Se evaluó de manera prospectiva (desde octubre de 2022 hasta junio de 2024) a los pacientes con IT que iban a hacerse una ecocardiografía transtorácica en 3 centros distintos. Los criterios de exclusión fueron el ingreso hospitalario por descompensación de la insuficiencia cardiaca congestiva, el tratamiento diurético continuado en el momento de la ecocardiografía, la presencia de cirrosis y la enfermedad renal terminal (estadio V). Estas exclusiones se aplicaron para minimizar el sesgo de congestión y asegurar la interpretabilidad de los estudios venosos portal y renal.

Se evaluó la gravedad de la IT con la anchura de la VC biplanar y el AORE mediante PISA 2D y se clasificó según el sistema propuesto de 5 grados5,6,17. La etiología de la IT se determinó siguiendo las recomendaciones del Tricuspid Valve Academic Research Consortium18. Las imágenes de los flujos venosos hepático, portal e intrarrenal fueron obtenidas por cirujanos independientes tras la evaluación ecocardiográfica estándar. La clasificación de la IT se hizo sin conocer los resultados de la ecocardiografía portal y renal, y la interpretación de la ecocardiografía venosa se llevó a cabo en un laboratorio central independiente, sin acceso a la clasificación de la IT. Los datos clínicos se extrajeron de las historias clínicas electrónicas, y se hizo una exploración física básica, con evaluación del edema periférico, a todos los pacientes. El comité de ética institucional local dio su aprobación y todos los pacientes dieron el consentimiento informado por escrito.

Se realizaron estudios Doppler de las venas hepática, porta e intrarrenal se hicieron con transductores ecocardiográficos de sector (amplitud de frecuencia 2,5-5MHz) con los pacientes en posición de decúbito lateral izquierdo. Las venas hepática y porta se identificaron a través de una ventana acústica transhepática con Doppler color (escala de velocidad ∼30cm/s). Se examinó el riñón derecho mediante un acceso transhepático para obtener una proyección longitudinal, y los vasos interlobares se visualizaron con Doppler color (escala de velocidad de 8 a 16cm/s). La onda de pulso Doppler se obtuvo con sincronización ECG, y se aseguró la alineación óptima durante la espiración sostenida mientras se evitaban maniobras de Valsalva. Se utilizó un filtro de pared ajustado a un nivel bajo y escalas de velocidad ajustadas de forma apropiada. Esta metodología se ha validado con anterioridad en estudios de congestión venosa13,14.

El flujo de la vena hepática se refirió como la presencia o ausencia de revHV. El flujo de la vena porta se analizó midiendo la velocidad máxima (Vmáx) y la velocidad nadir (Vmín) durante el ciclo cardiaco. La fracción de pulsatilidad portal (FPP) se calculó como:

FPP (%)=100×((Vmáx – Vmín)/Vmáx

También se registró la presencia de flujo sistólico portal reverso (revP). Tal como se muestra en la figura 1, el patrón de flujo venoso intrarrenal se clasificó como continuo, bifásico, monofásico (monR) o reverso (revR).

Figura 1.

Ejemplos de los patrones evaluados de flujo hepático, intrarrenal y de la vena porta. El flujo de la vena hepática se evaluó por la presencia o ausencia de flujo sistólico reverso en vena hepática (revHV). El flujo venoso intrarrenal se evaluó como patrón de flujo continuo, bifásico, monofásico (monR) o reverso (revR). El flujo en vena porta se evaluó cuantitativamente como un porcentaje de la pulsatilidad (fracción de pulsatilidad portal [FPP]), y cualitativamente como la presencia de flujo sistólico portal reverso (revP), equivalente a una FPP> 100%.

(0.55MB).

Dos observadores analizaron por separado los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal. La variabilidad intraobservador se evaluó mediante un análisis repetido realizado por un único observador tras un intervalo de 1 mes.

Las variables cualitativas se expresan como número y porcentaje, y las variables continuas como media±desviación estándar o mediana con intervalo intercuartílico (IQR), dependiendo de la distribución evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre grupos para las variables cualitativas se realizaron mediante la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher, según procediera. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student para muestras no emparejadas o la prueba de la U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución. Las variables continuas se analizaron utilizando el ANOVA unidireccional o la prueba de Kruskal-Wallis. La precisión diagnóstica de los índices de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal se evaluó mediante el análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC). Los valores de de corte de la FPP para los grados III, IV y V de IT se determinaron utilizando curvas ROC, la proporción de casos clasificados correctamente y el índice de Youden. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad según las distintas definiciones de gravedad de la IT (por protocolo se utilizaron la VC y el AROE, solo la VC y solo el AROE).

