La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se caracteriza por un engrosamiento anormal del miocardio sin que haya causas identificables de hipertrofia e hipercontractilidad1, y a menudo tiene carácter hereditario2.

La MCH obstructiva (MCHO) se define por la presencia de un gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo ≥ 30mmHg, que se observa en la situación basal en hasta un tercio de los pacientes con MCH o mediante provocación en otro tercio de los pacientes3,4. Este trastorno provoca una serie de anomalías fisiológicas que van más allá de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la disfunción diastólica, como son la isquemia miocárdica, la disfunción de la válvula mitral y las arritmias5. La MCHO también se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y mortalidad de causa cardiovascular y por cualquier causa en comparación con la población general5,6. Los pacientes <35 años tienen un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) y la obstrucción es un factor predictivo independiente para los resultados adversos3,4.

La evaluación del riesgo de MSC es esencial para determinar la necesidad de una prevención primaria con un desfibrilador automático implantable (DAI). Para estimar el riesgo, se usan herramientas como la puntuación HCM Risk-SCD7,8 o factores clínicos específicos combinados con una toma de decisiones compartida9. Los síntomas frecuentes son disnea, dolor torácico y síncope, que suelen empeorar con la edad3,4,7.

Las estimaciones de la prevalencia de la MCH varían según los estudios y países. Las tasas de prevalencia mundiales descritas oscilan entre 2 y 23 casos por cada 10.000 personas en todo el mundo10. En un estudio estadounidense, se estimó una prevalencia de 1,6 a 1,7 casos por 10.000 personas11. Se han notificado tasas de prevalencia anual más elevadas en el Reino Unido y Alemania (2,8 y 4,2 por 10.000, respectivamente)12. Se estima que la proporción de MCHO oscila entre el 22% y aproximadamente el 70% del total de los casos de MCH13,14. Sin embargo, estas cifras pueden ser una subestimación debido a deficiencias en las prácticas de diagnóstico15,16.

El diagnóstico requiere una evaluación clínica exhaustiva y una confirmación mediante técnicas de imagen3,4. La evaluación de la presencia y gravedad de la obstrucción es esencial para guiar el tratamiento médico y realizar una estratificación individualizada del riesgo de MSC4.

El objetivo principal del tratamiento de la MCHO es aliviar los síntomas con el empleo de métodos farmacológicos o de intervención. Las guías de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de 2024 de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) recomiendan el empleo de bloqueadores beta (BB) no vasodilatadores como tratamiento de primera línea7,9. En caso de contraindicación o ineficacia, se aconseja como alternativa el uso de antagonistas del calcio (CA) no dihidropiridínicos7,9. En los pacientes con MCH en los que no se alcanza un control suficiente de los síntomas, las guías sugieren aumentar el tratamiento con el empleo de disopiramida o mavacamten7,9.

Para los pacientes con síntomas graves y persistentes (clase funcional III-IV de la New York Heart Association [NYHA]) y una obstrucción del flujo de salida ≥ 50mmHg a pesar del tratamiento médico máximo tolerado, o para los que presentan síncopes recurrentes durante el esfuerzo o inexplicables que no responden a los tratamientos farmacológicos máximos tolerados, las guías recomiendan el posible uso de los tratamientos de reducción septal (TRS)7,9. Entre ellos, se encuentra la miectomía septal (MS) quirúrgica, una intervención muy especializada que tiene riesgo de complicaciones17 y, en pacientes seleccionados, la ablación septal percutánea con alcohol, la principal alternativa a la miectomía quirúrgica17–19. Ambas intervenciones deben realizarse en centros con un alto volumen de MCH, ya que los riesgos de complicaciones y mortalidad aumentan exponencialmente en las instituciones de menor volumen3,20.

A pesar de su importante prevalencia y de su repercusión en la calidad de vida y en la morbimortalidad de los pacientes, los datos sobre la carga clínica y económica que supone la MCHO para los sistemas sanitarios en España son limitados o inexistentes. El objetivo de este estudio fue investigar las características de los pacientes, las tendencias terapéuticas, el uso de recursos sanitarios (URS) y los costes asociados a la MCHO en entornos de la vida real, aplicando una estratificación en función de la carga sintomática según la clase funcional de la NYHA21.

