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Vol. 51. Núm. 6.
Páginas 435-449 (Junio 1998)
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Vino y corazón
Wine and the heart
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Isabel Rayo Llerenaa, Emilio Marín Huertab
a Servicio de Cardiología.Hospital 12 de Octubre
b Servicio de Cardiología.Hospital Ramón y Cajal. Madrid
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Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que el consumo de cantidades moderadas de alcohol, de 10 a 30 g de etanol al día, reduce la mortalidad cardiovascular, debida fundamentalmente a cardiopatía isquémica aterosclerótica y a accidentes cerebrales isquémicos, respecto a los abstemios. Este efecto beneficioso sobrepasa los riesgos del consumo de alcohol en los grupos de población con mayor riesgo aterosclerótico: personas de edad, individuos con factores de riesgo y pacientes con eventos coronarios previos. Sin embargo, no está demostrado el beneficio del consumo de alcohol, ni siquiera en cantidades moderadas, sobre la población general, varones con menos de 40 años de edad y mujeres por debajo de los 50, ya que aumenta la mortalidad por otras causas, fundamentalmente por accidentes, cirrosis hepática y algunos tipos de cáncer, sobrepasando los beneficios sobre la enfermedad coronaria, por lo que no se puede recomendar el consumo de alcohol como medida preventiva general. Por lo tanto el consejo de continuar, iniciar, modificar o abandonar el hábito de consumir bebidas alcohólicas debe hacerse exclusivamente de forma individual, valorando los riesgos y beneficios posibles en cada paciente. El beneficio ejercido por el consumo moderado de etanol sobre el sistema cardiovascular parece estar mediado fundamentalmente por su efecto sobre las lipoproteínas plasmáticas, principalmente elevando el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y en menor medida disminuyendo el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL). El otro efecto cardioprotector importante parece ejercerlo disminuyendo la agregabilidad plaquetaria y produciendo cambios en la coagulación y la fibrinólisis. Aunque se ha discutido sobre la superioridad relativa de diferentes tipos de bebidas alcohólicas (vino, cerveza y licores), y más aún, sobre diferentes tipos de vino como protectores del riesgo cardiovascular, no existen actualmente evidencias de que exista un efecto protector de otros componentes de la bebida aparte del etanol. Por lo tanto, no parece apropiado hacer recomendaciones sobre una bebida particular, excepto por hábitos socioculturales. Los beneficios añadidos por algunos componentes con alto poder antioxidante sobre las lipoproteínas plasmáticas, los flavonoides, de algunos tipos de vino, no dejan de ser por el momento una hipótesis atractiva. Mientras, la promoción de un consumo más elevado de alimentos naturales, ricos en flavonoides y otras sustancias saludables (frutas, legumbres, cereales o semillas) en la población general, podría frenar la tendencia actual de los países del sur de Europa al abandono de la dieta mediterránea. Debido a la naturaleza multifactorial de la enfermedad coronaria, es necesario recordar que la reducción del riesgo aterosclerótico se consigue actuando sobre los múltiples factores de riesgo que puedan estar presentes en un paciente determinado y en la población general. Por lo tanto, las indicaciones referentes al consumo de alcohol deben ir siempre acompañadas por las recomendaciones pertinentes sobre el resto de los factores de riesgo aterosclerótico
Palabras clave:
Vino
Alcohol
Enfermedad coronaria
Mortalidad cardiovascular
Aterosclerosis
Many epidemiological studies have shown that moderate alcohol intake, from 10 to 30 g of ethanol a day, decreases cardiovascular mortality from atheroesclerotic ischaemic heart disease and ischaemic stroke as compared to non-drinkers. This beneficial effect outweighs the risks of alcohol consumption in subgroups of people with a higher risk of atheroesclerosis: the elderly, people with coronary risk factors and patients with previous coronary events. It has not been demonstrated that alcohol intake, even in moderate amounts, is beneficial for the general population, in particular, men under the age of 40 and women under 50, because it raises mortality due to other causes, especially injury, cirrhosis of the liver and some types of cancer, thereby outweighing the benefits for coronary artery disease. Thus, alcohol consumption should not be recommended as a prophylaxis for the general population. Guidelines on alcohol drinking habits -whether to continue, to start, to modify or to stop- must be given on an individual basis, taking into account the relative risks and benefits for each patient. The benefits of moderate alcohol consumption on the cardiovascular system seem to be exerted fundamentally through its effects on plasma lipoproteins, principally by raising high density lipoprotein (HDL) cholesterol and to a lesser degree, by decreasing low density lipoprotein (LDL) cholesterol. It appears to exert additional beneficial effects on the heart by decreasing platelet agregability and by bringing about changes in the clotting-fibrinolysis system. Although there has been some debate about the relative superiority of different types of alcoholic beverages (wine, beer or hard liquor), and to a greater extent, about different types of wine, there is no current evidence of any kind of beneficial effect from other components of the beverage besides ethanol. Thus, it does not seem appropriate to recommend any particular type of alcoholic drink, except for sociocultural reasons. The added benefits from some components of different types of wine with a high antioxidant activity on plasma lipoproteins remain only an interesting hypothesis. Meanwhile, encouraging a healthy diet, flavonoid rich and with a predominance of natural ingredients (fruit, legumes, cereals and seeds), in the general population should stop the current tendency of Southern European countries from abandoning the Mediterranean diet. Because of the multifactorial nature of coronary heart disease, it is necessary to remember that atheroesclerotic risk reduction is achieved by behavior modification of multiple risk factors present in individual patients and in the general population. Therefore, guidelines regarding alcohol intake should always be linked to pertinent recommendations about other atheroesclerotic risk factors.
Keywords:
Wine
Alcohol
Coronary heart disease
Cardiovascular mortality
Atherosclerosis
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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, un gran número de estudios epidemiológicos de diversa índole han puesto de manifiesto que el consumo moderado de bebidas alcohólicas reduce de forma considerable el riesgo de pa decer enfermedad coronaria 1-36 . Estas observaciones despertaron rápidamente un gran interés entre los investigadores y en la población general, ya que las enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente la cardiopatía isquémica aterosclerótica, son la causa principal de morbilidad y mortalidad en los países más desarrollados. La prevención de la enfermedad coronaria y no sólo su tratamiento van adquiriendo cada vez más importancia en nuestra sociedad y, afortunadamente, cada vez se tiene más presente la idea de que las posibilidades de intervenir sobre la enfermedad cardíaca aterosclerótica son múltiples y no siempre farmacológicas 37,38 .

