INTRODUCCIÓN

Hoy día se acepta de manera generalizada que la inflamación desempeña un papel fundamental en la génesis y progresión de las lesiones ateroscleróticas y que condiciona a corto y a largo plazo la aparición de manifestaciones clínicas1.

La insuficiencia cardíaca (IC) aguda es la causa principal de morbimortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)2. Ésta pone en marcha una serie de mecanismos de compensación de naturaleza hormonal y peptídica que actúan en el riñón, el sistema vascular periférico y el propio miocardio3. Hay, además, una reacción inmunitaria, con liberación de citocinas, mediadores de la inflamación y factores de crecimiento, que se activa tanto en el ámbito sistémico como tisular miocárdico y vascular. Todo ello contribuye, en parte, a perpetuar la disfunción ventricular, motivo por el cual puede tener importantes implicaciones en el pronóstico4,5.

La interleucina 10 (IL-10) es una citocina con propiedades antiinflamatorias capaz de inhibir la síntesis de citocinas proinflamatorias por los linfocitos T y los macrófagos, así como otras funciones inflamatorias de estas células. Su presencia ha sido demostrada en las placas ateroscleróticas humanas, y en estudios de experimentación animal se ha observado que los valores bajos de IL-10 favorecen el desarrollo de lesiones ateroscleróticas más extensas y morfológicamente más inestables6.

Por otra parte, se ha demostrado que la IL-10 se libera al torrente sanguíneo durante la reperfusión miocárdica postisquémica y en el bypass cardiopulmonar en humanos7-10. Nuestro grupo ha demostrado recientemente la presencia de una asociación entre la reperfusión postisquémica y las concentraciones plasmáticas de IL-10 en pacientes con IAM tratados con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria11,12.

En este trabajo pretendemos estudiar las concentraciones séricas de IL-10 en pacientes con IAM tratados con ACTP primaria, después de la revascularización de la arteria relacionada con el infarto (ARI), con flujo TIMI (Trombolisis In Myocardial Infarction) 3, y su relación con la presencia o ausencia posterior de IC.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Entre mayo de 2002 y mayo de 2003 se trató en nuestro hospital a 89 pacientes con IAM con ACTP primaria. Todos los pacientes presentaban dolor torácico anginoso de > 30 min de duración y elevación del ST ≥ 0,1 mV en 2 o más derivaciones contiguas. En 65 casos, que constituyen nuestro grupo de estudio, el procedimiento de ACTP se realizó con éxito, considerado como tal el restablecimiento de un flujo TIMI 3 en la ARI con una estenosis residual < 30%. Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio, el cual fue aprobado por el comité ético de nuestra institución.

Se excluyó a los pacientes con otras enfermedades concomitantes, como infecciones, enfermedades agudas o crónicas renales o hepáticas, cáncer o enfermedades autoinmunitaria. Asimismo, se excluyó a los pacientes con diagnóstico de shock cardiogénico en el momento del ingreso y a los que presentaban infarto de miocardio previo.

La angiografía coronaria y la ACTP se realizaron utilizando las técnicas habituales. El flujo en la ARI se definió usando los criterios del estudio TIMI13. Se practicó la ACTP cuando en la angiografía inicial la ARI presentaba una oclusión total o subtotal con flujo de grado TIMI < 3.

Variables clínicas

En todos los pacientes se analizaron las siguientes variables: a) características demográficas: edad y sexo; b) factores de riesgo coronario: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus y tabaquismo; c) marcadores de daño miocárdico: pico máximo de troponina I; d) características angiográficas: ARI, número de vasos con estenosis ≥ 70%, y e) clasificación de Killip14: los 2 cardiólogos habitualmente responsables de la unidad coronaria registraron el máximo grado de Killip durante su ingreso en ésta. Según esta clasificación, la población de estudio fue dividida en 2 grupos: grupo A: sin IC (Killip I), y grupo B: con IC (Killip II, III y IV).

