A pesar de las mejoras en la prevención, el tratamiento y la gestión de los pacientes, el infarto de miocardio (IM) continúa siendo la primera causa de muerte en Europa, con más de 1,8 millones de muertes al año1. La tasa de mortalidad estandarizada cada 100.000 habitantes es el indicador más ampliamente disponible de los empleados para analizar las tendencias de la carga de IM, ya que esos datos pueden obtenerse con facilidad en los registros locales de mortalidad e indican el número de personas cada 100.000 habitantes que mueren por IM cada año en una región.

Las tasas de mortalidad por IM se ven influidas, en parte, por la incidencia del IM y los cambios poblacionales en los factores de riesgo. Sin embargo, los principales determinantes son la gravedad de la enfermedad y el tratamiento del paciente en la fase aguda2. En cambio, las tendencias en las tasas de incidencia están influidas principalmente por los factores de riesgo de la población y la prevalencia de los estilos de vida adversos3 e indican el número total de personas que sufren un IM cada 100.000 habitantes, con independencia de su supervivencia. La combinación de datos de mortalidad y de incidencia proporciona datos de letalidad, la cual se calcula mediante la proporción de casos mortales respecto al número total de casos que se producen en un periodo concreto (p. ej., 28 días).

En Europa, los intentos de actualizar los datos de incidencia y letalidad del IAM se ven dificultados por la falta de un método uniforme de definir y contabilizar los casos mortales y no mortales a escala poblacional4, y por el acceso limitado a las fuentes de datos, cuyo contenido está sometido a las restricciones derivadas de las regulaciones europeas de protección de datos personales4-8. La mayor parte de los datos proceden de registros poblacionales (p. ej., el proyecto WHO-MONICA)6, en los que se examinan cuidadosamente los eventos mortales y no mortales4,9. Lamentablemente, el mantenimiento de los registros poblacionales es laborioso y caro, requiere personal formado para ello10 y suele quedar limitado a áreas geográficas pequeñas y periodosrelativamente cortos11. Por ejemplo, el Registre Gironí del Cor (REGICOR) obtuvo esa información en la región de Girona entre los años 1990 y 2008, pero luego se interrumpió la recopilación de datos.

Una posible alternativa pare recoger indicadores de incidencia y letalidad del IM en poblaciones grandes es vincular los datos de asistencia sanitaria obtenidos de manera sistemática (p. ej., historias clínicas de atención primaria, altas hospitalarias, registros de mortalidad, información de farmacia)12,13 para permitir la realización de análisis a largo plazo de los indicadores de incidencia y letalidad del IM en poblaciones grandes, con una relación coste-efectividad más favorable. Los métodos de enlace de datos (MED) tienen una relación coste-efectividad favorable y se han utilizado para estimar determinados indicadores de la carga de IM en Dinamarca14, Finlandia15, Países Bajos16, Noruega17, Suecia18 y Reino Unido19. Para garantizar una calidad óptima, el método utilizado para estimar la incidencia y la letalidad del IM debe validarse con registros de base poblacional siempre que sea posible, tal como se ha hecho en estudios de Finlandia y Reino Unido13,20,21.

En Cataluña se implementó un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en todas las altas de hospitales públicos en 2008. El Programa d’Analítica de Dades per a la Recerca i la Innovació en Salut (PADRIS) puso a disposición el CMBD para fines de investigación, junto con los datos del registro de mortalidad desde 2008 en adelante. Los datos de 2008 a 2009 se solapan con los del registro poblacional REGICOR de todos los casos incidentes de IM de Girona entre 1990 y 20094,6,7, lo cual permitió validar nuestro procedimiento MED.

El objetivo del presente estudio es determinar las tendencias en 30 años de las tasas de incidencia y letalidad a 28 días del IM en Girona (en el nordeste de España) entre 1990 y 2019.