Por otra parte, a nadie se le escapa que existen importantes intereses comerciales implicados en cualquier tema relacionado con la salud de los ciudadanos ya que se trata, en general, del bien más preciado por todos. En muchas ocasiones una información sensacionalista y equívoca recibida desde los medios de comunicación crea gran confusión incluso sobre los profesionales de la sanidad y pone de manifiesto la necesidad de no simplificar los problemas.

Al hablar de «vino y corazón» o «alcohol y corazón» hay que tener en cuenta que se trata de un problema muy complejo, mucho más de lo que pudiera parecer y además aún no resuelto. Esto es así, en primer lugar por la naturaleza de la enfermedad aterosclerótica, cuya patogenia es multifactorial y todavía no totalmente conocida 37 . En segundo lugar, del alcohol, hoy por hoy, todavía son más conocidos sus efectos indeseables 39-42 (tablas 1 y 2) que los saludables y por ello hay que extremar la precaución a la hora de cantar sus alabanzas.

EL ALCOHOL

Las bebidas alcohólicas han acompañado la historia del hombre durante milenios. Los egipcios eran grandes aficionados a la cerveza, bebida más antigua que el vino que se popularizó posteriormente en las civi lizaciones griega y romana. El alcohol, que era «un curalotodo» en la medicina de otro tiempo -agente anestésico, desinfectante y antiséptico, e incluso reanimador y tónico digestivo, cuando no tónico cardíaco-, ha perdido virtualmente todas las indicaciones médicas. Hoy día no existe ninguna justificación que permita considerar al alcohol como una sustancia terapéutica, cuya venta podría realizarse en las farmacias.

Las distintas bebidas alcohólicas, cerveza, vino y licores, difieren en su composición, en la concentración de alcohol etílico o etanol y en otra serie de componentes como azúcares, aminoácidos, minerales, vitaminas, etc., que les confieren distintos valores nutritivos, aparte del propio alcohol. Por otra parte, las diferentes bebidas alcohólicas se diferencian entre sí por su forma habitual de consumo, que varía según el medio sociocultural en el que se toman. Así, por ejemplo, el vino, ligado fundamentalmente a la cultura mediterránea y que forma parte de su dieta, se bebe fundamentalmente y en general, de forma moderada, muy regularmente o a diario y durante las comidas, cosa que no ocurre por ejemplo con los licores.

El valor nutritivo de las bebidas alcohólicas viene dado, a efectos prácticos, exclusivamente por su contenido en alcohol. Recordemos que 1 g de alcohol da lugar a 7 kcal. En 1957 la FAO estimó que sólo en caso de que las calorías alcohólicas no superaran el 10% de las calorías totales de la dieta, éstas se podrían contabilizar junto con las proporcionadas por los restantes alimentos de la misma 43 . Un problema que plantea una posible recomendación de consumo de alcohol en cantidades moderadas es el riesgo de obesidad, o el reemplazamiento de ciertos nutrientes con valor energético similar pero con un carácter más esencial o importante bajo el punto de vista nutricional.

Metabolismo del alcohol

La concentración de alcohol en la sangre, es decir, de alcoholemia, es el resultado del balance entre el alcohol ingerido y el eliminado, ya que este compuesto no existe ni se origina en el organismo humano. El alcohol ingerido se absorbe rápidamente a través del estómago y el duodeno por simple difusión, sin necesidad de ser digerido. Aparte de la concentración del alcohol en la bebida, la presencia de alimentos en el tracto digestivo y la rapidez de la evacuación gástrica son los factores que más influyen en la rapidez de absorción del alcohol. Si éste se ingiere lentamente con las comidas, como sucede habitualmente con el vino de mesa, se retrasará su absorción. Una vez absorbido, el alcohol alcanza similares concentraciones en los distintos tejidos corporales y se reparte de forma equitativa en el agua corporal.

En el hígado existen dos vías enzimáticas oxidativas responsables de la metabolización del alcohol. Más del 90% se transforma en agua y en gas carbónico por la alcohol deshidrogenasa que utiliza el nicotín-adenín-dinucleótico (NAD) como cofactor. Existe un sistema oxidativo del etanol de menos importancia en los microsomas (fig. 1).

El acetaldehído producido por estas dos vías se transforma en acetil-CoA que se puede utilizar para la producción de energía a través del ciclo de Krebs o para sintetizar colesterol (fig. 2).

Sólo una mínima fracción se elimina inmodificada (excreción urinaria y sudoral o exhalación respiratoria). La sensibilidad frente al alcohol varía considerablemente en función de la pertenencia de los individuos a uno u otro grupo étnico (existe una débil tolerancia al alcohol en los pueblos orientales) debido a las deficiencias de alcohol deshidrogenasa y aldehído deshidrogenasa que provocan la aparición del síndrome aldehídico agudo (enrojecimiento facial, náuseas, cefaleas, vértigo, etc.) 43 .

Nuestra capacidad de metabolización del alcohol es muy limitada y constante y, a efectos prácticos, es imposible incrementarla. El ritmo de metabolización hepática es de 60-200 mg/kg/h, y por tanto, el aclaramiento total de una dosis de 30 g (250 ml de vino de mesa) en un sujeto de peso normal (65 kg) se produce en un intervalo de 4-6 h.