La reproducibilidad interobservador e intraobservador se evaluó mediante el coeficiente kappa de Cohen para las variables cualitativas (patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal), y la diferencia de medias con el coeficiente de correlación intraclase para las variables continuas (porcentaje de FPP). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05 (bilateral). Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa informático STATA, versión 14 (StataCorp, College Station, Estados Unidos).

Se incluyó a un total de 143 pacientes de manera prospectiva, con una media de edad de 76 años; el 73% eran mujeres. En la tabla 1 se detallan las características iniciales: antecedentes médicos previos, características clínicas, exploración física y mediciones invasivas del corazón derecho. Según la clasificación propuesta de 5 grados, 14 pacientes (9,7%) presentaban IT leve (I); 30 (21%) moderada (II); 52 (36%) grave (III); 30 (21%) masiva (IV), y 17 (12%) torrencial (V). Los pacientes con un grado más alto de IT tendían a presentar peor clase funcional y edema periférico inicial con mayor frecuencia, así como una mayor necesidad inicial de tomar diuréticos orales. La etiología más habitual de la IT fue la funcional ventricular, observada en 73 pacientes (51%). Se constató IT funcional auricular en 56 pacientes (39%), IT asociada al cable en 29 (20%) y etiologías mixtas en 23 (16%); estas se asociaron a grados de IT superiores, mientras que las etiologías primarias fueron menos frecuentes y se observaron en 11 pacientes (8%) (tabla 2).

En cuanto a la aurícula derecha (tanto en área como en volumen), el ventrículo derecho (diámetro medio y área), el anillo tricuspídeo y los diámetros de la vena cava inferior, se observó una tendencia estadísticamente significativa a presentar valores mayores, con grados de IT más elevados. Respecto a la función del ventrículo derecho, el TAPSE (desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo) mostró una tendencia no significativa hacia valores menores con el aumento de los grados de IT, y no se observaron diferencias en el cambio fraccional del área entre los grupos.

El flujo de la vena hepática se pudo interpretar en el 96% de los pacientes, el flujo venoso intrarrenal en el 98% y el flujo de la vena porta en el 99%. En la tabla 3 se resumen los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal para cada grado de IT.

En los pacientes con IT de grado III se constató un patrón de revHV en el 94,2% de los casos; un patrón monR en el 70,6%, y una mediana de FPP del 59% (IQR, 41-67%). Los pacientes con IT de grado IV presentaron un patrón de revHV en el 96,7% de los casos; un patrón monR en el 89,3%, y una mediana de FPP del 96% (IQR, 64-100%). Por último, todos los pacientes con IT de grado V mostraron un patrón de revHV, y el 62,5% presentó un patrón revR; en el resto se observó un patrón monR. El flujo venoso portal fue consistentemente patológico en los pacientes con IT de grado V, con un 75% que mostró un patrón revP y una mediana de FPP del 147% (IQR, 119-169%).

Se efectuó un análisis de sensibilidad para evaluar el riesgo de sesgo relacionado con la definición de la gravedad de la IT (según el protocolo, utilizando tanto VC como AORE, solo VC o solo AROE) y no se encontraron diferencias significativas entre los distintos métodos (tabla S1).

Un cálculo posterior de la potencia llevado a cabo con la prueba de la bondad del ajuste de la χ2 con un error α de 0,05 y un tamaño del efecto de 0,3 resultó en una potencia (1 – β) de 0,833.

La concordancia intraobservador en la clasificación de los patrones hepático, portal e intrarrenal fue muy alta, y la desviación estándar de la medición de la FPP fue del 3,3%, con un coeficiente de correlación intraclase muy alto. La concordancia entre observadores fue alta para la clasificación de los patrones portal e intrarrenal, y adecuada para la clasificación de la vena hepática; la desviación estándar de la medición de la FPP fue del 8,1% (tabla 4), con un coeficiente de correlación intraclase alto.

