El uso de tratamientos antitrombóticos se ha extendido entre la población general, especialmente en la población de mayor edad. De esta manera, alrededor de 1 millón de personas se encuentran anticoaguladas en España, en su mayoría por fibrilación auricular (FA), y cada vez hay más pacientes en tratamiento antiagregante, dada la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular y el aumento de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y endovasculares1–5. A esto hay que añadir el aumento de la esperanza de vida, lo que hace muy probable que un paciente en tratamiento antitrombótico requiera en algún momento someterse a un procedimiento invasivo. Así, en Europa se prevé que más de 6 millones de pacientes con tratamiento antitrombótico anualmente requieran algún tipo de intervención1.

En los últimos años, se han publicado diferentes guías de práctica clínica con recomendaciones que facilitan la toma de decisiones para detener o no el tratamiento antitrombótico y determinar tanto el momento exacto como la duración de esta interrupción durante el periodo periprocedimiento, entre ellas un documento de consenso nacional coordinado por el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología y avalado por más de 20 sociedades científicas españolas1,6–9. A pesar del gran impacto que supuso en 2018 este documento, se ha constatado que su aplicación en el mundo real es baja. Es más, un abordaje inadecuado en este escenario se asocia a un aumento en la incidencia de episodios adversos, tanto trombóticos como hemorrágicos10–12. Ante el mayor conocimiento de un adecuado abordaje periprocedimiento, se ha decidido actualizar el documento de consenso para que incluya todas las novedades en este campo desde 2018, con la intención de simplificar la toma de decisiones, e incluir el aval de un mayor número de sociedades científicas que ayuden a difundir y mejorar la práctica clínica en este escenario (tabla 1).

De forma similar al riesgo tromboembólico, en este documento se contempla la evaluación del riesgo hemorrágico en los pacientes que reciben tratamiento antitrombótico, y se van a someter a un procedimiento o intervención quirúrgica. La estratificación del riesgo hemorrágico va a depender de 3 factores: la cuantía de la hemorragia y la necesidad de transfusión intra- o posoperatoria; las consecuencias de la hemorragia en un paciente ya anémico o frágil, en un espacio cerrado, en un órgano crítico o que hagan fracasar la cirugía, y factores inherentes al paciente. Entre los últimos, destacan la edad (> 65 años), factores genéticos, insuficiencia renal, alteración de la función hepática, hipertensión arterial, enolismo, antecedentes de hemorragia o cirugía, ictus previo, proceso oncológico, trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria, anemia, labilidad del cociente internacional normalizado (INR), tratamiento farmacológico concomitante con antiagregantes, anticoagulantes o antiinflamatorios, etc. Sin embargo, el tipo de procedimiento que se va a realizar es el principal factor para la estimación del riesgo hemorrágico y el abordaje adecuado del tratamiento antitrombótico8,20,21. También conviene recordar que el profesional que lleva a cabo la intervención o procedimiento, según su capacitación y experiencia, influye en la probabilidad de hemorragia. Además, algunos procedimientos, como los odontológicos, se realizan en su mayoría fuera del ámbito hospitalario, por lo que las condiciones de trabajo pueden dificultar la hemostasia y aumentar el riesgo de sangrado. Respecto al momento de aparición de las hemorragias posoperatorias, un reciente estudio pone de manifiesto que la mayoría se presentan en la primera semana, aunque el riesgo persiste durante los primeros 30 días22. Además, las intervenciones que se asocian a una mayor probabilidad de utilizar transfusión sanguínea son la cirugía cardiaca, reparación de aneurismas aórticos, cistectomía radical, cirugía de fracturas abiertas, esplenectomía, y las resecciones hepáticas, pancreáticas y colorrectales23.

En la tabla 1 del material adicional, se enumeran los procedimientos e intervenciones quirúrgicas más frecuentes y su potencial riesgo hemorrágico en función de cada especialidad. Se define hemorragia mayor siguiendo los criterios de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH): sangrado mortal, sangrado sintomático en un órgano crítico, como cerebral, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericárdico o intramuscular con síndrome compartimental, o sangrado que ocasione caídas de los valores de hemoglobina ≥ 2g/dl, o sangrado que requiera transfusión de 2 o más concentrados de hematíes). Hay que considerar los siguientes aspectos básicos en la estratificación del riesgo hemorrágico8:

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  Existen procedimientos de riesgo mínimo que presentan una probabilidad de hemorragia mayor cercana al 0% e incluyen la endoscopia sin biopsia, la cirugía de catarata mediante facoemulsificación y la implantación de dispositivos cardiacos, así como procedimientos dermatológicos y dentales menores. En la mayoría de estos pacientes, la hemostasia se puede realizar de forma adecuada, y un posible sangrado no suele requerir transfusión, comprometer el resultado de la intervención o suponer ningún riesgo para la vida del paciente.