CONSUMO DE ALCOHOL Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

Los efectos del consumo de alcohol sobre las enfermedades cardiovasculares son complejos. La relación inversa entre el consumo moderado de alcohol y la incidencia de enfermedad coronaria está bien establecida. La evidencia de una relación causal entre alcohol y reducción del riesgo de accidente cardiovascular procede de más de 60 estudios epidemiológicos de poblaciones o de cohortes realizados en los úlimos 20 años. Estos estudios han demostrado que los varones y las mujeres que beben una o dos bebidas diarias (10-30 g de alcohol diarios) tienen el riesgo más bajo de enfermedad coronaria 5,8,9 , sobre todo respecto a los abstemios 9,30,31,44-55 . Por encima de este límite, la mortalidad cardiovascular es aún inferior a la de los no bebedores, pero aumenta la mortalidad por otras causas y el consumo excesivo de alcohol incrementa la mortalidad global 56-59 y la mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares 58-61 . Estos hallazgos son lo que se ha denominado curva en «U» de la mortalidad en relación al consumo de alcohol 3,5,62,63 (fig. 3).

POSIBLES ERRORES EN LA INTERPRETACIÓN DE LA ASOCIACIÓN ALCOHOL-BENEFICIO CARDIOVASCULAR

En ausencia de evidencias experimentales, la interpretación de las asociaciones observadas puede ser difícil a no ser que sean extraordinariamente fuertes. No existe una regla simple para distinguir entre asociaciones de fuerza moderada que son parcialmente o totalmente causales y aquellas que son enteramente debidas a la confusión entre el factor en estudio y algún otro factor que es realmente una causa de la enfer medad.

Varios estudios epidemiológicos han encontrado una asociación inversa entre el consumo de alcohol y la enfermedad coronaria, y algunos investigadores han postulado que la explicación más plausible es que el alcohol puede ser de alguna forma protector. Otros, sin embargo 63 , creen que la asociación inversa puede surgir porque el grupo no bebedor está «particularmente predispuesto a una salud enfermiza en todas las formas, y por varias razones, más particularmente predispuesto a la enfermedad coronaria».

Una posibilidad ampliamente discutida es que el grupo de no bebedores incluye una proporción sustancial de ex bebedores que han dejado el alcohol porque ya han tenido enfermedad coronaria, pero la relación inversa se mantiene aun después de excluir a los ex bebedores 33,64,65 y también se mantiene entre los varones y las mujeres que no han tenido enfermedad coronaria en el pasado 1,3,31,66 .

El mayor problema que existe actualmente a la hora de interpretar los efectos del alcohol sobre la enfermedad aterosclerótica y la mortalidad surge de que los datos de que disponemos proceden de estudios epidemiológicos y no existe ningún estudio de intervención que, por otra parte, sería difícil de realizar en el caso del alcohol.

¿ESTÁ EL EFECTO BENEFICIOSO DEL ALCOHOL RELACIONADO CON ALGÚN TIPO ESPECÍFICO DE BEBIDA?

Algunos estudios atribuyen diferentes riesgos relativos de muerte por enfermedad coronaria en los sujetos que consumen vino, cerveza u otras bebidas alcohólicas de alta gradación. Aunque los posibles beneficios adicionales del vino han gozado últimamente de gran atención, no está determinado si algún tipo específico de bebida alcohólica tiene un beneficio particular.

Los tipos de bebidas difieren fundamentalmente en la concentración de alcohol y en los patrones habituales de su consumo. El vino en particular se ingiere a menudo con la comida, lentamente, y con regularidad. No está claro que estos hábitos socioculturales estén relacionados con la enfermedad coronaria. Los supuestos mecanismos protectores contra la enfermedad coronaria (aumento del colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad y la acción antitrombótica) se cree que están relacionados con el alcohol etílico 67 y no con otros ingredientes protectores no alcohólicos del vino 68,69 cuya importancia no está bien establecida.

Debido a las diferencias de los bebedores 70 y la imposibilidad de controlar todos los factores potencialmente fuentes de confusión, no es posible concluir que el menor riesgo coronario encontrado en algunos estudios de las personas que habitualmente eligen el vino signifique que éste confiera una mayor protección 71 .

De hecho, los resultados de los estudios epidemiológicos existentes no dejan clara la superioridad del vino respecto a otras bebidas alcohólicas. Desde 1979, 12 estudios de población han examinado la asociación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por enfermedad cardíaca y han encontrado una relación inversa, más pronunciada para el vino, menos fuerte para los licores y no existente para la cerveza 10,11,16-20,72-74 . Tres estudios de casos y controles han estudiado el riesgo relativo de enfermedad coronaria en relación con el tipo de bebida 21-23 . En conjunto, estos tres estudios no sugieren que un tipo específico de bebida pueda ser más cardioprotector. En diez estudios prospectivos de cohortes 24-35,71 , los resultados son similares para los tres tipos de bebidas y las diferencias entre los diferentes grados de protección son en parte función de la distribución del consumo de las diferentes bebidas en la población estudiada.

En los estudios de población se observa en general una relación inversa muy importante entre el consumo de vino y la mortalidad por enfermedad cardíaca, mientras que la relación es débil o inexistente para la cerveza y los licores. En estos estudios existen múltiples factores de confusión de forma que algunas características asociadas al consumo de vino y que no se hayan tenido en cuenta pueden explicar las relaciones encontradas 5,75,76 . En algunos países una parte muy reducida de la población puede consumir una gran cantidad de un tipo específico de bebida alcohólica de manera que el consumo per cápita puede ser una representación poco exacta del consumo de bebidas alcohólicas. En otros países, como Francia, el consumo medio de vino per cápita puede ser más representativo, ya que éste es consumido por una gran parte de la población. Además, lo que puede parecer un consumo reducido de licores sobre la base de la media per cápita y día puede representar un excesivo consumo por una parte pequeña de la población. En los EE.UU. 71 los bebedores de vino suelen ser de un nivel socioeconómico más elevado, tener un estilo de vida más saludable y tener un mejor acceso a los cuidados de la salud; por tanto, la importante asociación inversa entre el consumo de vino y la mortalidad por enfermedad coronaria podría explicarse en parte por una menor probabilidad de enfermar. Resultados discordantes similares se han podido comprobar en el caso del tabaco y la enfermedad coronaria y cerebrovascular 10,77-79 . Por esta razón se deben confrontar los resultados de los estudios poblacionales con los de otros estudios realizados con métodos más rigurosos.

