INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) sobre válvula protésica constituye una enfermedad potencialmente letal, con una mortalidad que oscila entre el 23 y el 64%, según diferentes estudios 1,2 . Se calcula que alrededor de un 2-4% de los pacientes con prótesis cardíacas presentarán una infección a lo largo de su vida. El tratamiento antibiótico suele ser ineficaz y la alta mortalidad de este tipo de EI obliga a ser agresivo en el diagnóstico y en el tratamiento 3 . La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha permitido acortar la duración del período diagnóstico y agilizar el inicio del tratamiento en los pacientes con EI, y en los que la cirugía de recambio protésico precoz constituye la terapia de elección 4 .

Presentamos un caso extremadamente virulento y fulminante de EI en una mujer de 43 años con un absceso periprotésico aórtico por Staphylococcus epidermidis con extensión a ambas aurículas y destrucción del tabique interventricular.

CASO CLÍNICO

Mujer de 43 años que consulta por fiebre de 40 °C de 10 días de evolución, de carácter vespertino, junto con escalofríos, diaforesis intensa y mialgias difusas, que no han cedido a pesar del tratamiento oral con amoxicilina más ácido clavulánico. Como antecedentes la paciente había sido sometida a cirugía de recambio valvular aórtico por prótesis mecánica secundaria a aorta bicúspide hacía 23 días, con buena evolución posterior y sin objetivar en el ecocardiograma prealta alteraciones significativas. En la exploración física destacaba la presencia de fiebre de 39 °C, con frecuencia cardíaca de 120 lat/min y presión arterial de 150/70 mmHg. No existían signos de infección en la herida quirúrgica. No se objetivaron adenopatías, visceromegalias o lesiones cutáneas. En la auscultación cardíaca las prótesis funcionaban correctamente. El resto de la exploración física fue anodina. En el ECG (fig. 1) se observaba taquicardia sinusal con bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado (de nueva aparición). La radiografía de tórax presentaba mínima cardiomegalia con campos pulmonares claros.

El hemograma y la bioquímica eran normales. Los hemocultivos tomados fueron positivos para cocos grampositivos. El ecocardiograma transtorácico y transesofágico puso de manifiesto un absceso en la pared posterior de la raíz aórtica, abierto a ambas aurículas, objetivando dos masas de 3 * 3 cm adheridas a válvula anterior mitral y válvula tricúspide, de bordes irregulares y compatible con vegetaciones (fig. 2).

Durante las siguientes horas la paciente presentó un episodio de inestabilización hemodinámica, lo que obligó a la utilización de ventilación mecánica y al soporte con fármacos inotrópicos. Fue sometida a cirugía de urgencia en la que se objetivó un absceso en la cara posterior de la aorta que invadía el techo de la aurícula izquierda, la válvula mitral y el área tricúspide con destrucción del septum interventricular. Se realizó cirugía de Bental-Bono con prótesis aórtica, recambio valvular mitral y tricúspide por prótesis y cierre de la comunicación interventricular. Tras la desconexión de la circulación extracorpórea presentó hemorragia difusa con shock cardiogénico y fibrilación ventricular, que hicieron ineficaces las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada aplicadas. Los posteriores análisis microbiológico y anatomopatológico de las piezas quirúrgicas evidenciaron una endocarditis por Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina.

DISCUSIÓN

De acuerdo con el tiempo transcurrido entre la cirugía valvular y la aparición del proceso infeccioso protésico, la EI se denomina «precoz» cuando ocurre en los primeros 60 días y «tardía» cuando aparece tras ese período de tiempo. Dicha diferenciación tiene gran importancia desde el punto de vista clínico y pronóstico, dado que la EI precoz suele ser generalmente consecuencia de contaminación perioperatoria, habitualmente por Staphylococcus aureus o epidermidis, con una alta mortalidad (40-80%). En cambio, la EI «tardía» suele ser secundaria a bacteriemia tras procedimientos invasivos (extracción dental, sondaje vesical, etc.), habitualmente por Streptococcus viridans (30%) y con un comportamiento clínico parecido al de la EI sobre válvula nativa 5,6 .

Aunque inicialmente parecía existir una mayor incidencia de endocarditis en pacientes con prótesis aórticas en relación con las mitrales, estudios recientes no han podido demostrar estas diferencias 2 . La infección de la prótesis aórtica produce a menudo invasión del miocardio formando abscesos, o bien produciendo bloqueos cardíacos por afectación del tejido de conducción, como ocurrió en nuestra paciente.

En comparación con la EI sobre válvula nativa, la infección protésica tiene un peor pronóstico relacionado, entre otros factores, con las dificultades que existen en demostrar vegetaciones injertas en las estructuras protésicas, especialmente las de tipo mecánico. El advenimiento del ETE en la práctica clínica ha logrado incrementar las posibilidades diagnósticas y pronósticas de la EI, al permitir visualizar estructuras de difícil registro transtorácico como son las porciones auriculares de las prótesis mitrales o los abscesos paravalvulares protésicos, por lo que constituye en la actualidad la exploración no invasiva de elección para el diagnóstico de la infección de prótesis valvulares 4,6 .

La EI «precoz» no responde habitualmente al tratamiento antibiótico, por lo que en la gran mayoría de los centros hospitalarios se suele indicar la cirugía como tratamiento de elección. El riesgo de reinfección tras la nueva intervención oscila entre el 0 y el 15%; sin embargo, cuando la cirugía está indicada dicho riesgo no es suficiente para retardar la intervención 2 .

A pesar de que la EI «precoz» por Staphylococcus epidermidis suele tener un curso virulento, no suele ser muy habitual que comience de forma tan agresiva y extensa, con la destrucción de tejidos tan severa que presentó en nuestra paciente y que, desgraciadamente, tuvo un curso fulminante.

Todo ello pone de manifiesto la importancia de la mejoría en las técnicas de reemplazo valvular, la profilaxis antibiótica durante la cirugía, la exigencia de la erradicación de focos sépticos previa a la intervención y los cuidados postoperatorios.