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  El riesgo de hemorragia mayor en los procedimientos incluidos en la categoría de riesgo bajo y moderado se sitúa en torno al 0-2% en los primeros 30 días. En esta categoría, se incluyen procedimientos en los que la hemostasia quirúrgica o endoscópica puede ser más exigente, y se eleva la probabilidad de necesitar transfusión o reintervención. Algunos ejemplos incluyen la endoscopia con biopsia, procedimientos dentales complejos, colecistectomía, reparación de hernias de pared, cirugía de mama, biopsia ganglionar y cirugías oftalmológicas, exceptuando la facoemulsificación de catarata.

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  En los procedimientos considerados de alto riesgo hemorrágico, se estima que la incidencia de hemorragia mayor posoperatoria puede alcanzar y superar el 2%. Este grupo incluye la gran mayoría de las intervenciones de cirugía mayor y las cirugías oncológicas, o procedimientos endoscópicos complejos, además de todos los pacientes en los que se realizan técnicas de anestesia neuroaxial. En estos pacientes, la hemorragia posoperatoria puede comprometer el resultado de la intervención e incluso su vida. También se pueden incluir en esta categoría aquellas intervenciones en las que la gravedad del sangrado esté relacionada con su localización o con la dificultad de conseguir una hemostasia adecuada.

A la hora de un procedimiento invasivo en un paciente con tratamiento anticoagulante oral, hay que evaluar tanto el riesgo trombótico y hemorrágico del paciente como el riesgo hemorrágico del procedimiento. En cuanto a los fármacos, las pautas dependerán del mecanismo de acción, semivida y dosis, lo cual está muy ligado a las características del paciente: edad, peso, función hepática y renal (figura 2).

Figura 2.

Recomendaciones para la retirada y reintroducción del tratamiento anticoagulante. ClCr: aclaramiento de creatinina. El icono de la botella con la pastilla indica la administración del fármaco. * Si hay un alto riesgo tromboembólico, valorar tratamiento puente.

(0.69MB).

La decisión de retirar o no el tratamiento antiagregante va a venir determinada por el balance entre el riesgo trombótico y hemorrágico (figura 3). Tanto para suspender los fármacos antiagregantes como para reiniciarlos tras el procedimiento, es necesario conocer sus características farmacocinéticas. Además, hay que tener en cuenta que el riesgo trombótico disminuye a medida que se aleja el episodio vascular agudo de la intervención, por lo que siempre habrá que considerar en la medida de lo posible el diferimiento de la cirugía. En aquellos pacientes donde la indicación de antiagregación sea la prevención primaria, el tratamiento puede suspenderse y debería valorarse su discontinuación permanente13. En los casos con riesgo trombótico bajo, como los pacientes con cardiopatía isquémica crónica con implante de stent >12 meses sin factores de riesgo adicionales, el hecho de mantener la monoterapia antiagregante durante el procedimiento no se traduce en diferencias en cuanto a episodios isquémicos o hemorrágicos27. Por ello, se considera valorar su suspensión en pacientes de bajo riesgo trombótico, sobre todo si el riesgo hemorrágico del procedimiento es moderado-alto. En el caso de mantener el ácido acetilsalicílico, se recomiendan dosis <200 mg/día, aunque si el paciente acude al procedimiento con dosis mayores (por ejemplo, 300 mg/día), no se justifica posponer la intervención. En caso de monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12, se recomienda suspender el fármaco de la siguiente manera: ticagrelor 5 días, clopidogrel 5 días y prasugrel 7 días. Respecto a ticagrelor, se podría considerar su suspensión 3 días antes en algunas intervenciones, como en la cirugía de revascularización coronaria. Por último, en casos excepcionales, el paciente puede acudir con otro tipo de antiagregantes, siendo la pauta de suspensión la siguiente: triflusal 3-5 días, y cilostazol o dipiridamol 48 horas antes de la intervención.

Figura 3.

Recomendaciones para la retirada y reintroducción del tratamiento antiagregante. *En casos excepcionales, puede requerirse la suspensión también del ácido acetilsalicílico (por ejemplo, en neurocirugía).