Casi todos los estudios de observación (casos y controles) han demostrado una relación inversa muy importante entre el consumo total de alcohol y la enfermedad coronaria 80 pero no se ha comprobado un patrón consistente de tipos específicos de bebida, y los tres tipos de bebidas considerados en tres grandes estudios han demostrado causar una reducción del riesgo similar 30,31,71 . Si algún tipo de bebida confiere un beneficio cardiovascular extraordinario además de su contenido alcohólico, el beneficio es probablemente modesto y posiblemente restringido a ciertas subpoblaciones.

Características que se correlacionan con la elección del tipo de bebida pueden explicar los diferentes riesgos relativos asociados con tipos de bebidas en poblaciones diferentes. Las diferencias de comportamiento que se correlacionan con la elección de la bebida variarán ampliamente entre diferentes poblaciones y grupos socioeconómicos y cambiarán con el tiempo 24,31,32,35,70,81 .

MECANISMOS DEL EFECTO PROTECTOR DEL ALCOHOL

Los mecanismos por los que el consumo moderado de alcohol ejercen este efecto protector no son bien comprendidos todavía. Esto ocurre porque la etiología de la enfermedad coronaria es multifactorial 82-86 y los factores de riesgo actúan sobre un importante componente genético en la susceptibilidad de los individuos para desarrollar aterosclerosis y enfermedad coronaria 87 . Se desconoce todavía cuál es el punto concreto de partida para el desarrollo de la lesión aterosclerótica, pero existen pruebas convincentes de que el evento principal del inicio de la lesión 88 es la acumulación de lipoproteínas aterogénicas plasmáticas (lipoproteínas de baja densidad o LDL) en la íntima arterial donde sufren una oxidación 89 .

La oxidación de las LDL tiene lugar dentro o cerca de las células endoteliales y después de la unión de las LDL a proteoglicanos, dentro de la íntima. La LDL oxidada actúa como un factor quimiotáctico que atrae a los monocitos que quedan inmovilizados en la íntima y es citotóxico, al ser ingerido por ellos para formar células espumosas llenas de colesterol 90,91 . Los monocitos no tienen un receptor que les permita captar la LDL nativa en la íntima, por lo que es la modificación de las LDL por acetilación u oxidación lo que lleva a su ávida captación por un receptor alternativo 92 .

La extracción del colesterol de la íntima está mediada por las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que entran también libremente en la pared arterial a través del endotelio 93 . Son menos ávidamente ligadas por la matriz del tejido conectivo y, siendo más pequeñas que las partículas de LDL, se pueden mover libremente dentro de la íntima. Las HDL tienen afinidad para unirse al colesterol no esterificado que, dentro del complejo HDL/colesterol se reesterifica y pasa al plasma. La unión directa del colesterol no esterificado en el componente lipídico extracelular de la íntima puede ocurrir pero es más conocida la liberación del colesterol de las células espumosas. La reacción está mediada por la interacción de las HDL con un receptor específico de la superficie de los macrófagos, internándose el complejo que luego se secreta, enriquecido con el colesterol del interior de la célula. La velocidad y el mecanismo por el que el colesterol cristalizado puede ser removido de las lesiones humanas no se conocen con exactitud 94 .

Por otra parte, se ha demostrado mediante estudios angiográficos que son las placas pequeñas, relativamente poco estenóticas y ricas en colesterol las que producen los eventos isquémicos agudos 95-97 ; luego, existen otros factores que determinan que una lesión en evolución, pero relativamente pequeña, se ulcere, se fisure y produzca una hemorragia, creando una superficie que facilita la fijación y formación del trombo 98 . Los episodios de trombosis intraplaca son un importante mecanismo de crecimiento de la placa y sólo cuando ocurre una trombosis intraluminal significati-va existe un riesgo de isquemia miocárdica aguda o infarto 99,100 .

Es evidente la gran complejidad de acontecimientos implicados en el crecimiento de las lesiones ateroscleróticas y, por tanto, la posibilidad de múltiples formas de actuación sobre la enfermedad que obligan a no simplificar a la hora de hablar sobre el efecto beneficioso de algún compuesto como el vino o el alcohol.

Alcohol y lípidos

El consumo de alcohol, tanto en forma aguda como crónica, provoca cambios más o menos importantes en los diferentes componentes lipídicos del plasma. El consumo de cantidades moderadas reduce las concentraciones de ácidos grasos libres y de glicerol, mediado por el aumento de acetato, responsable de la inhibición de la lipólisis en el tejido adiposo. Por el contrario, el consumo excesivo crónico de alcohol induce el fenómeno contrario (aumento de los ácidos grasos libres) debido, en estas circunstancias, a la estimulación de la lipólisis por la liberación previa de catecolaminas. El alcohol induce un aumento de las concentraciones circulantes de triglicéridos, así como de todas las lipoproteínas encargadas de su transporte, principalmente de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de los quilomicrones 43 .

El consumo de alcohol eleva las concentraciones de colesterol ligado a HDL 14,101-106 , a través de un mecanismo desconocido pero que puede estar relacionado con la disminución de la actividad de la proteína transferidora de colesterol (PTEC) 105 . Este mecanismo aporta una base biológica para una relación causal entre el consumo de alcohol y las tasas más bajas de enfermedad coronaria 107-113 . En los estudios epidemio lógicos en los que se valoran el consumo total de alcohol y las tasas más bajas de enfermedad coronaria en los que se dispone de medidas del colesterol HDL 14,101,114,115 se estimó que al menos la mitad del efecto beneficioso del alcohol es debido a su efecto sobre el colesterol HDL. En un análisis por subgrupos en el Honolulu Heart Program 6 , aproximadamente el 50% de la cardioprotección demostrada con el consumo moderado de alcohol era atribuible al aumento del colesterol HDL, y el 18% era atribuible a un descenso del colesterol LDL, aunque esto último era atenuado por un aumento del riesgo de enfermedad coronaria del 17% causado por un aumento de la presión arterial sistólica. Este cálculo no tiene en cuenta la variabilidad biológica y de laboratorio u otros factores del estilo de vida que potencialmente pueden influir (como dieta, obesidad o actividad física). Por tanto, la proporción real del efecto atribuible a la HDL es probable que sea mayor.