Hasta donde se sabe, este es el primer estudio español en el que se evalúa el tratamiento de la MCHO y su repercusión en el URS y los costes con datos de la vida real. Se observa una mayor prevalencia de MCHO en España en comparación con lo indicado por los estudios internacionales, aunque su frecuencia relativa en los pacientes con MCH fue menor, más en consonancia con los datos de Suecia14. Aproximadamente un tercio de los pacientes de las clases III/IV de la NYHA que se trataron con TRS mejoraron hasta pasar a una clase inferior de la NYHA. Una clase más alta de la NYHA se asoció con un aumento en la tasa de hospitalización, episodios cardiovasculares, mortalidad, URS y costes (figura 5).

Figura 5.

Figura central. Resumen del estudio. DE: desviación estándar; MCH: miocardiopatía hipertrófica; MCHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva; NYHA: New York Heart Association; URS: uso de recursos sanitarios.

(0.65MB).

Hay una notable escasez de datos de la vida real sobre las características demográficas, el tratamiento clínico, el URS y el impacto económico en los pacientes españoles con MCHO. En este estudio, se estimó que la prevalencia de la MCHO en España era de 7 casos por cada 10.000 personas, lo que supera los valores de 2,8-4,1 casos por cada 10.000 sujetos obtenidos en el Reino Unido y Alemania12. Estas diferencias pueden deberse a las discrepancias metodológicas, la diversidad de antecedentes genéticos, el envejecimiento demográfico o las diferencias en el alcance y los criterios diagnósticos. Tan solo en el 25% de los pacientes con MCH de España se diagnosticó una MCHO, en comparación con el 68% en el Reino Unido y el 49% en Alemania. Esta disparidad puede deberse a las diferencias en las fuentes de los datos y los sistemas de codificación: este análisis utilizó la base de datos BIG-PAC y los códigos de la CIE-9, a diferencia de la codificación diagnóstica más amplia y las bases de datos aplicadas en otros estudios. Además, en este estudio se utilizaron criterios diagnósticos más estrictos que los del ensayo alemán12, lo cual podría explicar la menor prevalencia observada.

En esta cohorte, las clases II y III de la NYHA predominaron en los pacientes con MCHO, con una frecuencia diagnóstica constante a lo largo del periodo de inclusión de 9 años. La media de edad y la carga de comorbilidad aumentaron progresivamente en las clases sucesivas de la NYHA, en consonancia con la gravedad de la enfermedad.

Las intervenciones terapéuticas mostraron diferencias significativas según la clase de la NYHA, y el número medio de medicamentos prescritos aumentó de 1,6 en la clase NYHA I a 3,1 en la clase IV, lo que refleja las limitaciones de las opciones farmacológicas previas a los inhibidores de la miosina para abordar plenamente la complejidad de la enfermedad31,32.

En España, los BB y los CA son los fármacos más prescritos para la MCHO, en consonancia con lo indicado por las guías estadounidenses y europeas7,31. Sin embargo, la evidencia que respalda su eficacia sigue siendo limitada31. El uso de disopiramida fue muy poco frecuente, debido probablemente a que la experiencia clínica es limitada y a la preocupación por los efectos adversos33. Una minoría sustancial de los pacientes seguía recibiendo tratamiento con CA dihidropiridínicos e inhibidores del sistema renina-angiotensina (el 3,5 y el 36,7% de los pacientes, respectivamente), a pesar de que las guías desaconsejan su uso en la MCHO31. Esto sugiere que muchos pacientes acuden preferentemente a hospitales que no son los de referencia o reciben atención de especialistas que pueden no estar al día de las recomendaciones de las guías. La reciente introducción de nuevos productos terapéuticos, como los inhibidores de la miosina cardiaca, representa un cambio de paradigma en el tratamiento de la MCHO. Sin embargo, se continúan necesitando estudios de la vida real en los que se evalúe su eficacia, seguridad y relación coste-efectividad en la práctica clínica habitual para comprender plenamente su repercusión en la asistencia del paciente y en los sistemas sanitarios.