(0.48MB).

En el caso de requerir tratamiento antiagregante doble por el riesgo trombótico y que la cirugía no sea diferible, habrá que individualizar cada caso y realizar una valoración multidisciplinar. En general, se recomienda mantener el tratamiento con ácido acetilsalicílico y el inhibidor P2Y12 los primeros 30 días tras el episodio vascular en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico, y valorar la suspensión de este último en caso de riesgo hemorrágico moderado-alto. Al igual que con el tratamiento anticoagulante, se restringe el uso del tratamiento puente con antiagregantes intravenosos (tirofibán, eptifibatida y cangrelor) a casos excepcionales donde tanto el riesgo trombótico como hemorrágico sean elevados (figura 1 del material adicional).

En las situaciones de urgencia, se han de valorar diferentes escenarios. Por un lado, están los procedimientos quirúrgicos emergentes, que son aquellos en los que se requiere una intervención en menos de 6 horas desde la presentación clínica. En estos casos, se debe suspender el fármaco anticoagulante, realizar medidas de soporte y valorar la administración de un fármaco reversor de la anticoagulación si estuviera disponible y fuera necesario, o de concentrado de complejo protrombínico (CCP) en función del tipo de fármaco anticoagulante. Entre las medidas de soporte, se incluirían el control local del sangrado, incluso con hemostasia quirúrgica si es necesario y posible, la transfusión de hemoderivados y medidas de soporte (oxigenoterapia, fluidoterapia, fármacos vasoactivos, etc.), así como la identificación de comorbilidades que aumenten el riesgo hemorrágico, como la trombocitopenia, uremia o tratamiento concomitante con antiagregantes. Por otro lado, los procedimientos urgentes (no emergentes) son aquellos que requieren una intervención quirúrgica entre las 6 y las 24 horas de su presentación clínica, y que precisan un algoritmo de abordaje según el fármaco anticoagulante que tome el paciente. Es fundamental conocer la dosis y hora de la última toma, así como el estado anticoagulante del paciente mediante pruebas de laboratorio: INR, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado.

En los pacientes en tratamiento con AVK, se determinará el INR (figura 4). Si el INR es <1,5, se podría intervenir al paciente sin demora quirúrgica. Si el INR es >1,5, dependerá de la urgencia del procedimiento: si se puede demorar la cirugía 6-12 horas, se recomienda administrar 10mg de vitamina K por vía endovenosa y repetir en 6-8 horas los valores del INR, ya que el efecto de la administración de vitamina K no es inmediato y la determinación del INR tras dicho periodo evita la administración de dosis repetidas innecesarias. En caso de que la cirugía no sea demorable, se deben administrar 10mg de vitamina K endovenosa de forma conjunta con un agente procoagulante, de elección el CCP (25-50 UI/kg) en función del INR actual y objetivo. El plasma fresco congelado es un agente hemostático de segunda elección y únicamente efectivo (a dosis de 15-30 mg/kg) en el caso de los AVK, por lo que no se recomienda si el CCP está disponible28,29.

Figura 4.

Recomendaciones para pacientes en tratamiento con fármacos antagonistas de la vitamina K que requieren una cirugía urgente. AVK: antagonistas de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico; INR: cociente internacional normalizado; i.v.: intravenoso. * Según ficha técnica.

(0.34MB).

En los pacientes en tratamiento con ACOD que requieren una cirugía urgente, siempre que se encuentren disponibles, pueden ser de utilidad las pruebas que miden sus valores o actividad plasmática. Aunque existen pocos datos sobre el efecto real de la determinación de los valores perioperatorios de ACOD para reducir el riesgo hemorrágico, se recomiendan unos valores plasmáticos <30 ng/ml para abordar un procedimiento con un riesgo de sangrado aceptable. Además, pueden ser útiles pruebas cualitativas como el tiempo de tromboplastina parcial activado en el caso de dabigatrán o el tiempo de protrombina con rivaroxabán (no para apixabán o edoxabán). Una ratio ≤ 1,2 podría descartar, con alta probabilidad, la existencia de actividad anticoagulante significativa. Por el contrario, si el estudio de coagulación muestra una actividad anticoagulante (o si el cumplimento terapéutico es adecuado en el caso del apixabán o el edoxabán), debe plantearse la demora máxima que puede tener la cirugía según la situación clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodinámica, y riesgo vital y de secuelas). El tiempo hasta la cirugía, si es demorable, depende del de la última dosis del fármaco y de la función renal del paciente. En el caso de que presente alguna actividad anticoagulante y cirugía no demorable, hay que valorar el uso de agentes de reversión (idarucizumab en el caso de dabigatrán o andexanet a****l fa en el caso de rivaroxabán y apixabán, no para edoxabán) si están disponibles o de CCP en caso contrario (figura 5). Como norma general, en estos pacientes se debe evitar la anestesia neuroaxial.