Se cribaron más de 4,9 millones de informes de alta y más de 70.000 certificados de defunción de Cataluña, emitidos entre 2008 y 2019, para seleccionar y vincular un total de 6.054 casos de IM mortal o no mortal en pacientes de entre 35 y 74 años (4.871 varones y 1.183 mujeres) que se produjeron en la región de estudio de Girona (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de la selección de los casos para estimar la incidencia de infarto agudo de miocardio y la letalidad a 28 días en la población de 35 a 74 años de Girona entre 2008 y 2019, en función de los datos de altas hospitalarias y del registro de mortalidad. CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; REGICOR: Registre Gironí del Cor.

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Tendencias de incidencia del infarto de miocardio: 1990 a 2019

En la población de 35 a 74 años, las mujeres representaron aproximadamente el 20% de los casos de IM a lo largo de todo el periodo de estudio (es decir, una relación de 1:4). Las tendencias de incidencia del IM en varones de 35 a 74 años mostraron una tendencia no lineal significativa, con un joinpoint en 1994 en varones, después del cual hubo una disminución del APC significativa del 4,2%. En las mujeres, la tendencia fue lineal, con una disminución del APC uniforme y significativa del 0,96% en el periodo de estudio (figura 2). La tasa media de incidencia de IM en el periodo de 1990 a 1994 fue de 310 (IC95%, 200-420) varones y 76 (IC95%, 53-99) mujeres, y en el periodo de 2015 a 2019, fue de 238 (IC95%, 188-288) y 60 (IC95% 48-72) (tabla 1 del material adicional).

Figura 2.

Tendencias poblacionales en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en la región del REGICOR (Registre Gironí del COR) de 1990 a 2019 en la población de 35 a 74 años, por sexos: joinpoints y cambio porcentual anual (APC) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%).

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Tendencias de la letalidad del infarto de miocardio: 1990 a 2019

La letalidad a 28 días mostró una tendencia en 3 fases entre 1990 y 2019. En los varones hubo una disminución anual significativa entre 1995 y 2019, que fue mayor de 1995 a 2004 (–2,4%) que de 2004 a 2019 (–0,5%). En las mujeres hubo una reducción anual significativa de 1995 a 2003 (APC=–3,8%) (figura 3). La media de letalidad de los casos de IM de 1990 a 1994 fue del 44% (IC95%, 38-50) de los varones y el 49% (IC95%, 25-73) de las mujeres; y en el periodo de 2015 a 2019 fue del 20% (IC95%, 18-22) de los varones y el 17% (IC95%, 11-23) de las mujeres (tabla 2 del material adicional).

Figura 3.

Tendencias poblacionales en la letalidad a 28 días del infarto agudo de miocardio (IAM) en la región del REGICOR (Registre Gironí del COR) de 1990 a 2019 en la población de 35 a 74 años, por sexos: joinpoints y cambio porcentual anual (APC) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%).

(0.22MB).

La letalidad prehospitalaria de los varones aumentó de forma significativa entre 1990 y 1995 (APC=2,2%), tras lo cual se produjo un descenso brusco entre 1995 y 2004 (APC=–1,8%), que después se siguió de estabilización (figura 4). En las mujeres se observó también una disminución de 1995 a 2003 (APC=–3,2%). La media de letalidad prehospitalaria del IM de 1990 a 1994 fue del 28% (IC95%, 24-32) de los varones y el 34% (IC95%, 16-52) de las mujeres; y en el periodo de 2015 a 2019 fue del 15% (IC95%, 13-17) y el 14% (IC95%, 9-19) (tabla 3 del material adicional).

Figura 4.

Tendencias poblacionales en la letalidad prehospitalaria del infarto agudo de miocardio (IAM) en la región del REGICOR (Registre Gironí del COR) de 1990 a 2019 en la población de 35 a 74 años, por sexos: joinpoints y cambio porcentual anual (APC) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%).

(0.23MB).

En cambio, la letalidad durante la hospitalización disminuyó de manera constante en las mujeres entre 1990 y 2019 (APC=–0,6%). De forma parecida, los varones presentaron una reducción entre 1990 y 1998 (APC=–1,08%) y entre 1998 y 2019 (APC=–0,33%) (figura 5). La media de letalidad hospitalaria del IM de 1990 a 1994 fue del 16% (IC95%, 14-18) de los varones y el 16% (IC95%, 9-23) de las mujeres; y en el periodo de 2015 a 2019 fue del 4% (IC95%, 4-4) y el 3% (IC95%, 2-4) (tabla 4 del material adicional).

