La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, caracterizada por un exceso de grasa corporal que ocasiona un aumento de peso patológico. Afecta a una proporción considerable de la población y abarca todas las edades de la vida, a ambos sexos y todas las condiciones sociales. Así, se estima que la prevalencia de personas con índice de masa corporal (IMC)>30 se ha duplicado entre 1986 y 2000. Asimismo, la proporción de pacientes con IMC>35 alcanza al 15,5% de la población de Estados Unidos1,2. Del mismo modo se calcula que en España se ha producido un incremento de la obesidad mórbida de más del 200%3.

En las últimas décadas se ha observado un incremento paralelo en la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El fundamento de su patogenia es la insulinorresistencia vinculada estrechamente al sobrepeso o la obesidad que frecuentemente este tipo de pacientes presenta, hasta el punto de que la obesidad abdominal se considera el principal factor de riesgo de DM2. En un reciente estudio publicado en nuestro país, al menos el 30% de la población presentaba alguna alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, con una prevalencia de DM ajustada por edad y sexo del 13,8%4.

Los actuales tratamientos no invasivos para la obesidad, incluidos los farmacológicos, producen resultados discretos, con una baja tasa de mantenimiento de los resultados a largo plazo5,6. Este hecho es especialmente notable en el caso de los pacientes con DM2, en los que conseguir un control metabólico general, con disminución de la glucohemoglobina A1c (HbA1c) y la presión arterial y la mejora del perfil lípidico a largo plazo, resulta difícil, como muestran algunos estudios recientes publicados en España7,8.

La otra estrategia de tratamiento de estos síndromes es la cirugía bariátrica. Con ella se pretende modificar la anatomía del aparato digestivo para disminuir la capacidad gástrica exclusivamente o asociarla a grados variables de hipoabsorción intestinal, con el objetivo de reducir el peso corporal y mejorar las comorbilidades que conlleva9–12. Estas técnicas quirúrgicas se han ido estableciendo paulatinamente. Un avance capital se produjo en 1994, cuando Wittgrove y Clark realizaron el primer bypass gástrico por vía laparoscópica, mejorando significativamente la seguridad del procedimiento y reduciendo el traumatismo quirúrgico asociado a la intervención5. A partir de entonces, el número de intervenciones ha crecido exponencialmente; así, se estima que en 2008 se realizaron 344.000 intervenciones de este tipo en el mundo, de las que alrededor de 5.000 se llevaron a cabo en nuestro país13.

La cirugía bariátrica se ha demostrado extremadamente útil para pacientes obesos con DM2, no solo en términos de disminución del peso corporal, sino también de mejora del control glucémico. El mecanismo por el que esta se produce no está totalmente esclarecido, y hay varias teorías que intentan explicarla14. Complementariamente, los pacientes mejoran su presión arterial, el perfil lípidico y el síndrome de apneas del sueño, entre otras complicaciones frecuentemente asociadas a la obesidad15.

Este artículo describe los resultados derivados de un estudio retrospectivo llevado a cabo en un hospital general durante 4 años sobre la eficacia de la cirugía bariátrica en el control glucémico de pacientes con obesidad y DM2.

Se presenta un estudio retrospectivo en el que se incluyó a 104 pacientes con IMC>35 (media, 46,8±0,7) que además padecían DM2 (71 mujeres y 33 varones; media de edad, 53,0±0,9 años; evolución: mediana, 3 años; media, 9,2±0,9 [1-23] años) según el criterio diagnóstico de la American Diabetes Association16. Todos ellos cumplían el criterio quirúrgico de los National Institutes of Health17.

A los pacientes se les practicó cirugía bariátrica entre 2002 y noviembre 2011 (11 pacientes intervenidos de banda gástrica y el resto, bypass gástrico proximal laparoscópico). Se había valorado previamente a todos ellos en la unidad de obesidad del servicio de endocrinología y nutrición, que incluye endocrinólogos, nutricionistas, cirujanos, psiquiatras y reumatólogos. La confidencialidad de los pacientes se garantizó mediante números clave, y todos ellos fueron adecuadamente informados sobre los procedimientos a emplear y dieron su consentimiento por escrito de acuerdo con las leyes nacionales y la Declaración de Helsinki actualizada en 2000 (Declaración de Edimburgo).

Del estudio se excluyó a los enfermos con DM tipo 1 o de otra etiología y a quienes presentaban características que contraindican la cirugía bariátrica: edad<18 o>60 años, enfermedades secundarias que justifiquen la obesidad, abuso de alcohol o drogas, alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa), embarazo o deseo de gestación en el año siguiente a la cirugía.

