Hemos leído el artículo de «Comentarios al consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio»1, y creemos oportuno hacer un comentario sobre el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 4a, es decir, el relacionado con los procedimientos intervencionistas (ICP). En nuestra opinión, existe una disparidad muy importante entre la definición propuesta por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)2 y el concepto de «IAM relevante» que la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) propuso en el año 20143, y esta disparidad deriva en una gran heterogeneidad no deseable en la práctica clínica. Creemos que los documentos de recomendación deberían ahondar más en este punto, con el fin de llegar a una misma definición y reducir dicha heterogeneidad.
Tanto en el documento previo de la ESC como en el actual, se establece el diagnóstico de IAM tipo 4a cuando tras ICP se produce una elevación ≥ 5 veces del percentil 99 de la normalidad de marcadores de daño miocárdico, pero siempre y cuando concurra uno de los siguientes factores: nuevos cambios en el electrocardiograma, nuevas ondas Q, evidencia por técnica de imagen de pérdida de miocardio viable o evidencia angiográfica de una complicación vascular que justifique la elevación de marcadores.
Por su parte, y siguiendo una línea diferente, la SCAI define el «IAM clínicamente relevante» cuando se produce un aumento ≥ 70 veces el valor normal del laboratorio local o ≥ 35 veces en presencia de nuevas ondas Q patológicas en 2 derivaciones contiguas o nuevo bloqueo de rama izquierda persistente3. Esta sociedad argumenta que la adopción generalizada de una definición de IAM no está claramente relacionada con posteriores eventos adversos, como muerte o insuficiencia cardiaca, que pueden tener graves consecuencias para la evaluación apropiada de dispositivos y terapias, afectar a las vías de atención clínica y dar lugar a una mala interpretación de la competencia del médico. Por ello, en lugar de utilizar una definición de IAM sensible a pequeños grados de mionecrosis, recomienda un valor umbral de elevación de biomarcadores que en estudios clínicos mostrara fuerte asociación con posteriores eventos adversos3.
En medio de esta controversia, la práctica clínica muestra una heterogeneidad alarmante, probablemente como consecuencia de esta falta de consenso, y en sistemas sanitarios donde los costes están más presentes, esta falta de consenso —y por ello también ausencia de clara aplicabilidad a la toma de decisiones— lleva a una reducción drástica de la medición de marcadores. Este hecho se pone de manifiesto en la base de datos nacional de Estados Unidos, en la que, de los 157.825 pacientes del Medicare a los que se realizó ICP electiva en 711 hospitales entre 2004 y 2008, se midieron los biomarcadores tras la ICP solo al 26%, y el centro sanitario fue un factor importante asociado con dicha medición4.
Por todo ello, creemos que se debería progresar en esta línea, pues de esta forma se llegaría a tener un concepto claro de lo que realmente es importante, se sabría en qué casos se deben medir los marcadores y también se conseguiría un ahorro en determinaciones innecesarias, lo que sería muy recomendable en el actual entorno de progresivo aumento de costes, ya que se debería prescindir de todo lo que no aporte valor5.