Análisis de la interleucina 10

La muestra sanguínea para la determinación de las concentraciones de IL-10 se obtuvo, en cada paciente, durante las primeras 24 h posteriores a su admisión en la unidad coronaria (mediana, 18 h; rango, 6-24 h). Las muestras de suero fueron obtenidas por centrifugación y congeladas en tubos Eppendorf antes de ser transportada al laboratorio para su análisis. Las concentraciones séricas de IL-10 se determinaron mediante enzimoinmunoanálisis (EIA) sándwich cuantitativo de alta sensibilidad, siguiendo el protocolo de análisis recomendado por la firma suministradora de los kits (DRG Instruments GMBH, Alemania). El límite de detección de este EIA para la determinación de IL-10 fue de 1 pg/ml. Los coeficientes de variación fueron del 3,2 y del 2,8% para el intraanálisis y el interanálisis, respectivamente.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 10.0 para Windows para el análisis de los datos. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar (DE). Se comprobó la proximidad a la normalidad de las distribuciones mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar 2 variables cualitativas se utilizó el test de la χ². Las diferencias de medias entre variables cuantitativas con distribución normal se analizaron con el test de la t de Student.

RESULTADOS

Hubo 37 pacientes del grupo A (Killip I) y 28 del B (15 II, 10 III y 3 Killip IV). Las características clínicas de ambos grupos de pacientes se recogen en la tabla 1. El tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la obtención de un flujo TIMI 3 fue similar en ambos grupos (5,7 ± 1,8 frente 5,9 ± 2,1 h; p = 0,22).

El tiempo desde el inicio del procedimiento de ACTP hasta la reapertura de la ARI fue similar en ambos grupos (29 ± 16 frente 27 ± 12 min; p = 0,58). En todos los pacientes se restableció un flujo de grado TIMI 3. No hubo diferencias significativas en el porcentaje de stents implantados durante la ACTP (el 81% en el grupo A frente al 85% en el grupo B; p = 0,61). No hubo reinfartos ni accidentes cerebrovasculares en ninguno de los grupos.

En el grupo de pacientes con IAM no complicado con IC (grupo A), las concentraciones de IL-10 fueron mayores con respecto al grupo de pacientes con IC (grupo B) (30,4 ± 10,8 frente 19,8 ± 7,9 pg/ml; p < 0,001); (fig. 1).

Fig. 1. Concentración sérica de interleucina 10 (IL-10) según el grupo (grupo A: sin insuficiencia cardíaca; grupo B: con insuficiencia cardíaca).

DISCUSIÓN

La aparición de IC está relacionada con una mayor mortalidad en pacientes con IAM y es la variable más fuertemente asociada con la mortalidad a los 28 días15.

El principal hallazgo de este estudio sugiere que los pacientes con IAM tratados con ACTP primaria, que en su evolución desarrollan IC, presentan una disminución en las concentraciones séricas de IL-10 en las primeras 24 h del evento isquémico. Si bien es cierto que en nuestro estudio no disponemos de determinaciones seriadas de las concentraciones séricas de IL-10, la asociación que encontramos entre dichos valores al ingreso y el desarrollo de IC nos permite hipotetizar sobre el potencial valor predictivo de ésta. Otros autores han encontrado resultados similares en cuanto a la validez pronóstica de la IL-10 en el momento del ingreso y el posterior desarrollo de IC16,17.

En el estudio de Mallat et al18 se demostró la presencia de una fuerte asociación entre valores altos de expresión de IL-10 en las lesiones ateroscleróticas y una reducción de la expresión de óxido nítrico sintetasa inducible, sugiriendo así que la IL-10 desempeña un importante papel limitador de la respuesta inflamatoria. Otros autores19 demostraron que los pacientes con angina inestable presentaban unos valores significativamente más bajos de IL-10 en sangre que los pacientes con angina crónica estable, sugiriendo que los valores bajos de IL-10 están asociados con una mayor inestabilidad clínica. Esto apoya la hipótesis del papel protector de la IL-10 en la aterogénesis debido a que contribuye a mantener la estabilidad de la placa y evita acontecimientos agudos.

