su servicio de documentación tenía que proporcionar listados de altas del hospital. Todos los centros tenían que cumplir las siguientes condiciones (las definiciones se detallan posteriormente): a) registrar al menos el 70% de los pacientes con IAM ingresados en el hospital (tasa de cobertura); b) registrar más del 75% de los pacientes con IAM ingresados en las UCIC (tasa de exhaustividad); c) obtener un índice kappa superior al 70% en la concordancia de los datos recogidos con los obtenidos por un monitor externo al hospital a partir de las historias clínicas en una muestra aleatoria de 15% de los pacientes registrados por el centro, y d) más del 90% de pacientes seguidos correctamente a 1 año (tasa de seguimiento).
Los problemas logísticos y administrativos (generalmente dificultades relacionadas con la obtención de listados de altas) fueron la causa más frecuente de que algunos centros no pudieran completar la fase piloto. Al final del período de reclutamiento y seguimiento de pacientes, de los 33 hospitales incluidos en el estudio, 24 cumplían con todos los requisitos descritos.
Pacientes
Se identificaron todos los pacientes con IAM ingresados consecutivamente entre octubre de 1994 y septiembre de 1995 en los hospitales participantes mediante dos procedimientos: a) prospectivamente en las UCIC, y b) retrospectivamente a partir de los listados de altas hospitalarias. Se incluyeron tanto los pacientes que ingresaban y eran dados de alta en la UCIC por un IAM como aquellos que lo presentaron durante un ingreso por otro motivo.
Seguimiento
Los pacientes fueron seguidos personal o telefónicamente. El seguimiento mínimo en los supervivientes fue de un año.
Variables
Se recogieron datos demográficos, clínicos, de complicaciones, así como los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados durante la estancia en la UCIC y la presencia de factores de riesgo. Todas las variables se definieron cuidadosamente y se estandarizaron su recogida y codificación 12 . La trombólisis, los betabloqueantes, los antiagregantes plaquetarios y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) fueron considerados indicadores del manejo farmacológico del IAM en la unidad coronaria.
Acontecimiento de interés
Además de registrar las características de los pacientes ingresados en las UCIC que cumplían los criterios de inclusión, se estudiaron sus complicaciones evolutivas durante su estancia en las mismas. El acontecimiento de interés durante el seguimiento fue la muerte. Todos los fallecimientos ocurridos en los primeros 28 días tras el IAM se consideraron relacionados con éste. Con posterioridad a este período se incluyó la mortalidad por cualquier causa. No se siguió a los pacientes no ingresados en las UCIC.
Tasa de cobertura de las unidades de cuidados intensivos coronarios
También se confirmaron los diagnósticos de IAM de los pacientes que no habían sido registrados por los investigadores locales del PRIAMHO identificados a partir de los listados de alta de los hospitales. El número de los diagnosticados correctamente que no habían pasado por la UCIC permitió determinar el porcentaje de cobertura de cada UCIC (número de IAM en UCIC * 100/número de IAM dados de alta en el hospital).
Tasa de exhaustividad de las unidades de cuidados intensivos coronarios
Entre los pacientes con diagnóstico de IAM en el listado de altas hospitalarias confirmado a partir de las historias clínicas, se identificaron los que habían sido ingresados en la UCIC pero no se habían registrado para calcular la tasa de exhaustividad (número de IAM registrados * 100/número de IAM ingresados en la UCIC).
Análisis estadístico
Los resultados de las variables continuas se expresan como media y desviación estándar o como mediana e intervalo de valores si no seguían una distribución normal; las medias y las medianas se compararon entre dos grupos con las pruebas de la t de Student o de la U de Mann-Whitney, respectivamente. Las categóricas aparecen como porcentajes y se compararon entre grupos con la prueba de la * 2 . Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para analizar la relación entre dos variables continuas. Se utilizó el coeficiente de variación (100 * desviación estándar/media) para describir la variación entre hospitales en las tasas de utilización de procedimientos y recursos terapéuticos. Se consideró que los valores por encima de 25% presentaban una variabilidad excesiva. Se utilizó la regresión logística para estimar la odds ratio de morir a 1 año para cada hospital, ajustada por los factores potencialmente confusores. La mortalidad de referencia fue el promedio de todos los hospitales. Se utilizó el paquete estadístico SPSS para los cálculos.
