INTRODUCCIÓN

Se ha demostrado en estudios aleatorizados que el stent intracoronario disminuye la tasa de reestenosis y mejora el pronóstico a corto y largo plazo en relación con la angioplastia con balón (ACTP)1-3. Más del 70%3 de las intervenciones percutáneas en Estados Unidos4,5 y entre el 456 y el 77%7 de las realizadas en Europa incluyen implante de stent.

El implante del stent sin predilatación (stent directo) es posible en lesiones seleccionadas8,9 y ha demostrado reducir el uso de material fungible, de contraste y de radiación, así como la duración del procedimiento10,11. La principal limitación de esta técnica es la necesidad de una selección previa de las lesiones. Casi el 40% de los stents implantados con predilatación presenta un resultado subóptimo por ultrasonidos intracoronarios (ICUS), incluso utilizando altas presiones12. Este problema podría ser incluso más importante con el stent directo, especialmente si sus favorables resultados extienden sus indicaciones.

Antes de recomendar la utilización del stent directo en lesiones más complejas, es esencial evaluar los resultados de esta técnica en términos de expansión de stent. Con la hipótesis previa de la ausencia de diferencias en la expansión entre el stent directo y el implante con predilatación, desarrollamos un estudio prospectivo aleatorizado. El objetivo primario fue comparar los parámetros de expansión por ICUS más validados observados entre ambas técnicas. El objetivo secundario fue evaluar las potenciales diferencias clínicas y angiográficas en el seguimiento.

PACIENTES Y MÉTODO

Selección de las lesiones

Con el propósito de aproximar los resultados del estudio a la práctica clínica, la opinión del intervencionista sobre la posibilidad de tratamiento con stent directo de lesiones con estenosis ≥ 70% por estimación visual fue el único criterio de inclusión. Esta selección se basó en el conocimiento actual de esta técnica, y se intentó evitar las lesiones con calcificación severa o tortuosidad proximal marcada. Una vez establecida la decisión de poder realizar un stent directo, cada paciente fue aleatorizado por el método del sobre cerrado a implante con predilatación o stent directo. Si un paciente tenía 2 o más lesiones tratables con stent directo, todas sus lesiones fueron asignadas al mismo grupo de tratamiento. Los criterios de exclusión fueron: lesión en injerto de safena, lesión reestenótica, localización ostial, infarto de miocardio de < 24 h, longitud de lesión > 25 mm, imposibilidad de tratar con un stent ≥ 2,5 mm, enfermedad de tronco común izquierdo, cirugía cardíaca programada, alergia a la aspirina, insuficiencia renal e imposibilidad de realizar seguimiento. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio, que se llevó a cabo conforme a la declaración de Helsinki.

Debido a razones logísticas de laboratorio, el estudio fue planeado para ser realizado con 100 lesiones consecutivas (50 por grupo) y el período de inclusión fue restringido a casos realizados en programa de tarde. En nuestro centro, las características de los pacientes tratados en programa de tarde son similares a las de los del programa de mañana.

Procedimiento

Las intervenciones fueron realizadas por 3 intervencionitas con experiencia (> 300 angioplastias por intervencionita y año). Antes de la intervención todos los pacientes recibieron aspirina (200 mg/día) y heparina intravenosa para conseguir un tiempo de coagulación activado superior a 250 s. El uso de inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa se dejó a criterio del intervencionista. Se administró sistemáticamente a todos los pacientes tratamiento con ticlopidina (con dosis de carga de 500 mg durante el procedimiento y 250 mg/12 h durante las siguientes 4 semanas) o clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y 75 mg/día durante 4 semanas después del procedimiento). El uso de posdilatación y la decisión de finalizar el procedimiento se basaron en criterios angiográficos. Los stents fueron limitados a modelos tubulares de segunda y tercera generación (Multilink Tri-Star, Duet y Tetra, Guidant Inc., Temecula California, Estados Unidos; NIR Primo, y SOX, Scimed, Boston Scientific, Maple Grove, Minnesota, Estados Unidos). Se excluyeron las lesiones que no pudieran ser tratadas con stents de diámetro entre 2,5 y 4 mm. La lesión debía ser susceptible de cobertura con stents de ≤ 25 mm. La selección del tipo y tamaño del balón en el grupo de predilatación y la presión de implante del stent fueron hechas por el intervencionita.