En cuanto al uso de los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal para la clasificación de la gravedad de la IT, los principales resultados de este estudio se resumen de la manera siguiente: a) el patrón de revHV tuvo buena sensibilidad para diagnosticar como mínimo la IT de grado III, aunque su rendimiento fue peor para discriminar entre las IT de grado III, IV y V; b) la FPP permite diferenciar entre las IT de grado III, IV y V, con valores de corte ≥ 40% para las de grado III, ≥ 80% (incluido el 100%) para las de grado IV y> 100% para las de grado V; c) el patrón monR tuvo mayor especificidad para el diagnóstico de la IT de grado III que el patrón de revHV. En la IT de grado IV y V fue habitual hallar alteraciones en el flujo intrarrenal; es decir, patrones monR y revR, y d) los patrones revR y revP tenían una especificidad alta para el diagnóstico de la IT de grado V.

Estos resultados invitan a considerar estos parámetros como herramientas de apoyo o complementarias cuando haya una duda diagnóstica entre grados de IT adyacentes, una vez que se ha completado la evaluación cuantitativa. En la figura 2 se ofrece un resumen visual —que refleja la opinión del grupo— de cómo se pueden aplicar estos parámetros al clasificar la IT con esta clasificación de 5 grados. En la figura 3 se dan ejemplos representativos de un paciente en cada grado de IT, así como de los correspondientes patrones de flujo venoso observados. La figura 4 ofrece un resumen de los métodos y resultados.

Figura 2.

Resumen de los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal en la clasificación de 5 grados de la insuficiencia tricuspídea (IT) según los resultados del presente estudio. Los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal se muestran alineados a la clasificación de 5 grados de IT, asociados al grado de IT más representativo según el rendimiento diagnóstico observado en este estudio. La presencia de flujo sistólico reverso en vena hepática (revHV), de flujo intrarrenal monofásico (monR) y una fracción de pulsatilidad portal (FPP)> 40% se relacionaron mayormente con IT grave (grado III) o de mayor grado. Una FPP> 80%, o incluso al 100%, se relacionó con IT masiva (grado IV), mientras que la FPP> 100% —que corresponde al flujo sistólico portal reverso (revP)— y el flujo sistólico reverso intrarrenal (revR) se observaron en los casos de IT torrencial (grado V).

(0.51MB).

Figura 3.

Casos representativos de ecografía venosa hepática, portal e intrarrenal para cada grado de insuficiencia tricuspídea (IT). Se muestran 5 casos representativos, uno para cada grado de IT. Se da la edad del paciente, el sexo, la etiología de la IT y parámetros cuantitativos. AORE: área del orificio regurgitante efectiva; DVCI: diámetro de la vena cava inferior; FPP: fracción de pulsatilidad portal; revHV: flujo sistólico reverso en vena hepática; RevP: flujo sistólico portal reverso; revR: flujo sistólico reverso intrarrenal; VC: vena contracta.

(0.57MB).

Figura 4.

Figura central. El objetivo de este estudio fue describir los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal en la insuficiencia tricuspídea (IT) con un sistema de clasificación de 5 grados y explorar su posible función en la clasificación de la IT, de un modo parecido al uso del flujo sistólico reverso en vena hepática en la IT grave. En el estudio se incluyeron 143 casos prospectivos de IT y se excluyeron los casos con descompensación por insuficiencia cardiaca. La gravedad de la IT se evaluó con la anchura de la vena contracta biplanar y el área del orificio regurgitante efectiva (AORE) en 2 dimensiones. Los resultados indicaron que el flujo sistólico reverso en vena hepática (revHV) no discriminaba de manera eficaz entre los grados III, IV y V de la IT. No obstante, la fracción de pulsatilidad portal (FPP) se mostró prometedora para distinguir entre IT grave, masiva y torrencial, con umbrales óptimos de FPP> 40% para el grado III; FPP> 80% para el grado IV, y FPP> 100% para el grado V. El flujo intrarrenal monofásico (monR) demostró una alta especificidad para la IT de grado III o superior, mientras que la inversión del flujo sistólico venoso intrarrenal (revR) y el flujo sistólico portal reverso (revP) mostraron una alta especificidad para la IT de grado V. En conclusión, los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal están asociados con los grados de IT ampliados y pueden ser de utilidad como parámetros adicionales en la clasificación de la IT.