Todos los pacientes recibieron tratamiento intensivo para control de peso, siguiendo un plan de alimentación y de ejercicio físico personalizado tanto antes como tras la cirugía. Se recogieron los datos previos a la intervención y los obtenidos tras 1, 3, 6, 12, 15, 24, 36 y 48 meses. No hubo pérdidas por fallecimiento. El seguimiento de los datos fue irregular; no todos los pacientes acudieron a todas las visitas y no a todos los pacientes se les midieron todos los parámetros en las visitas a las que acudieron. Así, el seguimiento medio fue de 36,57 meses/pacientes con datos de 54 pacientes a los 4 años (solo 1 de ellos intervenido de banda gástrica). Para analizar los resultados en función del seguimiento, creamos dos grupos: grupo 1, constituido por los 54 pacientes que completaron el seguimiento a 4 años, y grupo 2, formado por 50 pacientes que no completaron dicho seguimiento. No observamos diferencias entre ambos grupos respecto a la edad, la distribución de sexos, la duración y el tratamiento de la DM. El grupo que completó el seguimiento durante 4 años presentaba menor IMC antes de la cirugía pero, al comparar su distribución en los cuatro grupos creados en función del IMC, no observamos diferencia. Además, presentaban menos dislipemia, pero la proporción de pacientes que recibían tratamiento hipolipemiante fue similar (tabla 1). Además, los pacientes recibieron tratamiento hipoglucemiante, antihipertensivo e hipolipemiante siguiendo las recomendaciones de la American Diabetes Association con el objetivo de conseguir valores de HbA1c<7%, lipoproteínas de baja densidad (LDL) <100mg/dl, lipoproteínas de alta densidad (HDL)>40mg/dl para varones y >50mg/dl para mujeres, triglicéridos <150 mg/dl, presión arterial sistólica ≤ 130 mmHg y presión arterial diastólica ≤ 80 mmHg.

Definimos como remisión total de la DM el descenso de las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas a menos de 100 mg/dl y de HbA1c por debajo del 6%. Asimismo, se consideró como remisión parcial cuando la glucemia basal en ayunas se situaba entre 100 y 125 mg/dl y la cifra de HbA1c, <6,5%.

Como variables de objetivo primario, se evaluaron: glucemia basal, HbA1c, peso e IMC (el peso en kilogramos/cuadrado de la talla en metros). Como variables secundarias, se consideraron: colesterol total, colesterol unido a LDL (cLDL) (calculado con la fórmula de Friedewald)18, colesterol unido a HDL (cHDL) y triglicéridos totales.

La muestra se dividió en función del IMC en cuatro grupos (35-40, 40-45, 45-50 y >50), el tiempo de evolución de la DM2 en dos (menos y más de 10 años de evolución) y según el tratamiento antidiabético previo a la cirugía, en cuatro categorías (dieta y ejercicio, antidiabético en monoterapia, antidiabético en combinación e insulinoterapia).

Los métodos utilizados para las diferentes determinaciones fueron los siguientes: glucemia basal, UV-hexocinasa; HbA1c, inmunoanálisis homogéneo; precipitación en ácido fosfotúngstico; iones magnesio de CHOD-PAP/colesterol total y cHDL, método enzimático colorimétrico de GPO-PAP. Todas las determinaciones bioquímicas se realizaron tras ayuno de 12 h, en un analizador Hitachi 747-734 (Boehringer Mannheim).

El análisis de datos se realizó con el paquete estadístico de libre distribución R2.1519 (www.r-project.org)19. Mediante un análisis longitudinal, se compararon las medias y las proporciones (en su caso) en cada visita con la visita anterior. La comparación de la evolución en la HbA1c en distintos grupos (IMC, evolución de la DM y tipo de tratamiento) se realizó mediante la distancia L2 entre las curvas resultantes. Todos los valores de p se calcularon por el método bootstrap general20. Este procedimiento permite el manejo de toda la información a pesar de datos faltantes21. Todos los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Además se realizaron correlaciones de Spearman. Las variables numéricas se expresan como medias±error estándar. Las variables categóricas se expresan mediante frecuencias relativas.

La introducción de la cirugía bariátrica aportó, además de los beneficios esperados a los pacientes, uno que aparentemente no tiene relación con ellos, como es la resolución de la DM2. Aunque los primeros datos se obtuvieron en los años setenta del pasado siglo, la confirmación del efecto es bastante más reciente. Mención especial merece el análisis retrospectivo publicado por Pories et al, en el que se presentaban datos de resolución de DM en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica a lo largo de 10 años. En ese trabajo quedaba patente, además, que el efecto sobre la glucemia aparecía en los primeros días tras la cirugía, es decir, antes de que se iniciara la pérdida de peso22.