Tan solo en el 8,2% de la cohorte del estudio se aplicó un TRS, principalmente en pacientes de las clases III (13,1%) y IV (47,7%) de la NYHA. La MS, que es una intervención definitiva para aliviar la obstrucción, solo se utilizó en el 7,3% de los pacientes de las clases III/IV, lo que refleja su uso selectivo. En cambio, hubo una proporción mayor de pacientes tratados con una AMSTP (13,2%), debido probablemente a la disponibilidad limitada de centros especializados en la MS y a la preferencia por un abordaje menos invasivo en individuos de edad avanzada, en consonancia con lo indicado en recomendaciones anteriores34. Es probable que esta preferencia influyera en este patrón de distribución.

Como era de esperar, los episodios cardiovasculares y la mortalidad aumentaron al empeorar la enfermedad35. Los pacientes de las clases III y IV de la NYHA presentaron tasas significativamente más elevadas de episodios adversos y de muerte. A pesar de las intervenciones, la mayoría de los pacientes continuaron en la misma clase de la NYHA o pasaron a una clase peor durante el seguimiento: el 90% de los que inicialmente estaban en la clase NYHA III y el 69% de los que estaban en la clase NYHA IV no mejoraron. Alrededor de un tercio de los pacientes en los que se usó un TRS o el implante de un dispositivo mostraron una mejoría, lo cual puede considerarse una cifra modesta. Sin embargo, es importante señalar que el implante de un dispositivo puede no producir, por sí solo, la misma mejora funcional que el TRS. Además, estos resultados están sujetos a las limitaciones que tienen los datos administrativos, en los que las mejoras pueden recogerse en campos de texto libre pero sin actualizarlas en campos de clasificación estructurados. Se necesitarán estudios prospectivos para validar estas observaciones.

El URS y los costes se incrementaron notablemente con el empeoramiento de la enfermedad. Las diferencias fueron especialmente pronunciadas en las visitas en servicios de urgencias o en consultas de cardiología, las hospitalizaciones y la duración de la estancia hospitalaria en las diversas clases de la NYHA. Es posible que la baja frecuencia de las pruebas de seguimiento refleje una aplicación poco uniforme de las guías clínicas en la práctica clínica real, independientemente de cuál sea el entorno asistencial. Los pacientes que se encontraban en las clases NYHA III y IV y que se trataron solamente con un TRS o el implante de un dispositivo fueron los que tuvieron los costes sanitarios más elevados. El coste sanitario medio en los pacientes que estaban en la clase NYHA IV fue de 17.545,2 € (IC95%, 16.213,9-18.876,5), frente a los 4.430,3 € (IC95%, 3.690,7-5.170,0) de los pacientes de la clase NYHA I. Estos resultados son coherentes con lo publicado en la literatura existente36,37 y resaltan la carga económica que supone el tratamiento de la MCHO avanzada.

Este estudio tiene varios puntos fuertes, entre ellos su análisis detallado del URS y de los costes en las diversas clases de la NYHA, y su uso de una gran base de datos representativa a nivel nacional (BIG-PAC), que proporciona una perspectiva útil sobre la carga clínica y económica que supone la MCHO. El diseño longitudinal permite evaluar las tendencias a lo largo del tiempo, y comprender la progresión de la enfermedad y los resultados del tratamiento.

Sin embargo, el estudio también tiene las limitaciones inherentes a los datos administrativos, como son la falta de ciertas variables y el sesgo de selección38. Estas limitaciones ponen de relieve la necesidad de interpretar con cautela los resultados del estudio y sugieren una vía de investigación futura para incorporar métodos de obtención de datos más completos, posiblemente mediante colaboraciones multicéntricas. La heterogeneidad entre los centros participantes (centros de referencia frente a centros que no lo son) y la exclusión de los centros privados deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Se clasificó a los pacientes según la clase de la NYHA en la situación inicial y no se reasignaron para el análisis los cambios a lo largo del tiempo. Además, no se obtuvieron las tasas de mortalidad asociadas a las intervenciones de TRS o implante de dispositivos médicos ni el porcentaje de pacientes a los que se les practicó un trasplante de corazón. Por otra parte, es posible que los costes asociados al TRS o al implante de dispositivos se hayan infravalorado o sobreestimado, ya que algunas fuentes no especificaban si el coste se debía únicamente a la intervención o a esta y las visitas posteriores (es decir, las visitas de seguimiento). No se tuvieron en cuenta los gastos directos asumidos por los pacientes o sus familias, lo que podría subestimar el impacto económico total. Por último, los factores de confusión para los que no se aplicó un ajuste, como la edad o el sexo, pueden introducir sesgos adicionales que deberán explorarse en futuras investigaciones.