Sin embargo, algunos estudios con un reducido número de sujetos han tenido aparentemente resultados inconsistentes con respecto a las relaciones entre alcohol, concentraciones de HDL e infarto de miocardio. Específicamente, cuando se han examinado las subfracciones de HDL, la relación inversa entre la subfracción HDL2 y el infarto de miocardio se ha demostrado claramente, mientras que el papel de la HDL3 ha sido menos consistente 116,117 . Es más, evidencias en pequeños estudios parecían indicar que el consumo moderado de alcohol elevaba las concentraciones de HDL3 pero no de HDL2 118 . Más recientemente los resultados de un estudio de casos y controles 119 y un estudio prospectivo de cohortes 120 han demostrado que las concentraciones de las dos subfracciones de HDL son predictores independientes de infarto de mio cardio.

Alcohol, trombosis y coagulación

Otros mecanismos potenciales de protección contra la enfermedad coronaria incluyen el efecto del alcohol sobre la función plaquetaria 121 y sobre el activador tisular del plasminógeno y otros componentes de la coagulación y la fibrinólisis 122,123 , produciendo un descenso en la trombogenicidad. Estos mecanismos podrían explicar en parte el aparente efecto protector agudo del consumo reciente de alcohol, por ejemplo, la noche anterior 124 . El alcohol puede inhibir la trombosis y puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno y disminuir la actividad fibrinolítica 125 . Se ha demostrado que el alcohol aumenta la secreción del activador del plasminógeno tisular (t-PA) por las células endoteliales y que existe una relación directa entre el consumo de alcohol y la concentración plasmática del t-PA antigénico, aun después de controlar otros factores de riesgo cardiovascular, incluyendo el colesterol HDL 126 . Esto apoya la hipótesis de que la alteración de la actividad fibrinolítica podría contribuir a la protección contra la enfermedad coronaria mediada por el alcohol.

Por otro lado, se conoce que el etanol disminuye la agregación plaquetaria 73 , lo que retrasaría la coagulación sanguínea y, en definitiva, la formación del trombo que obstruiría la arteria. Así pues, los efectos favorables del consumo moderado y regular del etanol podrían residir, en principio, en estas dos acciones, dado que ambos procesos -formación de la placa de ateroma y del coágulo sanguíneo- son los que, en definitiva, conducen a la manifestación clínica de la enfermedad cardiovascular.

En Francia, la incidencia de enfermedad coronaria es relativamente baja a pesar de valores medios de colesterol HDL plasmático similares a otros países y de un gran consumo de grasas saturadas. Las explicaciones para esta denominada «paradoja francesa» incluyen la inhibición de la agregación plaquetaria induci-da por el alcohol 73 y el efecto antioxidante del vino tinto 127 .

Cada tipo de bebida alcohólica tiene muchos componentes no alcohólicos. El vino es el mejor estudia-do y se ha observado que contiene antioxidantes 128-130 , vasodilatadores 131 y estimulantes del efecto antiagregante 121,123 . Se ha encontrado que los consumidores habituales de vino con las comidas tienen una actividad antioxidante en el suero superior a la observada en otros individuos que no beben vino 130 , pero se sabe poco de cualquier asociación entre la actividad antioxidante sérica y el riesgo de enfermedad coronaria y la comparación no se ha realizado con otras bebidas alcohólicas.

Antioxidantes circulantes y posible importancia de su presencia en las bebidas alcohólicas: el vino

El efecto de los antioxidantes en la prevención de la modificación de las LDL y su trascendencia en el desarrollo de la placa de ateroma son aspectos con un atractivo especial. La concentración sanguínea de antioxidantes puede afectar a la susceptibilidad de las LDL y la Lp(a) a la oxidación. Ya que se cree que la oxidación de las lipoproteínas es un prerrequisito para el reconocimiento de estas partículas por el receptor scavenger de los macrófagos, un valor disminuido de sustancias que protegen contra la oxidación puede incrementar el riesgo aterosclerótico. En este contexto merecen atención los antioxidantes naturales, especialmente la vitamina E o tocoferol, la vitamina C o ácido ascórbico, y la anteriormente denominada vitamina P o quercetina.

Estudios epidemiológicos observacionales han demostrado una relación inversa entre el consumo de vitamina E y los eventos coronarios 132 . Se produce una reducción significativa de los eventos coronarios en los grupos con mayor ingesta de vitamina E, pero parecen necesarios suplementos de vitamina E y no sólo las fuentes de la alimentación para reducir el riesgo de eventos coronarios. Otros datos observacionales complementarios se han obtenido de los estudios de intervención. En el LRC-CPPT, el riesgo de un evento cardiovascular fue significativamente inferior en el grupo de pacientes con concentraciones plasmáticas más elevadas de carotenoides que en el grupo con concentraciones más bajas 133 .

Actualmente no se puede recomendar el uso de suplementos de vitaminas antioxidantes para reducir el riesgo coronario debido a que existen datos insuficientes que apoyen sus beneficios cardiovasculares 134 . Además, los efectos a largo plazo de la utilización de antioxidantes en grandes dosis son desconocidos 135 . Estudios en marcha, sobre todo el Physicians' Health Study y el Women's Health Initiative, deberían ayudar a clarificar este aspecto.

La quercetina o vitamina P es representante de un gran grupo de sustancias denominado flavonoides. Estos compuestos se encuentran en numerosos vegetales, pero su concentración es muy variada. Los vinos y, en especial, algunos tintos, contienen una alta concentración de polifenoles en general, que incluyen los flavonoides (como catequina y quercetina, así como sus glicósidos) y los ácidos tánicos. Las propiedades antioxidantes de estos compuestos han sido estudiadas en diferentes tipos de ensayos. In vitro, el poder antioxidante de los vinos tintos y de su mosto, en general, es mayor que el de los vinos blancos. El etanol por sí solo carece de actividad antioxidante sobre las LDL. Se puede asegurar que la acción antioxidante sobre las LDL que presentan los vinos corresponde a los flavonoides o polifenoles en general que contienen y no al etanol 136 .

