INTRODUCCIÓN

La obstrucción al drenaje venoso pulmonar en pacientes con transposición de las grandes arterias intervenidos mediante técnica de Senning es una complicación conocida 1 , aunque su incidencia es menor que tras la operación de Mustard 2,3 . La angioplastia con balón de las estenosis en el drenaje venoso sistémico y pulmonar ha resultado un método seguro y eficaz de tratamiento 4-8 . Describimos la dilatación con doble balón en un niño con obstrucción severa de la aurícula venosa pulmonar tras operación de Senning.

CASO CLÍNICO

Niño de seis años y medio, con transposición completa de las grandes arterias, intervenido mediante técnica de Senning a los 4 meses de edad. En el postoperatorio inmediato presentó flutter auricular con conducción auriculoventricular (AV) 1:1, a 260 lat/min, que se controló inicialmente mediante cardioversión eléctrica y tratamiento con digital, amiodarona y sotalol; asimismo, se implantó un marcapasos ventricular en modo VVI, inicialmente epicárdico en ventrículo derecho y posteriormente endovenoso en ápex de ventrículo izquierdo, antes del inicio del tratamiento antiarrítmico. Excepto por un episodio de síncope secundario a flutter auricular con conducción AV 1:1 durante un cuadro febril, el paciente se ha mantenido prácticamente asintomático, con ligera disminución de la tolerancia al esfuerzo y tos de decúbito nocturna. En la radiografía de tórax se observó congestión venosa pulmonar y cardiomegalia moderada. En el ecocardiograma, desde el postoperatorio inmediato, se observó estenosis en la aurícula venosa pulmonar en su tercio medio (diámetro estimado de 5 a 7 mm), en el istmo o rodilla, con un pico de aceleración de flujo por Doppler de 1,8 m/s (gradiente pico de 13 mmHg) y comunicación interventricular subpulmonar pequeña. Tras autorización escrita de los padres, y con el paciente sedado profundamente con midazolam y fentanilo i.v., se practicó cateterismo cardíaco por vena femoral derecha y arterias femorales derecha e izquierda. No se observaron estenosis en los drenajes venosos sistémicos. Por arteria femoral derecha y con catéter multiuso 5F se sondó retrógradamente la vena pulmonar izquierda y por arteria femoral izquierda con otro catéter multiuso 5F la aurícula venosa pulmonar, distal a la obstrucción, obteniéndose un gradiente pico basal de 18 mmHg y medio de 11 mmHg (tabla 1). Tras la punción de las arterias femorales se heparinizó al paciente a dosis de 100 U/kg. La imagen angiográfica se recoge en la figura 1A, con un diámetro estimado de la zona estenótica de 6 mm. A través de los catéteres situados en vena pulmonar izquierda, se introdujeron, consecutivamente, 2 guías de intercambio 0,035 pulgadas, retirando a continuación los catéteres. Seguidamente, y sobre las guías de soporte, se introdujeron dos catéteres-balón de 12 mm de diámetro (12-4-5, Cordis ® y 12-3-5, Cook ® ). Con ambos balones centrados en la estenosis se inflaron simultáneamente hasta desaparición de la muesca (fig. 1B). Tras el procedimiento se demostró ausencia de gradiente residual y un aumento significativo, de 17 mm, en el diámetro de la estenosis (tabla 1) (fig. 1C). El paciente fue dado de alta al día siguiente con aspirina que se mantuvo durante 3 meses. El paciente se mantiene, seis meses después, asintomático, no recogiéndose gradiente significativo por Doppler ni recurrencia del flutter auricular.

DISCUSIÓN

Las obstrucciones al drenaje venoso sistémico y pulmonar son complicaciones frecuentes tras la cirugía de Mustard 1-3 . La operación de Senning ha reducido considerablemente la incidencia de las mismas, probablemente como consecuencia de la utilización de material autólogo para la construcción del parche auricular 1 . Sin embargo, la obstrucción al drenaje venoso pulmonar también ha sido descrita después del Senning 7,9 . El tratamiento quirúrgico es técnicamente difícil, presenta una elevada mortalidad y puede contribuir a un mayor deterioro de la función ventricular, ya alterada en estos pacientes. La angioplastia con balón puede ser una técnica eficaz y segura para resolver el problema, aunque en algunos casos su eficacia ha sido limitada o transitoria, por lo que se ha optado por la implantación de stents9 . Con la técnica de doble balón, uno por cada arteria femoral, disminuye el riesgo de lesión sobre las arterias femorales y se facilita el sondaje retrógrado de las venas pulmonares, al utilizar balones de menor diámetro y bajo perfil. Creemos que la dilatación con balón es un método útil de tratamiento de la obstrucción al drenaje venoso pulmonar después del Senning en niños, reservando la implantación de stent para aquellos en que la dilatación con balón fracasa o que han alcanzado la talla adulta.