100 * r/media
RESULTADOS
Entre octubre de 1994 y septiembre de 1995 fueron ingresados 6.756 pacientes en los 24 hospitales que participaron en el estudio cuyo diagnóstico de salida fue IAM; de éstos se registraron 5.242 (77,6%). De los 1.514 que no fueron registrados, 772 (51,0%) fueron atendidos en salas de cardiología, y el resto en otros servicios. Las tasas medias de cobertura y de exhaustividad de las UCIC de los hospitales participantes se presentan en la tabla 1. Destaca la elevada tasa de seguimiento de los pacientes (96,2%).
En la tabla 2 se presenta la proporción de pacientes con factores de riesgo coronario, los antecedentes de enfermedad arteriosclerosa periférica o coronaria y la localización electrocardiográfica del IAM, así como la presencia de onda Q.
En la tabla 3 se presenta la proporción de pacientes que recibieron trombólisis, antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta, IECA y otros fármacos. El uso de los cuatro primeros varió entre los 24 hospitales, especialmente los betabloqueantes, cuyo coeficiente de variación fue del 49,2%. La trombólisis tuvo también una variabilidad considerable (coeficiente de variación del 25,6%). En la figura 1 se observa la variabilidad entre centros en el uso de estos fármacos y el coeficiente de variación del porcentaje medio.
En 1.009 pacientes (46,1%) el trombolítico de elección fue la estreptocinasa, en 1.073 (49,0%), activador del plasminógeno tisular recombinante y sólo en 105 (4,9%), otros. Sólo hubo 12 casos de hemorragia cerebral después de la trombólisis (0,5%) y otras hemorragias en 80 (3,7%). La mediana de retraso en la administración de trombólisis fue de 180 min (intervalo 20 a > 360 min).
El uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos se expone en la tabla 3. Destaca la variabilidad entre hospitales en el uso de la ecocardiografía, cuyo coeficiente de variabilidad fue del 67,8%. La variabilidad en el uso de coronariografía y de catéter de Swan-Ganz fue también considerable (fig. 2). El uso de dopamina o dobutamina varió ampliamente entre hospitales: la media de uso fue del 18,1% y su coeficiente de variación del 30,0%.
La mortalidad y las complicaciones durante el ingreso en la UCIC se describen en la tabla 3. Destaca un 10,2% de angina postinfarto, un 3,2% de reinfartos y una mortalidad en el primer día de ingreso del 3,5%. Un 16,6% de pacientes presentó un edema agudo de pulmón o un shock cardiogénico. La mortalidad en la UCIC fue del 10,9%, alcanzando a los 28 días el 14,0% y al año el 18,5% (fig. 3).
La variabilidad en la mortalidad a 28 días entre hospitales estuvo en el límite de lo aceptable (fig. 4), aunque se observa un valor extremo de 23%. Cuatro centros presentaron mayor mortalidad entre sus pacientes independientemente de la proporción de hipertensos, de diabéticos, de mujeres, de infartos anteriores y sin onda Q, la edad y la gravedad de los mismos (fig. 5).
Por otro lado, sorprende que la proporción de mujeres varíe considerablemente entre hospitales y que llegue al 48% en un hospital. También parece que la aparición de fibrilación o taquicardia ventriculares es bastante errática en los hospitales participantes (fig. 4).
DISCUSIÓN
En este estudio se pone de manifiesto que un registro hospitalario adecuadamente estandarizado y controlado permite conocer las incidencias y el manejo del IAM en un número importante de pacientes, así como establecer y analizar las diferencias entre hospitales o regiones. El registro hace también posible estudiar el grado de aplicación real que tienen las diferentes recomendaciones de las sociedades científicas, así como el impacto asistencial de los grandes ensayos clínicos.
Manejo del infarto de miocardio en España
La comparación de la utilización en los 24 hospitales participantes de cuatro fármacos indicadores del manejo del paciente coronario agudo (la trombólisis, los betabloqueantes, los antiagregantes plaquetarios y los IECA) permite conocer la variabilidad en el uso de tratamientos de utilidad perfectamente contrastada en ensayos clínicos publicados como mínimo 3 años antes de la realización del estudio. La trombólisis y los antiagregantes plaquetarios se administraron en una proporción considerable de pacientes. Seguramente esta cifra aún puede mejorarse, especialmente en algunos hospitales. Es curioso que algunos hospitales alcancen cifras superiores al 60% en la trombólisis mientras que otros aún están en el 20%. La tasa de utilización de la trombólisis en España entre 1994 y 1995 observada en este estudio (41,8%) fue ligeramente superior a la descrita en los EE.UU. en 1990-1993 (35%) 10 y en Francia en 1995 (32%) 11 . Sin embargo, el retraso entre el inicio de los síntomas de IAM y la llegada a urgencias (en realidad la primera monitorización) cardíaca con posibilidad de desfibrilación, en España (120 min) se hallaban más cercanos al registro americano (95 min) que al francés (250 min). La mediana de tiempo hasta la trombólisis fue 180, 165 y > 250 min, respectivamente. Nuestros resultados son parecidos a los obtenidos en el PRIMVAC, registro de la Comunidad Valenciana que cubre el 72% de su población y que incluye a varios hospitales que no participan en el PRIAMHO (sólo un 35% de pacientes del PRIMVAC se encuentra incluido en el PRIAMHO) 13 .