Análisis de ultrasonidos (ICUS)

Se utilizaron 2 catéteres disponibles en el mercado (Ultracross 3,5 Fr a 30 MHz y Atlantis 2,5 Fr 40 MHz, Boston Scientific Corp., Watertown, Massachusetts). No se permitió realizar estudio con ICUS basal. Tras la administración de nitroglicerina intracoronaria, el transductor se avanzó > 10 mm distalmente a la lesión. Las imágenes fueron grabadas (cinta S-VHS) con una retirada automática a 0,5 mm/s por todo el stent hasta el segmento aortoostial de la arteria estudiada. Cuando el resultado angiográfico se consideró satisfactorio, se realizó estudio con ICUS de forma ciega por un cardiólogo intervencionista diferente del intervencionita responsable de la ACTP. El carácter ciego del estudio se rompía cuando el cardiólogo intervencionista responsable del ICUS apreciaba potencial peligro para el paciente. Los parámetros de expansión analizados fueron el área luminal mínima intra-stent (CSA), el porcentaje de estenosis residual por área de referencia (área luminal mínima intra-stent/área luminal de referencia media), el porcentaje de estenosis residual por área de referencia distal (área luminal mínima intra-stent/área luminal de referencia distal), índice de simetría (definido como el diámetro mínimo de stent dividido por el diámetro máximo intra-stent) y la aposición correcta (definida como contacto suficiente como para impedir el flujo de sangre entre las mallas del stent y la pared arterial).

Seguimiento

Se registraron sistemáticamente la creatincinasa (CK), la isoenzima MB de la CK (CK-MB) y el electrocardiograma (ECG) inmediatamente y a las 6, 12 y 18 h tras el procedimiento, así como cada 6 h a partir de entonces en caso de dolor torácico. Los eventos intrahospitalarios, entre los que se incluyeron muerte, infarto de miocardio no fatal y nueva revascularización (ACTP o cirugía) de las lesiones incluidas y no incluidas, fueron registrados durante los 12 meses siguientes a la intervención. Se realizó una revisión angiográfica sistemática entre los 7 y 9 meses posteriores a la intervención. Se consideró reestenosis binaria en el seguimiento los casos con estenosis > 50% por análisis cuantitativo.

Medidas angiográficas y análisis estadístico

Dos intervencionistas expertos realizaron medidas después del procedimiento mediante un sistema automático de detección de bordes (CAAS II, V4.1.1. Pie Medical Imaging, Maastricht, Holanda). El análisis de eventos clínicos y revascularización fue realizado por intención de tratamiento. Las comparaciones entre los parámetros de ICUS de expansión del stent fueron también realizadas por intención de tratamiento según el tratamiento real recibido. Las variables continuas se muestran como media ± desviación estándar y las diferencias entre grupos se calcularon por el método de la t de Student para variables continuas y de la χ² para proporciones. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05. El sistema utilizado fue SPSS (versión 11.0) para Windows

RESULTADOS

Entre el 1 de mayo de 2000 y el 15 de julio de 2001, un total de 247 pacientes fue tratado con stent en el programa de tarde de nuestro laboratorio, con un total de 299 lesiones de novo. De las 299 lesiones, 100 (33,4%) en 82 pacientes consecutivamente cumplieron los criterios de inclusión (43 pacientes en el grupo de predilatación y 39 en el de stent directo). La diferencia de empleo de stent directo entre el programa de mañana y el de tarde no fue estadísticamente significativa (33,4 frente a 30,2%; p = 0,26). Analizamos retrospectivamente a todos los pacientes tratados en el programa de tarde entre el 1 de mayo de 2000 y el 15 de julio de 2001 para explorar probables sesgos en la inclusión de los pacientes. Dos pacientes no tenían posibilidad de ser seguidos y no fueron incluidos en el estudio. El resto de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron consecutivamente incluidos.

Características clínicas y angiográficas basales

La presencia de las características clínicas, entre las que se incluyeron edad, sexo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo actual, infarto previo, cirugía de revascularización previa, fracción de eyección, número de vasos enfermos e indicación del procedimiento, no fue significativamente distinta entre los dos grupos (tabla 1). En los pacientes incluidos se trataron, además, 25 lesiones en el grupo de predilatación y 14 en el de stent directo que no tenían criterios de inclusión o que presentaban criterios de exclusión. Estas lesiones no fueron incluidas en el estudio angiográfico o de ICUS. Las características angiográficas basales fueron similares en ambos grupos. No se observaron diferencias en presencia de calcificación, longitud de lesión, diámetro de referencia o porcentaje de estenosis (tabla 2).