A pesar de ello, los estudios controlados y aleatorizados dirigidos a valorar el efecto de la cirugía bariátrica como tratamiento de la DM2 son escasos. En este trabajo, observamos que desde el primer mes tras la cirugía se producía un descenso marcado en la glucemia y en las concentraciones de HbA1c, lo que permitió reducir significativamente los tratamientos hipoglucemiantes de los pacientes intervenidos. Además, la mejora en el metabolismo glucídico no se correlacionaba con la pérdida de peso, salvo en el primer mes, aunque en ese periodo podrían intervenir otras variables relacionadas con el acto quirúrgico (ayunos, dieta por fase, pérdidas sanguíneas tras la cirugía). Por otro lado, la mejora de los valores hemáticos continúa durante parte del primer año tras la intervención y se mantiene durante el resto del periodo estudiado. No observamos relación entre la tasa de disminución de la HbA1c y el IMC previo a la cirugía y solo los grupos con una mayor duración de la DM2 o con tratamiento insulínico previo a la intervención mostraron cierto empeoramiento, aunque, al ser exclusivamente en el último punto muestreado, no queda clara su significación. Aun así, incluso en estos pacientes el manejo es más sencillo que antes de la cirugía, como se desprende del dato de que ninguno de ellos precisaba tratamiento insulínico a los 4 años de la intervención.

Estos resultados concuerdan con los de otros estudios observacionales como, por ejemplo, el de Dixon et al23 (2008), que encontraron que los pacientes a los que se implantaba una banda gástrica ajustable presentaban mejor control glucémico que los que seguían el tratamiento convencional (cambios en el estilo de vida y tratamiento hipoglucemiante). Igualmente, Mingrone et al24, al estudiar la evolución de pacientes que se habían sometido a bypass gástrico proximal, derivación biliopancreática o tratamiento convencional, encontraron que los tres grupos habían mejorado sus cifras de HbA1c al año de seguimiento, aunque los componentes de los dos grupos intervenidos quirúrgicamente presentaron descensos mayores, especialmente los de derivación biliopancreática. Correspondientemente, la tasa de remisión de la DM fue 0 en el grupo de tratamiento convencional, el 75% en el de bypass gástrico y el 95% en el colectivo de derivación biliopancreática. Además observaron, al igual que nosotros, que la edad, el sexo, el IMC previo, la duración de la DM y los cambios en el peso corporal no son factores predictores de resolución de la DM2. Por último, Schauer et al25 observaron que la tasa de resolución de DM2 de los pacientes sometidos a tratamiento convencional fue del 12%, frente al 42 y el 37% de los sometidos a bypass gástrico o gastrectomía tubular respectivamente. Tampoco pudieron relacionar la mejora del control glucémico con la pérdida de peso.

Los datos de control glucémico se acompañan de una corrección del perfil lipídico que logra que un porcentaje elevado de los pacientes alcancen o mejoren las cifras objetivo de triglicéridos, cLDL y cHDL. Nuestros datos concuerdan con los de estudios previos que han encontrado normalización de la dislipemia en hasta el 96,9% de los pacientes tras bypass gástrico14, que se acompaña de una disminución significativa del riesgo de sufrir un evento cardiovascular, al reducirse la dislipemia aterogénica asociada.

Los cambios observados tras la cirugía son consecuencia de una cascada de acontecimientos que se inician con un aumento de la sensibilidad a la insulina de hasta 4-5 veces, en parte debido al incremento de las concentraciones de adiponectina que acompaña a la disminución del tejido adiposo, especialmente en hígado y músculo. En el músculo aumentan el número de receptores de insulina y el metabolismo lipídico, lo que causa reducción de la concentración de lípidos intramiocitarios y aumento de la captación de glucosa. Paralelamente, se reduce el contenido de ácidos grasos en el hígado, con lo que disminuye la insulinorresistencia asociada a la esteatosis hepática. Todo ello se acompaña de un incremento de la secreción de insulina, y se ha postulado que la recuperación del tono incretínico podría ser fundamental26–31.

Presentamos datos que demuestran que el bypass gástrico es una técnica efectiva para el tratamiento de pacientes obesos y con antecedentes de DM2. Se ha observado no solo una disminución significativa del peso, sino también un control glucémico que es mayor de lo esperado y se manifiesta antes que aquella. La intervención ayuda además a controlar las alteraciones lipídicas frecuentemente asociadas a la obesidad mórbida, lo que mejora el perfil cardiometabólico general del paciente y ayuda a conseguir objetivos de buen control.

Ninguno.