Existe una cierta polémica sobre la asimilación de los flavonoides de la dieta, aspecto que es crucial para atribuir trascendencia fisiológica a sus propiedades. Estos compuestos son metabolizados en nuestro tubo digestivo y la mayor parte se excreta con las heces, pero una cierta proporción (alrededor del 1% de lo ingerido) es absorbida. Así se explica, por ejemplo, que tras la toma de vino aumente la capacidad antioxidante del plasma 137 . Una observación similar se ha obtenido tras la ingestión de té en infusión, bebida que contiene igualmente una alta concentración de flavonoides 136 . Así pues, debe admitirse que los antioxidantes naturales de la uva, presentes tanto en el mosto como en el vino, si se toman regularmente, deben aumentar la carga antioxidante de la sangre, previniendo la oxidación de las LDL y, de esta manera, frenando el desarrollo de la arteriosclerosis.

Estudios experimentales in vitro 138 demuestran que el vino y el mosto, debido a los flavonoides o antioxidantes en general que contienen, retrasan la oxidación de las LDL y protegen a las células de los efectos citotóxicos de las LDL oxidadas, todo lo cual puede ayudar a interpretar las acciones de estos compuestos en el organismo. Estos estudios deben completarse con otros sobre la absorción intestinal de estos antioxidantes y su repercusión en la resistencia a la oxidación de la LDL circulantes in vivo. A través de estos estudios se pretende demostrar que los flavonoides de la dieta se asimilan, y que se incorporan a las lipoproteínas plasmáticas, lo que apoyaría definitivamente el papel protector del vino ante la arteriosclerosis, mediante la inhibición de la peroxidación lipídica en el organismo.

DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS VINOS: VINO Y BUENO

Seigneur et al 68 estudiaron a voluntarios que recibieron sucesivamente, en período de 15 días, 500 ml de vino tinto, de vino blanco o un volumen equivalente de alcohol contenido en el vino. El vino tinto, pero no el blanco, disminuyó significativamente la agregabilidad de las plaquetas inducida por el ADP, un efecto considerado como protector de la trombosis. La acción sobre la agregabilidad plaquetaria se atribuye a los polifenoles del vino tinto y ha sido confirmada en cohortes, en particular en el estudio Caerphilly 139 que comparaba una población del País de Gales (bebedores de whisky) con otra del suroeste de Francia (bebedores de vino tinto). En el estudio MONICA de la OMS 140 , la mortalidad cardiovascular de varones y mujeres de Toulouse (sur de Francia) fue de 78 y 10 por 100.000 habitantes, cinco a diez veces inferior a la de Stanford (EE.UU.) Belfast o Glasgow (Reino Unido) a pesar de un consumo de grasa equivalente (15% de la energía) y una colesterolemia, presión arterial y tabaquismo similares en las 4 poblaciones.

Estos y otros muchos estudios 127-130,137,141,142 sugieren un efecto beneficioso del consumo de polifenoles del vino como factor de protección cardiovascular. Entre los mecanismos de acción posibles se ha sugerido que los flavonoides del vino, cuya acción protectora contra la oxidación de las lipoproteínas in vitro está bien demostrada, pudieran representar el mismo papel in vivo en bebedores habituales. Como hemos visto, los argumentos a favor de un efecto preventivo o curativo consecutivo a la administración de sustancias antioxidantes (tocoferol, vitamina C, carotenos, polifenoles, etc.) no son muy consistentes.

El interés de los polifenoles como principales agentes antioxidantes del vino ha abierto el debate sobre la acción protectora del vino tinto y del vino blanco, su importancia relativa con respecto a otros antioxidantes naturales de la alimentación (tocoferol, carotinoides, vitamina C), así como la biodisponibilidad de estas sustancias en el tubo digestivo.

Hay una cierta confusión en la bibliografía debida a la extrapolación de los resultados in vitro a la situación in vivo, en la comparación de resultados obtenidos con polifenoles purificados, extractos de vino o entre diferentes tipos de vino. De manera general, está por demostrar la superioridad de los polifenoles derivados de la uva sobre las numerosas sustancias de este tipo contenidas en los alimentos habituales 143,144 . La numerosa familia de polifenoles vegetales comprende varios cientos de compuestos que se encuentran en la mayoría de los frutos, hojas, ramas e incluso maderas de árboles 145 . Los más abundantes son los flavonoides.

La riqueza y la composición de los flavonoides del vino dependen de numerosos factores: variedad de viña, tipo de vino, clima y terreno, cosecha temprana o tardía, procedimientos de prensado de la uva, tiempo de fermentación del mosto con la piel y las pepitas (vino tinto o rosado), método de clarificación, crianza en barricas de roble o en cubas de acero, duración de la conservación en barrica o en botella, etc. Esto explica que los resultados de estudios in vitro o in vivo con vinos o extractos de vino estén sujetos a variaciones considerables. La concentración de flavonoides utilizada en estudios experimentales 68,127,129,130,137,142 es muy superior a la que se detecta en el suero de individuos suplementados con 500 ml de vino/día durante 2 semanas.

En su conjunto, numerosos datos de la bibliografía son coherentes al demostrar el efecto protector anti-oxidante de los flavonoides, no sólo sobre las LDL, sino también sobre los propios antioxidantes de la alimentación como el tocoferol, primeras «víctimas» de la peroxidación. La duda subsiste sobre la importancia de este efecto in vivo. Así, algunos flavonoides típicos del vino (resveratrol, epicatequina o quercetina) que protegen eficazmante las LDL de la oxidación in vitro son indetectables cuando se administran por vía oral al hombre 146,147 . Estos resultados deben interpretarse con precaución al compararlos con las condiciones fisiológicas de absorción del vino en el que los flavonoides están en solución hidroalcohólica compleja 142,148 .