Por otro lado, el uso de la coronariografía y de las técnicas invasivas de revascularización presentó la máxima variabilidad de todos los procedimientos utilizados en el IAM (fig. 2) siendo la media de uso de la angiografía coronaria baja (9%) respecto a otros estudios españoles y norteamericanos que la midieron en la fase de hospitalización 14,15 . Hay que tener en cuenta que la mitad de los hospitales no disponía de laboratorio de hemodinámica y que, en consecuencia, tenían que remitir a los pacientes que requerían estas exploraciones a otros hospitales. A pesar de que las cifras del PRIAMHO se refieren sólo a la fase de hospitalización en la UCIC, es posible que la tasa de utilización media de este recurso diagnóstico y las acciones de revascularización que se derivan de ésta esté por debajo de lo óptimo para el manejo adecuado del IAM.
Además, en la actualidad, la introducción de la angioplastia primaria ha hecho aumentar, en general, el porcentaje de pacientes a los que se practica un cateterismo coronario, ya que está bien establecido que son candidatos a angioplastia al menos los pacientes en shock cardiogénico y los que tienen contraindicaciones para la trombólisis. Este hecho puede contribuir a magnificar la diferencia de los datos presentados con los actuales 16 .
El uso de la ecocardiografía varía considerablemente entre hospitales y está por debajo del 58% recogido en el registro francés que analiza los cinco primeros días del IAM 11 y del 95,6% que se realiza en Italia dentro de los tres meses del IAM en los pacientes dados de alta 17 . Como señalan estos autores, las recomendaciones de las sociedades científicas se centran especialmente en el área diagnóstica y terapéutica, olvidando tratar la utilización de exploraciones más o menos subsidiarias como puede ser la ecocardiografía. De hecho, en las guías de tratamiento del IAM del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) publicadas en 1996 16 no se hace referencia específica a la utilización de la ecocardiografía en la fase aguda del IAM, lo que da pie a la subjetividad en su utilización. Además, también en este caso la accesibilidad a la exploración puede ser un factor que explique la variabilidad en el uso de la técnica entre las diversas UCIC.
Características y limitaciones del estudio
El PRIAMHO marca un hito dentro de la cardiología española, puesto que es la primera vez que se reúnen los datos de más de 5.200 pacientes con un mismo diagnóstico, el IAM, de una manera prospectiva y estandarizada en 24 hospitales. Respecto a otros registros similares 10,11 , el PRIAMHO ofrece dos peculiaridades dignas de mención: los controles de calidad realizados, poco habituales en este tipo de registros y que aseguran la validez interna y externa de los resultados obtenidos, y el seguimiento al año que alcanza al 96,2% de los pacientes registrados.
El hecho de que se registrara a la mayoría de pacientes con IAM ingresados en los hospitales (la tasa de cobertura fue del 78,3%) permite una mejor evaluación de la efectividad de las intervenciones que no se puede abordar en los ensayos clínicos, ya que éstos se suelen limitar a una selección de pacientes 18 .
España tiene una incidencia y una mortalidad por infarto de miocardio bajas con respecto al resto del mundo industrializado 19,20 y parece que el riesgo de morir tras un IAM se ha reducido considerablemente en las dos últimas décadas 21,22 . Sin embargo, hay datos que indican que el número de ingresos por cardiopatía isquémica ha aumentado vertiginosamente en las últimas dos décadas 23 . Varios hospitales que inicialmente participaron en el PRIAMHO tuvieron que ser excluidos por una tasa de cobertura inferior a la exigida. Este hecho, unido a la proporción relativamente elevada de pacientes que no ingresan en las UCIC (el 21,7% en promedio) de los 24 hospitales que finalmente fueron incluidos, sugiere que el sistema sanitario tiene dificultades para atender correctamente el síndrome coronario agudo 24 .