(0.83MB).

Es clínicamente oportuno realizar un diagnóstico preciso de la IT y clasificarla según la escala de 5 grados de gravedad, ya que una mayor gravedad se relaciona con peores resultados. En un estudio19 se informó de un aumento de la mortalidad de los pacientes con un AORE> 0,7cm2, mientras que en otro20 se observaron diferencias de supervivencia entre la IT torrencial y los grados de menor gravedad mediante un AORE> 0,8cm2. Los pacientes con una anchura de la VC> 14mm experimentaban con mayor frecuencia episodios cardiovasculares (muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca), lo que sugiere un peor pronóstico en la IT masiva frente a la grave, aunque sin diferencias adicionales en la IT torrencial21. En contraste, en otro estudio se observó que la IT torrencial (VC> 21mm) se asociaba con mayores tasas de episodios que la IT masiva22. Estos hallazgos indican diferencias pronósticas dentro de la clasificación de 5 grados, aunque los resultados varían dependiendo de si se utiliza la VC o el AORE.

Los datos sobre los patrones de la ecografía Doppler venosa también son de interés clínico en varios contextos. En un estudio se relacionó el patrón monR en la insuficiencia cardiaca con ingresos no planificados y muerte cardiovascular12. En otro estudio se observó que las alteraciones del flujo portal e intrarrenal (FPP> 50% y monR) se relacionaban de forma independiente con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca23. En otros estudios se observó una correlación entre los patrones de flujo venoso hepático, portal e intrarrenal y la presión invasiva en la aurícula derecha16, lo que también se ha relacionado con los resultados en la IT secundaria24,25. La presencia de alteraciones en la vena porta (FPP) predijo un criterio de valoración combinado (episodios renales adversos o muerte) en los pacientes ingresados en cuidados intensivos14. La discontinuidad en los patrones venosos intrarrenales se relacionó con un empeoramiento de la función renal en la insuficiencia cardiaca aguda26 y en otro estudio se constató que los patrones venosos portal e intrarrenal predecían la mortalidad hospitalaria27. Estos hallazgos respaldan el valor pronóstico de los patrones ecocardiográficos de las venas hepática, porta e intrarrenal en distintos contextos, aunque su función en la IT sigue sin estudiarse.

En el presente estudio, se identificó la FPP como parámetro continuo que puede servir para discriminar entre los distintos grados de IT y se observó que los signos de alteración hemodinámica extrema en los órganos afectados (como el flujo sistólico reverso en vena porta e intrarrenal) se relacionaban más con la IT de grado V que con la de grado III. Estos resultados reflejan el impacto hemodinámico de la IT en los riñones y el hígado en fases avanzadas de la enfermedad, con signos de posterior afectación en los grados ampliados (grados IV y V), más allá de lo que se observa en el grado III, por lo que refuerza los argumentos que hay detrás de la clasificación de 5 grados.

Estos signos se basan en los órganos diana y no se ven afectados por la complejidad del chorro, la anatomía de la válvula, los artefactos inducidos por las derivaciones o los dispositivos de reparación tricuspídea, como ocurre a veces con los métodos de la VC y el EROA28. De un modo parecido al revHV, estos signos se ven afectados por la presión de la aurícula derecha, pero tienen mejor especificidad para grados más altos de la IT debido a su distancia de la aurícula. Así pues, puede ser de utilidad utilizarlos junto con la evaluación cuantitativa actual para clasificar la IT, en particular en pacientes con una ventana ecocardiográfica difícil o con grados más altos de IT.