Por otra parte, hay que recordar que el vino no es la única ni la principal fuente de flavonoides de la alimentación. La fruta, las legumbres y el té en una dieta occidental estándar aportan más de 25 mg de flavonoides/día. El vino tinto a dosis moderadas (< de 250 ml/día) puede contribuir con 2,5 a 5 mg suplementarios. Aunque algunos autores han calculado que la alimentación occidental aporta hasta 1 g de flavonoides al día, una gran parte es destruida o no absorbida en el intestino. Aunque un estudio dosis/efecto sea irrealizable con el vino a causa de su interferencia con el alcohol, el interesante estudio de Zutphen 149 en personas de edad no consumidoras de alcohol ha demostrado que la morbilidad y la mortalidad cardiovascular son inversamente proporcionales al contenido en flavonoides de su dieta.

¿EL EFECTO SALUDABLE DEL ALCOHOL ES SÓLO EFECTO DEL ALCOHOL?

La incidencia de la cardiopatía isquémica en los países mediterráneos es relativamente baja, tanto en función de la concentración de colesterol media de la sangre como de la ingestión de grasas. Esta aparente compatibilidad entre una dieta rica en grasa y la baja incidencia de aterosclerois coronaria ha sido bautizada como la «paradoja francesa» 127 , pero se ha reconocido desde hace años, y el caso es que se manifiesta en todos los países de la cuenca mediterránea. A esta situación, que bien pudiéramos denominar de privilegio, seguramente contribuyen múltiples factores.

Los factores genéticos parecerían poco probables pero no deben descartarse a priori porque existen indudables diferencias genéticas entre las distintas poblaciones, algunas de las cuales inciden en el metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas. Por ejemplo, la frecuencia alélica de la lipoproteína E-4 en la población española 150 y en la italiana 151 es menor que en los países nórdicos; esto tiene importancia por cuanto la posesión de esta isomorfa de apo-E se asocia con una menor esperanza de vida, como han demostrado los estudios que analizan la frecuencia de los distintos alelos de apo-E en octogenarios 152 ; si esta menor supervivencia se debe a una mayor incidencia de la enfermedad de Alzheimer 153 o a la alteración del metabolismo de las lipoproteínas que produce la apo E-4 154 , está por determinar, pero en cualquier caso, el que haya menos individuos con esa apolipoproteína en nuestra población que en otras supone ya una situación de ventaja.

Aparte del sustrato genético, son los factores ambientales -hábitos de vida y dietéticos- los que con mayor importancia parecen determinar esta situación favorable de las poblaciones mediterráneas. El epidemiólogo Ancel Keys fue quien descubrió los placeres y los principios saludables de la dieta mediterránea en los años 50, cuando realizó el famoso estudio «Seven Countries» 155 . Keys investigó la relación entre dieta y salud en 13.000 individuos de Grecia, Italia, Finlandia, Japón, Holanda, EE.UU. y Yugoslavia. Las tasas más altas de enfermedad coronaria se hallaron en Finlandia, donde la dieta tenía un 40% de calorías grasas. Las menores estaban en Creta, donde la dieta también tenía un 40% de calorías grasas. La diferencia estribaba en el tipo de grasas. Los finlandeses comen carne y derivados lácteos, mientras que los cretenses se deleitan con aceite de oliva y vino. En Grecia cocinan verduras con aceite, vierten éste sobre un trozo de pan tostado y lo acompañan con un buen vino, eso sí, siempre tomado con moderación. Está bien reconocida la bondad, de cara a la protección hacia la enfermedad cardiovascular, del elevado consumo de pescado y, especialmente, de vegetales que se practica en estos países, destacando entre estos últimos las frutas, hortalizas y el aceite de oliva, alimentos ricos en fibras y vitaminas antioxidantes, así como con un bajo contenido en ácidos grasos saturados. Junto a estos productos vegetales, debe considerarse también la ingestión regular de vino, debido a que, por un lado, su consumo es notable, contribuyendo de una forma significativa a nuestra alimentación y, por otro lado, a que el vino contiene no sólo una moderada concentración de alcohol sino también antioxidantes naturales de acción múltiple.

CONSUMO DE ALCOHOL: VALORACIÓN DE RIESGOS Y BENEFICIOS

La creciente evidencia de que el consumo de alcohol reduce el riesgo coronario ha llevado a la recon sideración de los «límites seguros» de la bebida recomendados. The Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists, and General Practitioners se ha reafirmado en los «límites prácticos» del consumo de alcohol de 21 unidades a la semana para los varones y 14 unidades para las mujeres, definiendo una unidad como 8 g de etanol 156 . Sin embargo, la relación entre alcohol y mortalidad es muy compleja, y aunque esto se conoce, creemos que estas guías son demasiado simplistas.

La relación epidemiológica entre el consumo ligero a moderado de alcohol (definido como hasta aproximadamente 3-4 unidades estándar por día) y la mortalidad por todas las causas reflejan la competencia entre riesgos y beneficios de la bebida 157 . Los riesgos de beber mucho -es decir por encima de aproximadamente 3-4 unidades estándar por día- sobrepasan los beneficios y no se ponen en cuestión. La ingestión alcohólica ligera-moderada reduce el riesgo relativo de mortalidad por enfermedad coronaria hasta en un 50% 1,2 , y beber ligeramente probablemente también reduce el riesgo de muerte por accidente isquémico cerebral 3-4,7 (fig. 4).

Al contrario, la ingesta de alcohol de forma ligera-moderada aumenta la mortalidad por cirrosis hepática, accidentes, accidente cerebral hemorrágico, y probablemente por cáncer de mama e intestino grueso 2-4,158,159 .

La relación entre baja ingesta alcohólica y la mortalidad por todas las causas variará dependiendo del riesgo individual de la persona (es decir, absoluto) de estas diversas causas de mortalidad. Los grupos que más probablemente se beneficiarán de beber pequeñas cantidades de alcohol son las personas mayores con alto riesgo absoluto de enfermedad coronaria y de accidente cerebral isquémico y con bajo riesgo absoluto de accidente, cirrosis y otras enfermedades relacionadas con el alcohol, y viceversa. Un razonamiento similar ha influido en la evolución de las guías más recientes sobre el manejo de la hipertensión arterial y dislipemia, que ahora hacen un mayor hincapié en las personas de edad avanzada y en aquellos con factores de riesgo cardiovascular múltiples, que tienen en común un elevado riesgo absoluto de eventos si no son tratados.