La información sobre manejo y complicaciones en este estudio se refiere a la fase de ingreso en la UCIC. Lógicamente, los pacientes pueden haber recibido otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos una vez dados de alta de la UCIC que, por tanto, no quedaron registrados. El número de coronariografías realizadas durante todo el período de hospitalización es, con toda probabilidad, mayor que el señalado en nuestros resultados. Las intervenciones observadas que derivan de ésta tendrán esta misma reserva.
La muestra de hospitales no fue obtenida aleatoriamente y, por tanto, la validez externa de los resultados es limitada. Sin embargo, hay que tener presente que los 24 hospitales participantes representan más del 10% del total de hospitales con UCIC de España 25 . También es cierto que se han excluido los pacientes de 9 hospitales que no pudieron cumplir los criterios de selección de hospitales del estudio incluso tras haber seleccionado a sus enfermos y haberlos seguido durante 1 año en algunos casos.
CONCLUSIONES
En el presente estudio se refiere la existencia de una variabilidad considerable entre hospitales españoles en la utilización de fármacos como los fibrinolíticos y los betabloqueantes, y en el uso de la angiografía y la revascularización en el manejo de la fase aguda de los pacientes con IAM. Existe aún un porcentaje de pacientes que podrían beneficiarse de la trombólisis en muchos hospitales. La mortalidad a 28 días y al año es todavía elevada en el año 1995 en nuestro medio y varía entre centros. El exceso de mortalidad en cuatro centros no se explica por las diferencias en otros factores relacionados con la mortalidad entre centros.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen a Marco Pavesi su eficaz análisis estadístico de los datos.
APÉNDICE
Investigadores del Estudio PRIAMHO ( P royecto de R egistro de I nfarto A gudo de M iocardio HO spitalario): F. Sogorb, J. Caturla, J.G. Martínez, J. Cánovas, Hospital General Universitari d'Alacant, Alicante; D. Pereferrer, A. Curós, J. Serra, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona; X. Mancisidor, Hospital de Cruces, Baracaldo; X. Bosch, Institut de Malalties Cardiovasculars, Hospital Clínic, Barcelona; J. Bruguera, J. Illa, Hospital del Mar, Barcelona; M. García Moll, J.M. Domínguez de Rozas, J. Guindo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; A.J. Montón, R. Giral, A. Santamaría, Hospital General Yagüe, Burgos; E. González, H. Boix, Hospital Gran Vía, Castellón; F. García de Burgos, A. Mota López, Hospital General de Elche, Elche; P. Orosa, J.M. Carmona, T. Orengo, Hospital Francesc de Borja, Gandía; L. López-Bescós, C. Kallmeyer, L. Melgares, Hospital Universitario de Getafe, Getafe; R. Masià, J. Sala, X. Albert, Hospital Josep Trueta, Girona; N. Alonso-Orcajo, R. García, J. Bayón, Complejo Hospitalario de León, León; E. Cereijo, R. Gabriel, Hospital de La Princesa, Madrid; M. de los Reyes, J. Alcázar, Instituto de Cardiología, Madrid; J. Rodríguez, Hospital 12 de Octubre, Madrid; E. Torrado, J.A. Férriz, Hospital Regional de Málaga, Málaga; M. Fiol, J. Bergadá, Hospital de Son Dureta, Palma de Mallorca; R. Rodríguez Gil, Hospital de Requena, Requena; P. Pabón, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca; V. Bertomeu, A. Frutos, F. Colomina, Hospital Universitario de San Juan, San Juan; F. Marrero, M. J. García, L. Martí, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife; J.M. Sanjosé, P. Colveé, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander; M. Jaquet, Hospital Xeral de Galicia Gil Casares, Santiago de Compostela; J. Rojas, J. García-Rovira, J. Trujillo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla; S. Quintana, M. Ibartz, I. Cherta, Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa; J. Sánchez, L. Martos, Hospital Virgen del Valle, Toledo; R. Claramonte, L. Gabaldà, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa; I. Echanove, J.V. Vilar, R. Tellols, Hospital General de Valencia, Valencia; A. Cabadés, I. Ceniceros, R. Gastaldo, M. Palencia, Hospital La Fe, Valencia; M. Francés, M. García, A. Hervás, L. Cortés, F. Fajarnés, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia; J.J. Sanz, J.L. Bratos, P. Enríquez, Hospital del Río Hortega, Valladolid; J. Bermejo, M.M. de La Torre, L. de la Fuente, I. Garcimartín, Hospital Universitario de Valladolid, Valladolid; F. Arós, A. Loma, Hospital Txagorritxu, Vitoria; G. Hernando, Hospital de Galdácano, Vizcaya; J. Marrugat, M. Pavesi, Institut Municipal d'Investigació Mèdica, Barcelona.