Características del procedimiento y resultados inmediatos

Todos los procedimientos en ambos grupos de tratamiento se realizaron satisfactoriamente (tabla 3). En todos los casos de predilatación se usó únicamente un balón convencional para su realización. No hubo casos de mortalidad intrahospitalaria, trombosis aguda de stent o cirugía de urgencia. Se objetivó 1 episodio de IAM sin onda Q (2%) y 2 (5%) pacientes en los grupos de predilatación y stent directo, respectivamente (p = NS). Hubo fallo de éxito de implante directo en 4 pacientes (crossover a grupo de predilatación). No hubo diferencias significativas en el diámetro, la presión de implante y el uso de stent adicional entre los dos grupos (tabla 2). Los stents utilizados en el grupo de predilatación fueron significativamente más largos que los del grupo de stent directo. Se utilizó posdilatación adicional en 4 (8%) lesiones en cada grupo para conseguir un resultado angiográfico óptimo según el criterio del operador, y dichos resultados fueron similares en ambos grupos. No hubo casos de pérdida de stent.

Análisis por ultrasonidos

El estudio con ICUS fue posible en 99 de las 100 lesiones. En el caso restante, el catéter no pudo acceder a través de una arteria circunfleja con gran angulación para estudiar un stent implantado satisfactoriamente en una obtusa marginal en el grupo de predilatación. Los resultados de los ultrasonidos se muestran en la tabla 4. No hubo diferencias en los parámetros de referencia ni en los de expansión entre los dos grupos. Solamente el 17% de los stents alcanzó un área luminal intra-stent > 9 mm (45,7% en stents ≥ 3,5 mm). Se observó una aposición incorrecta en una lesión después de implante a alta presión, y en este caso se utilizó un balón de más diámetro a pesar de que el resultado angiográfico era excelente (fig. 1).

Fig. 1. A: mala aposición de mallas de stent a la pared del vaso en la lesión 22 tratada con implante directo. Las flechas blancas muestran el área entre la pared del vaso y las mallas. B: resultado final por ultrasonidos después de realizar posdilatación con un balón de mayor diámetro.

Seguimiento clínico y angiográfico

Se realizó el seguimiento clínico en el 100% de los pacientes, sin que se encontraran diferencias entre los dos grupos después de 12 meses (tabla 3). La revisión angiográfica programada o guiada por síntomas fue posible en 43 lesiones (86%) por grupo. La reestenosis binaria (23 frente a 20%) y la pérdida tardía (0,92 [0,81] frente a 0,88 [0,60]) no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (tabla 4; fig. 2).

Fig. 2. Curvas de distribución acumulada del porcentaje de estenosis por análisis angiográfico cuantitativo basal, después de implante de stent y en el seguimiento, para implante directo y con predilatación.

DISCUSIÓN

En este trabajo diseñado para reproducir la actividad habitual de stent directo, no encontramos diferencias en los parámetros de expansión con ICUS en relación con los obtenidos con técnica de predilatación. Tampoco hubo diferencias en el seguimiento clínico ni angiográfico, con similares resultados en la tasa de reestenosis a los 6 meses.

El actual frecuente uso de stent directo es avalado por numerosos estudios que han demostrado la seguridad de esta técnica8,9,11,13-23 con similares resultados clínicos y angiográficos11,13,20,24,25 o incluso mejores26,27 que con el impante tradicional. La pérdida o expansión incompleta podrían ser dos riesgos potenciales del stent directo. Como resultado de una progresiva mejora en el diseño y la fijación al balón del stent, el despegamiento o embolización del stent tiene una nula o reducida (< 1%) incidencia10,20,21,28 (0% en nuestro estudio).

La correcta expansión del stent no solamente está relacionada con el diseño del stent y la presión de implante. Las características de la lesión son un condicionante importante. En casos de calcificación severa no identificada previamente al implante de un stent sin predilatación puede ser imposible conseguir una correcta expansión a pesar de presiones de implante elevadas. Una expansión subóptima se ha asociado a riesgo de oclusión aguda y reestenosis29,30. Por otra parte, la angiografía es limitada para asegurar la correcta expansión del stent12,31,33. Un alto porcentaje de stents con excelente resultado angiográfico presentan deficiente expansión por ICUS. Hasta el momento se dispone de limitada información sobre el grado de expansión obtenido con stent directo. En un estudio descriptivo en los primeros años de uso del stent directo, se encontró un 66% de correcta expansión34. Dos subestudios19,20, un estudio con ICUS-3D con escaso número de pacientes35 y un estudio reciente aleatorizado con ICUS36, no encontraron diferencias en la expansión con ambas técnicas de implante. Nuestro trabajo muestra dos principales diferencias con respecto a los estudios previos: está designado específicamente para analizar la expansión del stent directo con ICUS, y el propósito del estudio era reproducir la práctica habitual del implante de stent. Para asegurar este último punto, no se permitió realizar un estudio con ICUS basal, y los datos del ICUS no se utilizaron para optimizar los resultados.