En los varones y mujeres por debajo de los 40 años, el consumo de alcohol se asocia con un aumento en la mortalidad por todas las causas aun a bajos consumos 2,5,160 . Como grupo, la gente joven tiene un riesgo absoluto muy bajo de enfermedad coronaria y un riesgo absoluto muy alto de accidente. En un seguimiento de 15 años de un grupo de varones reclutas suecos de 18-19 años, el riesgo de enfermedad cardiovascular era más bajo en los bebedores que en los no bebedores, pero esto sólo correspondía al 4% de las muertes; la muerte violenta (fundamentalmente por suicidio y accidente de tráfico) estaba asociada con el alcohol, aun en aquellos bebedores de menos de 12 unidades por semana, y correspondió al 75% de todas las muertes 160 . Aunque el riesgo absoluto de muerte violenta es considerablemente inferior entre las mujeres que entre los varones, también lo es la enfermedad coronaria, y la mortalidad por todas las causas es superior en las mujeres jóvenes que beben menos de 1-2 unidades por día que en las abstemias 2,5 .

Los beneficios relacionados con la mortalidad de la bebida ligera-moderada comienzan a sobrepasar los riesgos entre los varones en la cuarentena 3,5 y en las mujeres en los cincuenta 2 , aunque entre las mujeres de 50 a 70 años, la mortalidad por todas las causas parece reducirse sólo en las que tienen al menos un factor de riesgo coronario mayor 2 . Como era de esperar, los beneficios relativos a la mortalidad de beber de forma ligera-moderada continúan aventajando a los riesgos en aquellos por encima de los 60 años 1,5 . Un reciente estudio de seguimiento de médicos varones ingleses confirma que existe un beneficio neto en la mortalidad entre los bebedores ligeros-moderados en los 70 y 80 años 1 .

Sólo existen datos limitados sobre la relación entre el alcohol y la mortalidad por todas las causas en poblaciones en las que el riesgo subyacente de enfermedad coronaria es bajo, aunque se han documentado los beneficios en cuanto al riesgo coronario 6 . Sin embargo, poblaciones con mortalidad baja por enfermedad coronaria a menudo tienen altas tasas de mortalidad por accidente cerebral hemorrágico, que está fuertemente asociado con el consumo de alcohol 7 . En estos países, los límites «seguros» necesitarían ser considerablemente más bajos que en la mayoría de los países occidentales.

Por tanto, la propuesta de 21 unidades a la semana para los varones y de 14 unidades a la semana para las mujeres es adecuada sólo para las personas de mediana edad y mayores en los países occidentales. Aun para estos grupos sería prudente hablar de consumo diario de alcohol para evitar el consumo agudo importante 161 . La falta de ninguna evidencia de un límite seguro para el consumo de alcohol para la gente por debajo de los 40 años debería destacarse. Hay que recordar que existen grupos de personas en los que el consumo de alcohol debe evitarse (tabla 3). El actual concepto erróneo de un beneficio global para la salud de beber ha surgido de una interpretación simplista de las evidencias epidemiológicas y necesita ser aclarado.

CONCLUSIONES

Está demostrado que el consumo de cantidades moderadas de alcohol reduce la mortalidad cardiovascular y que este efecto beneficioso sobrepasa los riesgos del consumo de alcohol en las poblaciones con mayor riesgo aterosclerótico: personas de edad avanzada, con otros factores de riesgo asociados y con eventos coronarios previos. Sin embargo, no está demostrado el beneficio del consumo de alcohol, ni siquiera en cantidades moderadas, sobre la población general, ya que aumenta la mortalidad por otras causas sobrepasando los beneficios cardiovasculares, por lo que no se puede recomendar el consumo de alcohol como medida preventiva general. Por tanto, el consejo de continuar, iniciar, modificar o abandonar el hábito de consumir bebidas alcohólicas debe hacerse exclusivamente de forma individual, valorando los riesgos y beneficios posibles en cada paciente.

Aunque es difícil no dejarse influir por la atractiva idea de reducir el riesgo aterosclerótico ingiriendo moderadas cantidades de una bebida alcohólica, sobre todo si esto resulta de nuestro agrado, no podemos olvidar que dejar de fumar es más beneficioso pero al mismo tiempo más difícil; cambiar un hábito de vida sedentario y comenzar a hacer ejercicio no es algo que se logre con una simple indicación y es difícil conseguir que un paciente entienda los beneficios de seguir una dieta estricta, de disminuir el consumo de sal o de perder peso. Por tanto, las indicaciones referentes al consumo de alcohol deben ir siempre acompañadas por las recomendaciones pertinentes sobre el resto de los factores de riesgo aterosclerótico.

Si bien el debate sobre la superioridad relativa de diferentes tipos de bebidas alcohólicas, y más aún, sobre diferentes tipos de vino como protectores del riesgo vascular es una realidad, no existen actualmente evidencias de que exista un efecto protector de otros componentes de la bebida aparte del etanol, por lo que no parece apropiado realizar recomendaciones sobre una bebida particular, excepto por hábitos socioculturales. Los beneficios añadidos por algunos componentes con alto poder antioxidante sobre las lipoproteínas de algunos tipos de vino no dejan de ser por el momento una hipótesis atractiva. Son necesarios estudios sobre la identificación de flavonoides con alto poder antioxidante y absorbibles, que eventualmente vengan a enriquecer el arsenal terapéutico de sustancias que previenen el riesgo aterogénico. Mientras tanto, la promoción de un consumo más elevado de alimentos naturales, ricos en flavonoides y otras sustancias saludables (frutas, legumbres, cereales o semillas) en la población podría frenar la tendencia actual de los países del sur de Europa al abandono de la dieta mediterránea.

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