Figura 5.

Recomendaciones para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa que requieren una cirugía urgente. ACOD: anticoagulantes orales directos; CCP: concentrado de complejo protrombínico; ClCr: aclaramiento de creatinina; i.v.: intravenoso; TP: tiempo de protrombina; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado. * Andexanet no tiene indicación como agente reversor para edoxabán.

(0.48MB).

Un caso particular son los pacientes bajo tratamiento antitrombótico que sufren una fractura de cadera, donde demorar la cirugía más de 24-48 horas se asocia con un aumento de la morbimortalidad. Es por ello por lo que, a pesar del riesgo hemorrágico de la intervención, se recomienda realizar la cirugía en las 24-48 horas siguientes al ingreso, adaptando los bloqueos nerviosos periféricos y el tipo de anestesia (neuroaxial o general) a las condiciones hemostáticas.

La presencia de tratamiento antiagregante en un paciente que necesita una cirugía o un procedimiento invasivo de forma urgente no justifica de manera general, pese al potencial aumento del riesgo hemorrágico, el retraso de la cirugía si la situación clínica del individuo no lo permite o aconseja6. Por tanto, es fundamental definir si la cirugía se precisa como una emergencia (en las siguientes 6 horas), una urgencia (6-24 horas) o una urgencia diferida (intervención con una eventual demora de más de 24 horas), ya que la posibilidad de tomar alguna medida para disminuir o eliminar la acción antiagregante de los fármacos (siempre balanceando con el riesgo trombótico del paciente) va a depender de disponer del tiempo de espera suficiente antes del acto quirúrgico.

En el supuesto de que la cirugía urgente sea diferible el tiempo suficiente, existe la posibilidad de valorar el mantener o retirar los fármacos antiagregantes (considerando también el tratamiento puente en casos seleccionados), todo ello tras una cuidadosa evaluación del riesgo hemorrágico del procedimiento, idealmente por un equipo multidisciplinar. Si existe disponibilidad, se puede valorar la reducción del tiempo de suspensión de los antagonistas P2Y12 mediante la realización de test de función plaquetar30. Hay varios test disponibles, pero no existe un gold standard definido (tabla 3 del material adicional); aunque se necesita experiencia para tomar decisiones basadas en los resultados, en general se prefieren los test point-of-care por su facilidad de uso y porque no requieren personal de laboratorio entrenado.

Cuando la cirugía es emergente o no se puede diferir el tiempo necesario para plantear la suspensión de los fármacos antiagregantes, las acciones que puede realizarse para reducir el riesgo hemorrágico periprocedimiento son claramente limitadas. De hecho, las medidas más eficaces son una hemostasia quirúrgica exhaustiva y la transfusión de plaquetas en caso de hemorragia durante el procedimiento (no está indicada de forma general la transfusión profiláctica). Respecto a este último punto, es importante recordar que la transfusión de plaquetas es poco eficaz si el paciente está bajo tratamiento con ticagrelor debido a sus características farmacológicas (fundamentalmente por la reversibilidad de su unión al receptor, y la semivida del fármaco y su metabolito activo), aunque podría resultar de utilidad en sujetos tratados con ácido acetilsalicílico, clopidogrel o prasugrel (estos 2 últimos requerirán de 2-4 unidades de plaquetas con un tiempo ideal de espera de 6 horas tras la última toma). En este caso, una opción en casos seleccionados (por ejemplo, cirugía cardiaca) es el uso de hemoperfusión con un filtro adsorbente que se puede conectar a la circulación extracorpórea y que elimina la mayor parte del ticagrelor del torrente circulatorio en aproximadamente 2-3 horas. Recientemente se ha demostrado cómo un agente reversor de ticagrelor, el anticuerpo monoclonal llamado bentracimab, puede ser útil en caso de cirugía emergente31; sin embargo, todavía no se encuentra disponible para uso clínico. Por último, el uso de agentes hemostáticos o procoagulantes, aunque existe alguna evidencia poco sólida con desmopresina, no está indicado de forma rutinaria para contrarrestar el efecto de los fármacos antiagregantes en pacientes que precisan cirugía urgente, ya que incluso pueden aumentar el riesgo de padecer un episodio trombótico.