No obstante, merece la pena considerar varios factores. La base fisiopatológica de las alteraciones del flujo venoso sistólico hepático, portal e intrarrenal se relaciona con la onda V de la IT y la presión venosa central, ambas influenciadas por la congestión intravascular, la función del ventrículo derecho y otros factores. En consecuencia, cuando se utilicen estos parámetros no debería evaluarse a los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva evidente para evitar sobrestimar la gravedad de la IT. En los pacientes con IT significativa es habitual observar cierto grado de congestión intravenosa que se relaciona con la gravedad de la enfermedad (tabla 1). Para diferenciar entre la congestión inicial relacionada con la IT sintomática y la descompensación por insuficiencia cardiaca evidente, el criterio de exclusión de este estudio fue el ingreso hospitalario o el tratamiento intravenoso con diuréticos. Los pacientes descompensados se excluyeron del estudio para minimizar el sesgo relacionado con la congestión grave, por ello el rendimiento diagnóstico comunicado no puede extrapolarse a estos casos. No obstante, los pacientes con congestión inicial relacionada con la IT sintomática están representados en este estudio y los resultados son aplicables a este grupo. También merece la pena destacar que las alteraciones del flujo venoso están influenciadas por el ciclo respiratorio y la presión intraabdominal; así pues, la obtención de imágenes debe realizarse en la espiración y evitar las maniobras de Valsalva. En este estudio, no se incluyó a pacientes con ventilación mecánica, por lo que la validez de esta técnica en dichos pacientes debería analizarse más a fondo. Las enfermedades patológicas del hígado y los riñones, como la cirrosis y la enfermedad renal en fase terminal, pueden atenuar o alterar de manera artificial el flujo venoso29–31, por lo que este enfoque debería evitarse en estos pacientes. Para garantizar la reproducibilidad y viabilidad de la técnica es crucial tener en cuenta estos factores.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, tal como se ha discutido anteriormente, estos resultados no pueden aplicarse a pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada evidente, ya que a estos se les excluyó del estudio. Se requieren más investigaciones para esclarecer si estas técnicas pueden desempeñar algún papel en esta población.

En segundo lugar, en el presente estudio, la anchura de la VC biplanar y el AORE mediante PISA 2D fueron las variables de la clasificación y, por tanto, el estándar comparativo, aunque en algunos casos no coincidieran en el momento de establecer el grado de la IT. Tal como es habitual observar en la práctica clínica, se constató discrepancia entre el AORE y la VC en hasta un 13% de los pacientes, lo que dificulta clasificarlos en un mismo grupo de gravedad. Conforme al protocolo del estudio, el cirujano responsable de clasificar la IT situó a estos pacientes en el grupo de gravedad correspondiente más cercano, siguiendo los parámetros actuales basados en las guías clínicas (que incluyen otros criterios, como el volumen regurgitante y el área tridimensional (3D) de la VC, cuando es posible). Como criterio final, el protocolo estableció que la anchura de la VC biplanar prevalecería sobre el AORE. Para minimizar el posible sesgo de esta discrepancia, se hizo un análisis de sensibilidad, en el que se constató la ausencia de impacto significativo en el rendimiento de los patrones estudiados independientemente de la definición de grado de IT utilizada (por protocolo, solo VC, o solo AORE). En la tabla S1 se proporcionan más detalles. Además, se observó una tendencia a que los valores de la VC fueran inferiores al AORE para un grado de IT determinado. Esta discrepancia se debe probablemente a que la ecocardiografía transtorácica 2D subestima el mayor diámetro de la VC comparado con la 3D y la ecocardiografía transesofágica cuando se evalúa la anchura de la VC biplanar, tal como se ha observado anteriormente18,31,32. Estas dificultades en la evaluación de la IT reflejan la práctica clínica actual, en la que los parámetros de la clasificación no siempre coinciden perfectamente, y algunos pacientes pueden requerir otros signos y medidas para una clasificación más precisa. El uso sistemático de técnicas 3D, tales como la evaluación del área de la VC, podría servir para abordar estas limitaciones.

Otra limitación es el tamaño de la muestra. Aunque el análisis de potencia posterior indicó una potencia estadística suficiente para detectar diferencias significativas entre los grupos, se requieren cohortes más grandes para definir y caracterizar mejor el rendimiento de estos parámetros en la clasificación de la IT y, en particular, para trazar con mayor precisión las diferencias entre los grados más altos de la IT. Se requieren estudios con muestras de mayor tamaño y una cohorte de validación externa para confirmar estos resultados, evaluar que puedan generalizarse a otras poblaciones y contextos clínicos, explorar sus implicaciones y mejorar la comprensión del potencial y practicidad de este enfoque.

Las investigaciones futuras también deberían servir para evaluar si las alteraciones en el flujo venoso portal e intrarrenal tienen significación pronóstica en pacientes con IT y evaluar si estos marcadores pueden estratificar de forma independiente el riesgo en esta población.