Figura 5.

Tendencias poblacionales de la letalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio (IAM) en la región del REGICOR (Registre Gironí del COR) de 1990 a 2019 en la población de 35 a 74 años, por sexos: joinpoints y cambio porcentual anual (APC) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%).

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La estratificación de la letalidad prehospitalaria y la incidencia de IM por los grupos de edad de 35-44, 45-54, 55-64 y 65-74 años mostró unas tendencias similares en la incidencia de IM, excepto en las mujeres de 65-74 años, que se apartaban de la tendencia decreciente general (figuras 1 y 2 del material adicional).

Además, se comparó la letalidad a 28 días de los pacientes con IM hospitalizados de 2008 a 2019 dividiéndolos en casos de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) (códigos de la CIE-9 410.0-410.6 y 410.8, y códigos de la CIE-10 I21.3), casos de IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) (códigos 410.7 y 410,9 de la CIE-9, y código I22.2 de la CIE-10) y casos indeterminados con el resto de los códigos empleados para identificar a los pacientes con IM en nuestro algoritmo (véase información detallada en el apartado «Métodos»), que fueron 2.263, (48%), 1.177 (21%) y 1.516 (23%) pacientes respectivamente. Sus tasas de letalidad correspondientes fueron del 3,7, el 1,4 y el 5,9%. Las cifras de letalidad del IAMCEST y el IAMSEST mostraron una diferencia significativa, y la letalidad del tipo de IM indeterminado fue significativamente superior a la del resto de casos (p<0,003 en todos los casos).

Se validó un MED para estimar la incidencia y la letalidad del IAM en la población de 35 a 74 años en la provincia de Girona en el nordeste de España. Nuestro método produjo estimaciones similares a las del registro poblacional del estudio REGICOR, que estuvo en funcionamiento en la misma zona hasta 2009. Los datos de los últimos 30 años en esa región mostraron una disminución de la incidencia de IM en varones y mujeres desde la década de los años noventa. La letalidad se redujo de la década de los noventa a los años dos mil, si bien los indicadores de la letalidad, y en especial los indicadores de la letalidad prehospitalaria, se estabilizaron alrededor de 2002 a 2005 en cifras de aproximadamente un 15%. En consecuencia, la muerte súbita sigue cobrándose un alto precio en la cardiopatía coronaria, algo que deberían abordar las autoridades de salud pública. La letalidad a 28 días del IAMCEST y el IAMSEST se mantuvo estable en cifras de alrededor del 5% en la última década estudiada (2010-2019) y la tasa global de letalidad en los pacientes hospitalizados por un IM es actualmente de una cuarta parte de la que había en los años noventa, probablemente por la reducción de los tiempos de revascularización en el IAMCEST.

Para garantizar una calidad óptima, la vinculación de los datos de hospitalización y mortalidad para estimar la incidencia y la letalidad del IM debe validarse con registros poblacionales exhaustivos, como se ha hecho en los estudios de Finlandia y Reino Unido13,20,21. La falta de estudios de validación podría explicar las discrepancias observadas entre los datos de salud pública y los datos de registro en Noruega17. En nuestro caso, la exactitud del MED para evaluar la carga de IM en la provincia de Girona se evaluó mediante la comparación con los datos de población del registro de IM REGICOR. Nuestros resultados mostraron unas estimaciones similares en el MED y en el registro REGICOR, lo cual indica que el MED puede aplicarse de manera viable a la población de 35 a 74 años, y revelaron que la parte prehospitalaria (es decir, atribuible a la muerte súbita) se mantuvo estable en cifras de alrededor del 15% al final del periodo de estudio.