Esta investigación proporciona una perspectiva crucial sobre el tratamiento de los pacientes con MCHO en España en la práctica clínica real. Los pacientes con una MCHO sintomática avanzada (clases NYHA III y IV) tienen un pronóstico menos favorable, y generan un URS y unos costes asociados sustancialmente mayores en comparación con los que presentan una enfermedad menos grave (clases NYHA I y II). El tratamiento estándar de referencia antes de la introducción de los inhibidores de la miosina cardiaca era insuficiente para tratar toda la complejidad de la fisiopatología subyacente en la enfermedad. Es probable que la adopción más amplia de estos nuevos productos terapéuticos modifique el paradigma del tratamiento de la MCHO. Paralelamente, se precisarán esfuerzos continuados para ampliar la comprensión de las estrategias de tratamiento óptimas para mejorar los resultados de los pacientes.

Bristol-Myers Squibb financió este estudio. El promotor participó en todos los aspectos del estudio, en la redacción del manuscrito y en la decisión de presentarlo para su publicación.

La anonimización de los datos se realizó rigurosamente en el centro de origen de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales39. Atrys Health-RLD, el promotor del estudio, no tuvo acceso a las fuentes primarias de los datos. Puesto que la anonimización se completó antes de la inclusión de los datos en la base de datos, no se necesitó el consentimiento informado por escrito. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y lo aprobó el Comité de Ética de Investigación con Medicamentos del Consorci Sanitari de Terrassa (código CEIm 02-23-188-027) el 24 de noviembre de 2022. Se tuvieron en cuenta las directrices SAGER y se aplicaron en la medida de lo posible; sin embargo, los datos no se desglosaron según el sexo de los pacientes.

En la elaboración y redacción de este estudio, no se utilizó inteligencia artificial.

Base conceptual: R. Barriales-Villa, L. Escobar-López y J. R. Gimeno; metodología: I. Hernández; validación: I. Hernández y D. Vilanova-Larena; análisis formal: I. Hernández; investigación: R. Barriales-Villa, L. Escobar-López, J.R. Gimeno y E. Rebollo-Gómez; gestión de los datos: I. Hernández; redacción (primera versión original): L. Escobar-López y E. Rebollo-Gómez; redacción (revisión y corrección): R. Barriales-Villa, L. Escobar-López, D. Vilanova-Larena, J. Salazar-Mendiguchía, A. Echeto, I. Hernández, E. Rebollo-Gómez y J.R. Gimeno; visualización: R. Barriales-Villa, L. Escobar-López, D. Vilanova-Larena, J. Salazar-Mendiguchía, A. Echeto, I. Hernández, E. Rebollo-Gómez y J. R. Gimeno; supervisión: L. Escobar-López; obtención de financiación: D. Vilanova-Larena, J. Salazar-Mendiguchía y A. Echeto.

R. Barriales-Villa declara que ha formado parte de consejos asesores y recibido honorarios como conferenciante de Bristol-Myers Squibb, Sanofi, Cytokinetics, Alnylam y Pfizer. J.R. Gimeno declara que ha formado parte de consejos asesores y recibido honorarios como conferenciante de Bristol-Myers Squibb y Sanofi.

L. Escobar-López, D. Vilanova-Larena, J. Salazar-Mendiguchía y A. Echeto son empleados de Bristol-Myers Squibb. I. Hernández y E. Rebollo-Gómez son empleados de Atrys Health S.A.