El abordaje del tratamiento antitrombótico durante el periodo periprocedimiento sigue siendo un reto clínico con importantes consecuencias en el caso de un tratamiento inadecuado. Este documento de consenso, avalado por la mayoría de las sociedades científicas que participan en el proceso perioperatorio (tabla 1), pretende ayudar de una manera sencilla, práctica y directa a mejorar la aplicabilidad de un abordaje correcto del tratamiento anticoagulante y antiagregante, en vías de homogeneizar la actividad asistencial independientemente del especialista que atienda al paciente (figura 6).

Figura 6.

Figura central. Recomendaciones sobre el abordaje del tratamiento antitrombótico durante el periodo perioperatorio y periprocedimiento. AVK: antagonista de la vitamina K.

(0.45MB).

Ninguna.

Los autores declaran que no se ha utilizado inteligencia artificial para la confección de este manuscrito.

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D. Vivas: honorarios por ponencia de AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Ferrer; honorarios por consultoría de AstraZeneca y Daiichi-Sankyo. R. Ferrandis: honorarios por ponencia de Octapharma AG, LFB Bioterapias Hispania y Behring; ayuda para asistencia a congresos de Octapharma AG y LFB Bioterapias Hispania. M. Echeverri: honorarios por ponencia de Octapharma y LFB. J.L. Ferreiro: honorarios por ponencia de AstraZeneca, Abbott, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Ferrer, Terumo y Chiesi; honorarios por consultoría de AstraZeneca, Daiichi-Sankyo y Biotronik. D. González-Casal: ayudas/becas de Abbot, St Jude Medical y Boston Scientific; ayuda para asistencia a congresos de Abbott, St Jude Medical, Boston Scientific, Biosense Webster y Johnson & Johnson. J. López-Menéndez: honorarios por ponencia de Medtronic, Edwards y Getinge; acciones de J&J y Abbott. E. Rodríguez de Santiago: honorarios por ponencia de Olympus, Izasa, Boston Scientific, Apollo Endosurgery, Erbe, AstraZeneca y Norgine; honorarios por consultoría de Olympus; ayudas/becas de 3D Matrix, Sociedad Española de Endoscopia Digestiva y AES 2023. J. Mateo-Arranz: ayudas/becas de Daiichi-Sankyo. J. Polo: honorarios por ponencia de Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca y BMS-Pfizer; honorarios por consultoría de Incyte y AstraZeneca; ayudas para asistencia a congresos de Incyte, AstraZeneca y Boehringer-Ingelheim. Á. Castellanos: honorarios por ponencia de Semfyc, Almirall, Boehringer, Menarini, Daiichi-Sankyo y AstraZeneca. O. Madridano: honorarios por ponencia de Rovi y Leo Pharma; ayuda para asistencia a congresos de Rovi, Leo Pharma y Bristol-Myers Squibb. D. Jiménez: honorarios por ponencia de Rovi. E. Figuero: honorarios por ponencia de Oral B, Colgate, Kenvue y varias sociedades en periodontología; honorarios por consultoría de Kenvue; ayudas/becas de Dentaid, Lacer, Straumann y Colfeed4print; ayuda para asistencia a congresos de Colgate, Kenvue y varias sociedades en periodoncia. F. Marín: honorarios por ponencia de Novartis, Bayer y Pfizer; honorarios por consultoría de Novartis; ayudas/becas de BMS y Daiichi-Sankyo; ayudas para asistencia a congresos de Novartis y Pfizer; pago por testimonio de expertos de Boehringer-Ingelheim. L. Rodríguez-Padial: miembro del comité sobre control de AVK en pacientes con fibrilación auricular de la Sociedad Española de Cardiología, apoyado por Daiichi-Sankyo; presidente de la Sociedad Española de Cardiología. I. Fernández-Lozano: honorarios por ponencia de Microport; ayudas/becas de Fundación Investigación Interhospitalaria y SEC; participación en el consejo asesor de Abbott. C. Cassinello: honorarios por ponencia de Medtronic. E. Muñoz: honorarios por ponencia de la Sociedad Española de Periodoncia; ayudas para asistencia de congresos de la Sociedad Española de Periodoncia. Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.