En Finlandia, los registros poblacionales FINMONICA y FINAMI han validado satisfactoriamente procedimientos comparables con una selección de códigos de la CIE similar13. La sensibilidad fue mayor para los pacientes que fallecieron en los primeros 28 días tras el inicio de los síntomas de la hospitalización índice (> 90%) y fue inferior en los pacientes de edad ≥ 75 años (< 80%). En otros estudios se han estimado la especificidad y la sensibilidad de un procedimiento comparable para establecer la incidencia de la enfermedad coronaria no mortal y el ictus en una cohorte21 en vez de en un registro poblacional de IM; la sensibilidad fue muy alta (> 92% en los varones y las mujeres de todos los grupos de edad y el 96% en el total) y la especificidad fue tan solo regular (> 60% en todos los subgrupos y el 70% en el total) para la detección de estos eventos en la cohorte.

Cabe destacar que antes de 1990 los registros hospitalarios contenían más errores de codificación en comparación con lo que sucede con los datos recientes, lo cual contribuía a causar malas especificidad y sensibilidad12,20. La vinculación de los datos electrónicos de hospitalización y de mortalidad puede aportar un indicador más fiable, que sea relativamente fácil de aplicar, lo cual contribuiría a las políticas y las respuestas de salud pública respecto a la incidencia y la letalidad del IM. Tras su validación, este MED podría aplicarse en otras regiones de España o de Europa para facilitar la comparación de la incidencia y la letalidad del IM en distintos lugares, así como sus tendencias. Se han calculado estimaciones de la incidencia de IM en 1997 y 1998 en varias regiones españolas y se han observado diferencias significativas. El análisis de las tendencias de la incidencia podría ser útil para comprender mejor esta variabilidad interregional en las tasas de mortalidad por IM que se ha observado también durante décadas en las distintas regiones de España28. Las tendencias de la incidencia del IM se estimaron para un periodo más corto hace varios años en diversos países europeos, y todas las regiones participantes mostraron tendencias de reducción lenta similares a las observadas en nuestro estudio4. Estas observaciones indican la importancia de realizar un seguimiento de las tendencias en la carga de IM no solo con las tasas de mortalidad poblacionales, sino también con estimaciones fiables de la incidencia poblacional.

La definición de los casos mortales y no mortales debe estandarizarse en la estimación del MED de la carga de enfermedad coronaria, ya que las características de sexo y edad de los casos de muerte prehospitalaria pueden diferir de las de los pacientes hospitalizados. La variabilidad del diagnóstico de muerte súbita o muerte fuera del hospital en cada región o país podría dificultar la comparación de los datos de letalidad a 28 días, en especial por lo que respecta a las muertes prehospitalarias. El cálculo de las tendencias a largo plazo en la incidencia de IM requiere un ajuste de las definiciones de IM previas (p. ej., por lo que respecta a la sensibilidad de la troponina)4,10. Este ajuste no difiere entre distintos lugares de Europa, como han indicado los estudios que aplicaron definiciones ajustadas muy similares en el sur y el norte de Europa4,27. Para preservar la comparabilidad, en nuestras estimaciones ajustadas se utilizaron las definiciones publicadas para calibrar las tasas previas al año 2000.

Se observa en nuestros datos una disminución de la incidencia de IM hasta 2019, que es coherente con la observación de un descenso de las tasas de hospitalización por IM y de la letalidad de 1997 a 2011 en Estados Unidos29. En toda Europa hubo también una disminución constante de las tasas de incidencia de IM ajustadas por la edad para ambos sexos entre 1990 y 201730. Concretamente, algunos estudios recientes han mostrado una reducción de la incidencia y la letalidad del IM en Países Bajos16, Suecia18, Finlandia y ciertas regiones de Francia, Alemania, Italia y España4, así como en Zagreb (Croacia)31. Se ha descrito por primera vez una disminución de la incidencia de IM y las primeras hospitalizaciones por IM en Noruega17 y Dinamarca14 respectivamente. Por último, en Estonia, donde la letalidad por IM ha disminuido en el conjunto de la población, la incidencia se ha reducido solamente en las mujeres, mientras que se ha mantenido estable en los varones4. De la mayor parte de las demás regiones europeas, no se dispone de datos o estos no se han obtenido con un protocolo estándar común, lo cual dificulta la comparabilidad.