La relación balón/arteria en los pacientes con predilatación fue ligeramente inferior a 1 (0,9). Esta infradimensión en la predilatación, junto a las altas presiones utilizadas en ambos subgrupos al implantar el stent, puede haber contribuido a la ausencia de diferencias observadas entre ambas técnicas en términos de expansión, disminuyendo o minimizando el valor del balón de predilatación. La utilización de balones infradimensionados para la predilatación es una práctica habitual en la actualidad, en una época en la que el stent es utilizado de forma electiva en la práctica totalidad de las lesiones. Los resultados observados en nuestro estudio en este aspecto creemos que responden a los observables en la actividad diaria de cualquier laboratorio en este tipo de lesiones.

A pesar del uso de presiones de inflado altas, el porcentaje de lesiones con área luminal mínima intra-stent > 9 mm obtenida en nuestro estudio fue inferior a la conseguida en estudios previos con optimización según criterios ecográficos37,38. El uso observacional y ciego del ICUS y el implante de hasta un 24% de stents < 3,0 han podido ser las principales causas. En muchos casos, la calcificación no visible por ICUS pudo haber causado una expansión subóptima. En concordancia con una menor expansión, la tasa de reestenosis a los 8 meses fue más alta que en estudios previos con optimización por ICUS30.

Solamente detectamos 1 caso (2%) de mala aposición en el grupo de stent directo. Esta causa potencial de trombosis aguda motivó la violación del carácter ciego del ICUS y la utilización del ICUS para optimizar el stent con un balón de mayor diámetro. Este único caso no permite establecer conclusiones, pero podría hacer pensar en la posibilidad de una revisión mediante ICUS de las lesiones cuando se implante un stent directo en anatomías complejas.

Los resultados mostrados en este estudio no pueden ser extrapolados a otros tipos de lesiones. El 40% de stent directo conlleva una importante selección de las lesiones, aunque puede reflejar una cifra próxima al número de lesiones tratables con stent directo39. No se puede predecir, con los resultados de nuestro trabajo, la correcta expansión en lesiones con calcificación severa, bifurcaciones, vasos pequeños, ostiales, lesiones largas, reestenosis y otras lesiones complejas. En un estudio recientemente publicado40 de 128 pacientes tratados con stent directo en lesiones largas (> 18 mm), a pesar de un resultado angiográfico óptimo en el 99% de los casos, los autores encontraron un 2,3% de oclusión aguda y un 9,4% de infarto sin onda Q. En esta serie, la expansión óptima por angiografía no fue confirmada con ICUS. Una subexpansión inadvertida del stent podría haber sido la causa de estas complicaciones. Hasta que no se realicen estudios aleatorizados con ICUS en lesiones más complejas, no se podrá asegurar una ausencia de diferencias de expansión entre ambas técnicas en este tipo de lesiones.

Limitaciones

El presente estudio fue realizado en un único centro. El único criterio de inclusión fue la decisión de poder realizar stent directo. Por ello, a pesar de que el porcentaje de lesiones incluidas fue similar al utilizado en la práctica habitual en la actividad diaria de nuestro centro en el período en que se realizó el estudio, y similar al de otras series publicadas7,25, es evidente la selección de las lesiones considerables como óptimas para stent directo por los hemodinamistas que realizaron los procedimientos. Como se ha comentado, los resultados pueden no ser extrapolables a series con un mayor porcentaje de empleo de stent directo, a su utilización en lesiones largas, vasos pequeños o a las tratadas en laboratorios con menor experiencia.

Aunque no se realizó un cálculo de la muestra y se escogió el número por criterios logísticos, el número de lesiones incluidas fue más alto que en estudios previos de expansión del stent con implante directo19,20,35,36, y no es probable que un número más elevado de lesiones pudiera haberse asociado con diferencias clínicamente relevantes en los parámetros de expansión debido a la nula tendencia encontrada con el número de pacientes en nuestro estudio. Sin embargo, el tamaño de la muestra es claramente insuficiente para estudiar las diferencias en la tasa de reestenosis y los eventos cínicos, como se puede demostrar cuando comparamos nuestro estudio con otros específicamente designados para estos objetivos11,19,20.

CONCLUSIONES

El implante directo de stent en las lesiones habitualmente seleccionadas para esta técnica no se asocia a parámetros de expansión diferentes de los encontrados con el implante convencional con predilatación. Ambas técnicas de implante se asocian a similares tasas de reestenosis angiográfica y eventos clínicos al año.

La generalización del implante directo a lesiones más complejas debe basarse en estudios futuros que demuestren que los parámetros de expansión y los resultados clínicos y angiográficos a largo plazo son similares a los obtenidos con la técnica de predilatación.

Trabajo parcialmente presentado como comunicación oral en el XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cardiología. Barcelona, 2001.

Correspondencia: Dr. R. López-Palop.

Ricardo Gil, 20, 3.o dcha. 30002 Murcia. España.

Correo electrónico: mlopezs@meditex.es