A pesar del éxito del programa de trasplantes cardiacos de España, en los últimos años el número de donantes óptimos ha disminuido y ello ha dado lugar a unos tiempos de espera más largos y un aumento de los trasplantes cardiacos (TxC) urgentes1.
Los pacientes a los que se practica un trasplante urgente tienen menor supervivencia y, por consiguiente, se recomienda mejorar su estado clínico con el empleo de dispositivos de asistencia ventricular. Actualmente en España, el 15% de los pacientes pasan por un tratamiento puente con dispositivos de asistencia ventricular antes del TxC. Dado que los tiempos de espera son < 6 meses para un TxC electivo y < 1 mes para un TxC urgente1, en la mayoría de los pacientes puede utilizarse un puente con un dispositivo de asistencia ventricular de duración corta o intermedia. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) Berlin Heart EXCOR® (Berlin Heart AG; Berlín, Alemania) son una opción que se elige con frecuencia.
Presentamos 2 casos en los que se sustituyó un DAVI EXCOR® por un dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo de corta duración CentriMag® (Thoratec Corp.; Pleasanton, California, Estados Unidos) como puente al trasplante, debido a complicaciones tromboembólicas.
El primer caso es el de un varón de 55 años con una miocardiopatía dilatada isquémica, al que se implantó un dispositivo EXCOR® como puente para considerarlo candidato a un TxC, debido a una hipertensión arterial pulmonar grave irreversible. Diez días después del implante, durante el paso de heparina a acenocumarol (razón internacional normalizada [INR] = 2) y ácido acetilsalicílico en dosis de 100mg, el paciente sufrió un accidente isquémico transitorio. El día 17, con INR = 3, se observó un trombo rojo en los senos de las válvulas de poliuretano (VPU). Se añadió al tratamiento la administración de dipiridamol en dosis de 300mg/día y heparina, con resolución del trombo. La agregometría mostró un 80% de inhibición del ácido araquidónico. Se añadió al tratamiento la administración de clopidogrel en dosis de 75mg/día debido a la presencia de depósitos de fibrina blancos persistentes. En el día 40, un cateterismo cardiaco derecho mostró reversibilidad de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, en el contexto de un cambio a tratamiento con heparina, el paciente sufrió un ictus isquémico. Se observaron trombos rojos en los senos de las VPU (figura 1). Se reemplazó el DAVI EXCOR® por un DAVI CentriMag®, sin necesidad de una nueva esternotomía, utilizando las cánulas del EXCOR®. Una semana después, el paciente no presentaba ningún déficit neurológico y fue incluido en la lista de espera para un TxC de urgencia. Sin embargo, observamos depósitos de fibrina blancos en el adaptador que conectaba las cánulas del dispositivo EXCOR® y el dispositivo CentriMag® (figura 2). Diecisiete días después de la inclusión en la lista de espera para el TxC, el paciente sufrió una bacteriemia por catéter y, durante la reducción transitoria de la heparina para un cambio de catéter, un nuevo ictus isquémico con transformación hemorrágica, y falleció.
El segundo caso es el de un varón de 44 años con miocardiopatía dilatada isquémica, ingresado por descompensación de la insuficiencia cardiaca, que necesitó apoyo de fármacos inotrópicos y bomba de balón intraaórtico. El paciente fue incluido en la lista de espera para TxC urgente, estatus 1. Catorce días después, se le implantó un DAVI EXCOR® como puente al trasplante. El paciente sufrió un taponamiento cardiaco al quinto día de postoperatorio, que obligó a interrumpir la anticoagulación y practicar una intervención quirúrgica. Después de la operación, se reinició el tratamiento con heparina y ácido acetilsalicílico en dosis de 100mg/día, pero el paciente sufrió un ictus isquémico con hemianopsia izquierda, y se observó un trombo rojo grande a nivel de la VPU de la cánula de salida. La agregometría no mostró inhibición del ácido araquidónico y el equipo cardiaco decidió reemplazar el DAVI EXCOR® por un DAVI CentriMag® utilizando las cánulas del EXCOR®. Tras ello, durante unos pocos días, se observaron depósitos de fibrina blancos en el adaptador que conectaba las cánulas del EXCOR® y el CentriMag®, a pesar del tratamiento con heparina y clopidogrel, pero no aparecieron nuevos déficit neurológicos, por lo que el paciente fue incluido en la lista de espera de TxC urgente, estatus 0, que se le practicó con éxito 17 días después del cambio de DAVI.
La incidencia de complicaciones neurológicas en los pacientes portadores de un EXCOR® difiere en las distintas series2. El tratamiento es complejo y es frecuente que el estado neurológico pase a ser una contraindicación para el TxC. Presentamos 2 casos en los que se implantó un dispositivo EXCOR® como puente al trasplante y se reemplazó por un dispositivo de flujo continuo de corta duración. Las razones para llevar a cabo esta sustitución y no utilizar otro EXCOR® fueron las siguientes:
- 1.
Las complicaciones tromboembólicas parecían relacionadas con un componente concreto del DAVI EXCOR®: las VPU. Hasta 2014, los dispositivos EXCOR® implantados en adultos tenían válvulas mecánicas de disco. En nuestra experiencia previa no hubo complicaciones tromboembólicas. En 2014 implantamos 3 dispositivos con las nuevas VPU. Sospechamos que el riesgo trombótico en los senos de las VPU del EXCOR® para adultos es superior al de las válvulas mecánicas previas, ya que toda reducción de la anticoagulación se siguió de episodios tromboembólicos. Además, los adultos con miocardiopatía isquémica pueden tener mayor riesgo trombótico que los pacientes pediátricos, que es la población en la que se ha evaluado la seguridad de estas VPU2. La estrategia adecuada para la prevención de las complicaciones tromboembólicas con el nuevo DAVI EXCOR® no se ha establecido por completo. Es probable que se recomiende un tratamiento antiagregante plaquetario más enérgico (con clopidogrel en vez de ácido acetilsalicílico) o una evaluación frecuente de la función plaquetaria de los pacientes con miocardiopatía isquémica.
- 2.
Los tiempos de espera para el TxC urgente estatus 0 continúan estando generalmente por debajo de 1 mes. El dispositivo CentriMag® es poco trombogénico y puede prestar asistencia durante un periodo de hasta 1 mes, aunque se han descrito casos de asistencia durante más tiempo. Dado que las cánulas del EXCOR® pueden conectarse al DAVI CentriMag® sin necesidad de una nueva esternotomía, esta estrategia resulta segura en los pacientes con complicaciones trombóticas que afectan al circuito extracorpóreo del DAV cuando el tiempo de espera para el TxC urgente es corto. La única advertencia sobre este enfoque es que la conexión requiere un adaptador y observamos depósitos de trombos a ese nivel.
En conclusión, presentamos 2 casos de pacientes adultos en los que reemplazamos un DAVI de larga duración por un DAVI de corta duración como puente al trasplante. Creemos que el diseño de las VPU del EXCOR® podría ser causa, en parte, de las complicaciones trombóticas. El cambio a un DAVI de corta duración es viable en el programa de trasplante cardiaco de España.