Se ha demostrado que la liberación de citocinas por el corazón después del IAM aumenta de manera considerable tras la ACTP primaria20. En los pacientes post-IAM, la activación de las citocinas proinflamatorias origina concentraciones elevadas de óxido nítrico sintetasa inducible, óxido nítrico y peroxinitrito, todos ellos con efectos nocivos múltiples21. Yang et al22 observaron en un modelo experimental animal de isquemia-reperfusión que los ratones con deficiencia de IL-10 presentaban una respuesta inflamatoria exagerada en los tejidos reperfundidos en comparación con los ratones salvajes. Esta respuesta inflamatoria exagerada se manifestaba como un incremento de la infiltración de neutrófilos en los tejidos reperfundidos y un aumento de la producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), moléculas de adhesión ICAM-1 y productos de degradación de óxido nítrico, lo que conducía finalmente a un incremento en el tamaño de la necrosis miocárdica y a un aumento de la mortalidad en los ratones inmunodeprimidos. Estos hallazgos proporcionan evidencias de que la producción endógena de IL-10 ejerce un papel como factor protector en la isquemia miocárdica y en el daño por reperfusión al inhibir la producción de TNF-α, la óxido nítrico sintetasa inducible, la expresión de moléculas de adhesión y el reclutamiento de neutrófilos.

El IAM conlleva una respuesta inflamatoria mayor que la angina inestable y ésta se asocia con un mecanismo inflamatorio no relacionado con la presencia de necrosis y con la extensión de las lesiones coronarias23. En el presente estudio, los pacientes que en su evolución desarrollaron IC presentaron valores bajos de IL-10, lo que probablemente pudo favorecer la amplificación de la respuesta inflamatoria local, secundaria al daño miocárdico por isquemia y/o reperfusión.

De manera adicional, en nuestro estudio, la distribución de los factores de riesgo proaterogénicos y proinflamatorios fue similar en los 2 grupos. Este hecho hace improbable que supuestas diferencias en la prevalencia de estos factores de riesgo influyan en la expresión diferencial de IL-10 entre ambos grupos.

Estos interesantes hallazgos permiten plantear la posibilidad de investigar el papel potencial de la IL-10 como agente terapéutico en este contexto clínico.

Limitaciones del estudio

Nuestro estudio se ha realizado con una muestra relativamente reducida y seleccionada de pacientes con IAM que han sido tratados con éxito con ACTP primaria y, por tanto, los resultados deben ser aplicados a este tipo de pacientes, sin que puedan ser generalizados a otras situaciones de reperfusión del IAM o cuando la reperfusión no se realice con éxito. Además, la activación periférica de citocinas probablemente no refleje de forma adecuada su activación tisular, ya que es en este ámbito donde tiene lugar la activación de mediadores que favorecen el remodelado ventricular y, en definitiva, la evolución de la enfermedad.

La determinación de una sola muestra de IL-10 en este estudio podrían restar cierto valor al trabajo. No obstante, para establecer el valor predictivo de una variable deben considerarse fundamentalmente aquellas recogidas en la valoración inicial del paciente24. Por otro lado, es cierto que el momento de las determinaciones de las concentraciones de IL-10 no fue totalmente homogéneo con respecto al inicio de los síntomas, por lo que sus valores deben interpretarse con precaución. Asimismo, el comportamiento de la IL-10 en el período post-IAM podría estar influido por ciertos tratamientos. Estos aspectos no han sido evaluados en este estudio y, aunque es probable que la conclusión no cambie, los pacientes con IL-10 baja tienen mayor probabilidad de presentar una respuesta inflamatoria más exagerada y, por ende, mayor inestabilidad clínica.

CONCLUSIÓN

En los pacientes con IAM que reciben una ACTP con éxito, la concentración sérica de IL-10, determinada en las primeras 24 h del evento, está más elevada cuando no se desarrolla IC. Estos hallazgos sugieren que esta citocina antiinflamatoria ejerce un efecto protector sobre el miocardio durante la isquemia y/o la reperfusión.

AGRADECIMIENTOS

Deseamos expresar nuestro agradecimiento al personal de enfermería de nuestra unidad coronaria, sin cuya colaboración y entusiasmo no se hubiera realizado este estudio. Los autores agradecen a Inés Abreu Afonso su ayuda en la preparación y traducción del artículo.

Véase editorial en págs. 615-7

Laboratorio Pfizer realizó una contribución económica para la compra de los kits de interleucinas.

Correspondencia: Dr. A. Domínguez Rodríguez.

La Longuera, Teide, 7, 2.a dcha. 38410 Los Realejos. Santa Cruz de Tenerife. España.

Correo electrónico: adrvdg@hotmail.com