A pesar de la evidencia indicativa de una disminución de la letalidad, los datos relativos a una disminución fuera del hospital son menos claros. En Suecia y Estados Unidos, los estudios realizados en la primera década del siglo mostraron ya una mayor reducción de la letalidad en los casos hospitalarios que en los extrahospitalarios29,30. En nuestro estudio, la disminución de la letalidad prehospitalaria se interrumpió a comienzos de la década de los dos mil, como se ha observado también en Augsburgo (Alemania) y en Brianza/Varese (Italia)4. Esta estabilización de las tendencias de la letalidad prehospitalaria puede estar relacionada con las tendencias inalteradas de retraso en la llegada al hospital de las personas con síntomas de IM31,32.

Nuestros resultados indican que tanto la incidencia como la letalidad del IM tendieron a disminuir en el periodo de estudio reciente de 30 años. Sin embargo, todas las tendencias tendieron a allanarse en la última década, de tal manera que la letalidad prehospitalaria se mantuvo en valores altos de un 15% (figura 4 y figura 6). En 2011 se desplegaron los desfibriladores automáticos externos en áreas públicas, y la prevención primaria logró reducir algunos de los factores de riesgo (colesterol e hipertensión)33,34. No se han identificado todavía las razones de este estancamiento. Sin embargo, se puede proponer varios factores como posibles candidatos: la pandemia creciente de obesidad y la prevalencia creciente de la diabetes mellitus tipo 235,36.

Figura 6.

Figura central. ¿Cómo han cambiado la incidencia y la letalidad del infarto de miocardio en la población de 35 a 74 años en los últimos 30 años? CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; IM: infarto de miocardio.

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En Girona, la incidencia y la letalidad del IM empezaron a disminuir de manera significativa alrededor de 1990 a 1995 en la población de 35 a 74 años. La reducción de la incidencia fue más acusada en los varones y el descenso de la letalidad fue más acusado inicialmente en las mujeres. En conjunto, la disminución de la incidencia fue lenta pero continua. Lamentablemente, la letalidad prehospitalaria del IM continúa siendo de alrededor de un 15%, presumiblemente debido a la muerte súbita, y la tendencia de todos los subtipos de letalidad se allanó al final del periodo de estudio. Las mortalidades por IAMCEST y IAMSEST fueron de alrededor de un 5% entre 2008 y 2019.

Este estudio fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FIS-14/00449, FIS-PI081327, FIS-INTRASALUD-PI1101801, PI21/00163, PI21/00040, CB16/11/00229 de CIBERCV, CB06/02/0029 de CIBERESP) y la Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris de Recerca (AGAUR) de Cataluña (2021SGR00144).

El proyecto fue aprobado por el comité de ética de Parc de Salut Mar (95/548/I y 2015/6420/I).

No se utilizó.

Diseño del estudio de referencia REGICOR o del método de vinculación de datos: J. Marrugat, I.R. Dégano, J. Sala, R. Masia, R. Elosua, R. Ramos. Obtención de financiación para el proyecto: J. Marrugat, J. Sala, R. Ramos, R. Elosua. Análisis estadístico: I. Subirana, A. Camps-Vilaró, I.R. Dégano. Interpretación del análisis estadístico: J. Marrugat, I.R. Dégano, J. Sanchis, R. Masia, R. Elosúa, I. Palomo, M. Cainzos-Achirica, H. Tizón-Marcos, I. Subirana, R. Ramos. Preparación del manuscrito: A. Camps, J. Marrugat, I.R. Dégano. Aprobación del manuscrito: A. Camps, J. Marrugat, I.R. Dégano, J. Sala, R. Masia, R. Elosua, I. Palomo, J. Sanchis, H. Tizón-Marcos, I. Subirana, R. Ramos, M. Cainzos-Achirica.

J. Sanchis es editor jefe de Rev Esp Cardiol. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido por la Revista para garantizar un tratamiento imparcial del manuscrito. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses respecto a este manuscrito.